Pediatric: mouth, throat emergencies

Pediatric: mouth, throat emergencies

Normal variants

• Epstein pearls: เป็นตุ่มขาวอยู่ตรงกลางระหว่าง hard palate และ soft palate พบได้ในทารกแรกเกิด เป็นส่วนที่เหลือค้างจากการพัฒนาของตัวอ่อน ไม่มีอาการและจะหายได้เอง แพทย์แผนไทยเรียกว่า “หละ”
• Geographic tongue หรือ migratory glossitis: ด้านหน้า 2/3 ของลิ้นจะเห็นบริเวณที่ papillae ฝ่อแบนราบลงไปเป็นสีแดงและล้อมรอบด้วยส่วนที่เป็นสีขาวนูน ไม่มีอาการ สัมพันธ์กับภาวะ allergy และ atopy ไม่ต้องรักษา
• Mucoceles: เป็นถุงน้ำสีน้ำเงินที่เกิดขึ้นบริเวณริมฝีปากล่างหรือบริเวณ floor of mouth (จะเรียกว่า ranulas) มักเกิดจากการกัดบริเวณริมฝีปาก จะรักษาโดยการ excision ออกร่วมกับ minor salivary glands ในกรณีที่รบกวนการกินหรือพัฒนาการด้านภาษา
• Eruption cysts เป็นถุงน้ำสีน้ำเงินคล้ำพบบริเวณที่ฟันกำลังจะขึ้น ซึ่งจะแตกเองเมื่อฟันขึ้น

Oral lesion

• ถ้าเป็นด้านหน้าคิดถึง aphthous ulcer, contact stomatitis, herpes simplex gingivostomatitis, trauma, Vincent’s angina
• ถ้าเป็นด้านหลังคิดถึง adenovirus pharyngitis, Coxsackie virus, CMV, EBV, Streptococcal pharyngitis
• ถ้าเป็นทั่วๆคิดถึง autoimmune disease, candidiasis, CMT-related mucositis, medication-related (dilantin), SJS, VZV

Aphthous ulcers

• เป็น oral ulcer มักพบบริเวณ buccal และ lingual mucosa หายได้เองใน 7-10 วัน อาจใช้ antimicrobial mouthwash (เช่น chlorhexidine mouthwash) หรือ topical analgesics (เช่น Kanistad gel) เพื่อบรรเทาปวด
• PFAPA เป็นกลุ่มอาการประกอบด้วย periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis (exudative), cervical adenitis พบในเด็กอายุ 2-6 ปี จะมีแผลในปากหลายตำแหน่งนาน 4-6 วัน และมักเป็นซ้ำหลายครั้งต่อปี ส่วนใหญ่ถ้าให้ prednisolone 1-2 mg/kg PO x 1-2 วัน อาการจะหายได้ใน 24 ชั่วโมง การทำ tonsillectomy จะทำให้อาการหายขาดได้

Stomatitis

• Herpangina เกิดจาก coxsackie virus A 16 และ human enterovirus 71 พบในเด็กอายุ 6 เดือน-10 ปี มักเป็นช่วงฤดูร้อนต่อฤดูฝน มาด้วย painful vesicle ที่ tonsils และ soft palate มีไข้ กลืนเจ็บ กลืนลำบาก อาจมีปวดศีรษะ อาเจียน ปวดท้อง; Tx รักษาตามอาการ (ยาลดไข้ แก้ปวด) หายได้เองใน 3-5 วัน ให้ CPM syrup ผสมกับ antacid syrup ป้ายในปากสามารถลดอาการปวดได้ (lidocaine viscous ไม่แนะนำให้ใช้)  
• Hand foot and mouth disease เชื้อกลุ่มเดียวกับ herpangina พบในเด็กอายุ < 5 ปี มาด้วยไข้ต่ำๆ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ปวดมวนท้อง มีอาการ URI เล็กน้อยนำมาก่อน 2-3 วัน แล้วจึงมี erythematous macule บริเวณ palate, buccal mucosa, gingiva และ tongue ต่อมากลายเป็น vesicle และ ulcer ใน 1-3 วัน มีผื่น erythematous macule แต่ไม่เจ็บบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้าและก้น ต่อมากลายเป็น small nontender vesicle; Tx ผื่นทั้งหมดจะหายไปในเอง 4-7 วัน; รักษาตามอาการ ระวังเรื่อง dehydration และให้ล้างมือบ่อยๆเพื่อป้องกันเชื้อแพร่กระจาย
• Herpetic simplex gingivostomatitis มักพบในเด็กวัย 6 เดือน-5 ปี เป็น primary infection มักติดจากคนเลี้ยง (incubation period 2-12 วัน) มาด้วยไข้สูงเฉียบพลัน irritable กินได้น้อย น้ำลายสอ เหงือกบวมแดงเปื่อยยุ่ย มี vesicle และ ulcer ในช่องปาก มี tender cervical lymphadenopathy ส่วนใหญ่มีอาการ < 1 สัปดาห์ (อาจนานได้ถึง 3 สัปดาห์); Ix: Tzanck smear จาก unroofed lesions อายุ 24-48 ชั่วโมง; Tx: ยาแก้ปวด ลดไข้ topical  analgesics; ในรายที่เป็นรุนแรงให้ acyclovir 15 mg/kg PO แบ่งให้ x 5 ครั้ง/วัน x 7 วัน (immunocompromised ให้ IV acyclovir)

