Pediatric: neck masses

Pediatric: neck masses

ในเด็กที่ดูป่วน distress ให้ดูแล ABC และทำ imaging ถ้าสงสัย deep tissue infection

ซักประวัติ

• Onset-duration :เป็นตั้งแต่เกิด (congenital), เป็น > 4-6 สัปดาห์ (congenital, malignancies, granulomatous lymphadenitis)
• ก้อนโตเร็ว? fluctuation (inflammatory), progressive (malignancies)
• อาการร่วม เช่น ปวด (infection), ปวดตอนกินอาหาร (sialodenitis), ไข้ น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน (TB, malignancy)
• ประวัตินำ เช่น URI (reactive lymphadenopathy), pharyngitis (EBV, GAS), ฉีด vaccine (DPT, polio, typhoid), contact TB (TB), กินเนื้อดิบ (toxoplasmosis), แมวกัดข่วน (cat-scratch disease), สัมผัสกระต่าย (tularemia)
• ประวัติยา (phenytoin, CBZ, INH, hydralazine)

ตรวจร่างกาย

• ลักษณะภายนอก: cachexia (malignancy), มี signs of inflammation (lymphadenitis, infected congenital lesions), violaceous skin (granulomatous lymphadenitis); torticollis (fibromatosis colli); drooling (retropharyngeal abscess)
• ตำแหน่งก้อน midline (thyroglossal duct cyst, thyroid CA, dermoid cyst), posterior (rubella, toxoplasmosis, nasopharyngeal CA), supraclavicular (lymphoma, metastatic), LN ตามการ drain
• คลำ: LN โต 2 ข้าง (virus), โตข้างเดียว (bacteria); ขนาด > 3 ซม. (congenital, malignant); ลักษณะ hard, rubbery, fixed, matted node (malignant); fluctuance (abscess); transillumination (lymphangioma)
• หา source of infection: periodontal, pharyngitis, purulent salivary duct drainage

สาเหตุหลักๆของ neck mass ในเด็กแยกเป็น inflammatory, congenital และ neoplastic

Inflammatory neck mass ส่วนใหญ่เป็น enlarged lymph node จาด HEENT infection แต่ต้องคิดถึง infected salivary glands (sialolithiasis), infected congenital lesions, malignancies ด้วย

• Acute bilateral lymphadenopathy พบมากสุดคือ submandibular และ cervical node  เกิดจาก viral URI เป็น reactive hyperplasia ดูโรคที่เกี่ยวข้องกัน (infectious mononucleosis, measles, rubella, herpes gingivostomatitis, herpangina)
• Acute unilateral lymphadenopathy ส่วนใหญ่เป็น bacterial lymphadenitis ถ้าขนาด < 1 ซม.ไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ถ้าขนาด 1-3 ซม. หรือ > 3 ซม. ที่มีลักษณะการอักเสบเฉียบพลัน ให้ dicloxacillin หรือ clindamycin (คลุม Streptococcus, Staphylococcus) นัด F/U 48-72 ชั่วโมง ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้เพิ่ม ATB ที่คลุมเชื้อ periodontal และ MRSA (augmentin, clindamycin, bactrim) ในรายที่ดีขึ้นให้ ATB จนครบ 2 สัปดาห์ ซึ่งควรที่จะหายสนิท  
• Subacute/chronic lymphadenopathy คือเป็นนาน > 6 สัปดาห์ (หรือในรายที่รักษาด้วย ATB > 2-4 สัปดาห์) ให้ส่งปรึกษา ENT หรือ ID โดยเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Mycobacterial lymphadenitis, Cat-Scratch disease, Toxoplasmosis, Tularemia

Congenital neck mass (90-96%) แบ่งตาม sternocleidomastoid muscle ออกเป็น midline, anterior และ posterior groups

1.  Thyroglossal duct cysts (70%) เป็น painless fluctuant mass อยู่ midline โดย 2/3 อยู่ infrahyoid อีก 1/3 อยู่ระดับ hyoid หรือ suprahyoid ก้อนจะขยับตามการกลืนหรือการแลบลิ้น

Thyroglossal duct cyst: รูปจาก cai.md.chula.ac.th

2.  Dermoid cysts อยู่ midline บริเวณ suprahyoid ก้อนขยับได้ แต่ไม่สัมพันธ์กับการกลืนหรือการแลบลิ้น

3.  Brachial cleft anomalies (ได้แก่ cysts, sinuses, fistulae) เป็นก้อนกลม ลื่น ขยับได้ อยู่ anterior triangle ใกล้กับ angle of mandible

2nd brachial cleft cyst: รูปจาก cai.md.chula.ac.th

4.  Lymphangiomas (cystic hygromas) เป็นก้อนนุ่ม กดได้ ขนาดใหญ่ อยู่ posterior triangle ส่วนใหญ่พบก่อนอายุ 2 ปี

Cystic hygroma: รูปจาก cai.md.chula.ac.th

  

Neoplastic neck mass (5-12% ของ neck mass)

1.  Benign tumors (99%) ได้แก่ hemangioma, neurofibromas, schwannomas, fibromatosis colli (sternocleidomastoid muscle mass)

2.  Malignant tumors (1%) ได้แก่ lymphoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma, thyroid cancer, metastatic disease

ซึ่งมีลักษณะที่ทำให้สงสัยได้แก่

มีประวัติ malignancy; เป็นในช่วง neonatal period มี constitutional symptoms เช่น ไข้ น้ำหนักลด เหงื่อออกตอนกลางคืน อ่อนเพลีย เป็นนาน > 4-6 สัปดาห์ ก้อนอยู่ที่ supraclavicular, posterior หรือ midline ก้อนโตเร็ว ก้อนยึดติดกันผิวหนังหรือ deep fascia ก้อนขนาดใหญ่ > 3 ซม.และมีลักษณะ firm หรือ hard consistency มี generalized lymphadenopathy

Fibromatosis colli: รูปจาก cai.md.chula.ac.th

Ref: Tintinalli ed8th; รูปประกอบจาก cai.med.chula.ac.th