Pharyngitis

• ต้องแยกจาก deep space infection ส่วนใหญ่จะมีลักษณะ toxic appearance; มี high fever, drooling, stridor, change in phonation, trismus, หรือ torticollis
• Viral pharyngitis เชื้อที่เป็นสาเหตุได้แก่ adenovirus, coronavirus, enterovirus (coxsackievirus), RSV, rhinovirus, measles, HSV type 1/2, parainfluenza virus, EBV, CMV, HIV, influenza A/B
• Epstein-Barr virus infection จะมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะนำมาก่อน ต่อมาจะพบ exudative pharyngitis และ enlarged posterior cervical LN อาจมี hepato-/splenomegaly ถ้าได้ amoxicillin หรือ ampicillin จะเกิด pruritic MP rash ตามมา; Ix: CBC (atypical lymphocyte), LFTs ในรายที่มีอาการปวดท้อง RUQ; EBV IgG, IgM; heterophile test (monospot) ไม่ sensitive ในเด็กและจะตรวจพบหลังเป็น > 1 สัปดาห์; Tx: รักษาตามอาการ ในรายที่ tonsil ใหญ่มากอาจให้ prednisolone 1-2 mg/kg x 3-7 วัน ในรายที่มี splenomegaly ให้ระวังเรื่อง spleen rupture
• Cytomegalovirus infection อาการเหมือนกับ EBV แต่จะมีอาการทาง systemic มากกว่า และมี cervical LN และ splenic enlargement น้อยกว่า ต้องตรวจยืนยัน CMV IgM, IgG
• Acute retroviral syndrome อาจจะมีอาการเหมือนกับ EBV สงสัยในวัยรุ่นที่มีประวัติเสี่ยง ไม่มี tonsillar hypertrophy และไม่มี exudate มีผื่นและ mucocutaneous ulcer
• Pharyngitis ใน immunocompromised host ให้นึกถึงเชื้อฉวยโอกาสด้วย เช่น Candida albicans, Mycobacterium avium
• Bacterial pharyngitis เชื้อที่เป็นสาเหตุได้แก่ GABHS, N. gonorrhea, C. diphtheria, A. haemolyticum, Y. enterocolitica, Y. pestis, F. tularensis, M. pneumoniae,  Chlamydia species
• Group A β-hemolytic Streptococcus (GABHS) พบในเด็กอายุ 5-15 ปี (พบน้อยมากในอายุ < 2 ปี) ใช้  Centor criteria ในการวินิจฉัย ได้แก่ 1) Tonsillar exudates, 2) Tender anterior cervical lymphadenopathy, 3) Absence of cough, 4) History of fever โดยในรายที่ได้ > 2 ข้อ ให้ทำ rapid antigen detection test (RADT) และทำ throat C/S ต่อในรายที่ RADT negative; Tx: อาการจะดีขึ้นเองใน 3-4 วัน แนะนำให้ ATB (amoxicillin 50 mg/kg (max 1,000 mg) OD x 10 วัน) ในรายที่ RADT หรือ throat C/S-positive โดยสามารถรอได้ถึง 9 วันหลังจากเริ่มมีอาการ
• Gonococcal pharyngitis ถามประวัติเสี่ยงในวัยรุ่น (STD, oral sex) อาการในระบบอื่น (proctitis, vaginitis, urethritis); Ix: NAAT, Thayer-Martin C/S; Tx: ceftriaxone 250 mg IM single dose
• Diphtheria สงสัยในรายที่ได้ vaccine ไม่ครบ พบ pseudomembrane ในทางเดินหายใจ; Ix: C/S ด้วย Loeffler, tellurite medium; Tx: ให้ ATB (penicillin, erythromycin) และ equine diphtheria antitoxin ในรายที่สงสัย
• Arcanobacterium pharyngitis สามารถทำให้เกิด scarlatiniform rash ในวัยรุ่นได้เหมือน streptococcal pharyngitis; Tx ได้ด้วย macrolide, β-lactam ATB

Uvulitis

• ถ้าเกิดร่วมกับ pharyngitis มักเกิดจาก GABHS, H. influenza type b (อาจเกิดร่วมกับ epiglottitis)
• สาเหตุ noninfectious ได้แก่ trauma, irritant inhalation, vasculitis, allergic reaction, angioedema (เช่นจาก ACEI)

Dental trauma

• Primary tooth จะเริ่มขึ้นตอนอายุ 6 เดือนและขึ้นจนครบเมื่ออายุ 3 ปี ส่วน secondary tooth จะเริ่มขึ้นเมื่ออายุ 6 ปีและขึ้นจนครบตอนเป็นวัยรุ่น
• Subluxation คือ ฟันโยกแต่ไม่เคลื่อน มักมีเลือดออกจากบริเวณขอบเหงือก ในฟันน้ำนมไม่ต้องรักษา ฟันจะกลับสู่สภาพปกติใน 2-3 สัปดาห์ ในฟันแท้ปกติไม่ต้องทำอะไร แต่อาจ splint และนัดทันตแพทย์
• Luxation คือ ฟันเคลื่อนไปตำแหน่งใหม่ แต่ไม่โยก ฟันน้ำนมจะกลับไปตำแหน่งเดิมได้เองใน 3 เดือน แต่ควรปรึกษาทันตแพทย์โดยเฉพาะถ้าขัดขวางการสบฟัน ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint  
• Intrusion คือ ฟันจมเข้าไปใน alveolar bone ในฟันน้ำนม ถ้ารบกวนหน่อฟันแท้ให้ถอนออก ถ้าไม่รบกวนให้สังเกตอาการ ส่วนใหญ่จะเคลื่อนออกมาได้เองใน 2-6 เดือน ในฟันแท้ที่รากฟันยังไม่สมบูรณ์ให้รอ 2-3 สัปดาห์ ฟันจะเคลื่อนกลับได้เองใน ใน mature teeth ให้ใช้ orthodontic หรือ surgical extrusion.
• Extrusion คือ ฟันที่โยกและยื่นยาวออกมา ในฟันน้ำนมถ้าเคลื่อนเล็กน้อย อาจค่อยๆดันฟันกลับเข้าที่ ถ้าเคลื่อนมากมักถอนออกเพื่อป้องกันอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint
• Avulsion คือ ฟันหลุดออกมา ในฟันน้ำนมไม่ควร replantation เพราะอาจเกิดอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ส่วนในฟันแท้ให้รีบ reimplantation ภายใน 5 นาที ให้จับเฉพาะตัวฟัน ห้ามจับรากฟัน ถ้าไม่สามารถ reimplant ได้ภายใน 5 นาที ให้ใส่ฟันไว้ใน Hanks' Balanced Salt Solution (หรือใน cold milk, saliva, physiologic saline, water ตามลำดับที่หาได้
• Fracture:
• Ellis type 1 (enamel) รักษาแบบ conservative (กรอฟัน บูรณะฟัน)
• Ellis type 2 (dentin) ในฟันน้ำนมรักษาแบบ conservative ส่วนในฟันแท้ ให้ปิดด้วย dental cement
• Ellis type 3 (pulp) ทำ pulp capping (ปิดแผลด้วย calcium hydroxide base แล้วตามด้วย glass ionomer cement), pulpectomy หรือ extraction (ในฟันน้ำนม)
• Ellis type 4 (cementum) ในฟันน้ำนมอาจทำการบูรณะส่วนที่แหลือหรือถอนออกทั้งหมดขึ้นกับลักษณะฟันที่หัก ส่วนในฟันแท้ให้จับฟันให้เข้าที่และ splint ให้อยู่นิ่ง

Soft tissue injuries ในช่องปาก

• แผลที่ต้องทำ suture ได้แก่ large gingival LW (absorbable suture), mandibular frenulum, tongue LW > 1/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางหรือปลายลิ้นแยกเป็นแฉก, full thickness LW, vermillion border
• แผลที่มักจะหายได้เอง ได้แก่ maxilla frenulum, tongue LW < 1 cm (ตรงกลางและหยุดเลือดได้แล้ว), inner mucosal surface

Caries

• ให้ลดเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล แปรงฟันวันละครั้งตั้งแต่ฟันเริ่มขึ้นถึง 24 เดือน หลังจากนั้นให้เพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้ง ให้เลิกดูดขวดนมหลัง 1 ปี และนัดตรวจทันตแพทย์ครั้งแรกที่อายุ 12-18 เดือน เคลือบ fluoride

Gingivitis

• การอักเสบ บวมแดง มักเป็น ulcer หรือ vesicle ส่วนใหญ่เกิดจาก poor oral hygiene อาจเกิดจาก viral, bacterial infection, medication (phenytoin), leukemia
• Acute necrotizing ulcerative gingivitis เป็นเหงือกอักเสบรุนแรงจากการติดเชื้อ (mixed infection, spirochete) ปวด บวมมาก เป็น ulceration พบในเด็กวัยรุ่น-ผู้ใหญ่ ปัจจัยส่งเสริม เช่น smoking, immunosuppression, viral infection, stress, sleep deprivation จะมีไข้ มีกลิ่นปาก เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย การติดเชื้ออาจลามจนเป็น Ludwig’s angina หรือ deep infection; Tx: oral hygiene, antimicrobial oral rinses; ในรายที่เป็นมากหรือมี systemic symptoms ให้ admit ทำ local debridement, ให้ ATB (penicillin หรือ metronidazole) IV

Ref: Tintinalli ed8th