Anxiety disorders

Anxiety disorders

เป็นความผิดปกติที่ประกอบด้วยความกลัว (fear) และความวิตกกังวล (anxiety) มากเกินเหตุ ความกลัว (fear) หมายถึงการตอบสนองทางอารมณ์ต่อการคุกคามที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้า มี autonomic arousal ที่จำเป็นต่อการสู้หรือหนี (fight or flight) ส่วนความวิตกกังวล (anxiety) จะเกี่ยวกับการคาดการต่อการคุกคามที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับ muscle tension และการมีพฤติกรรมเตรียมพร้อมรับหรือหลีกหนีต่ออันตรายที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

สาเหตุของ anxiety อาจเกิดจาก psychological, physical, substance abuse disorders หรือผสมกัน

การวินิจฉัย

• อาจถามคัดกรองเบื้องต้น เช่น “คุณเคยรู้สึกตกใจกลัวอย่างมาก เป็นเวลาไม่กี่วินาทีหรือไม่กี่นาที ซึ่งมีอาการใจเต้นเร็ว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะร่วมด้วยหรือไม่”
• ซักประวัติเพื่อหา stressful situations ที่อาจจะกระตุ้นให้เกิดอาการ
• พิจารณาสาเหตุจากโรคทางกายที่ร้ายแรงก่อน เช่น AMI, PE, hypoglycemia, hypoxia, tachyarrhythmia, thyroid storm, CVA
• ยาหลายอย่างทำให้เกิดอาการของ anxiety ได้ เช่น corticosteroids, neuroleptics, bronchodilators, decongestants, caffeine, nicotine, cocaine, amphetamines, BZD/opiates/SSRI/SNRI/alcohol withdrawal
• พบโรคทางจิตเวชอื่นๆร่วมกับ anxiety ได้บ่อย โดยเฉพาะ depression
• ดูแลเรื่อง suicidal risk, domestic violence, sexual abuse ที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะนี้

Generalized anxiety disorder

มีอาการวิตกกังวลอย่างมากเกินไป ต่อเหตุการณ์หรือกิจกรรมต่างๆ เกิดขึ้นในวันส่วนใหญ่ อย่างน้อย 6 เดือน ประกอบด้วย > 3/6 อาการ คือ

1. กระสับกระส่าย
2. อ่อนเพลียง่าย
3. ไม่มีสมาธิ สมองไม่ทำงาน (blank)
4. หงุดหงิด
5. ปวดเมื่อย ตึงกล้ามเนื้อ
6. มีปัญหาในการนอน (นอนไม่หลับ หลับๆตื่นๆ หลับไม่สบาย)

Panic disorder

มีความกลัวหรือรู้สึกไม่สบายอย่างรุนแรง เกิดขึ้นซ้ำๆอย่างไม่คาดคิด จะมีอาการทันทีทันใดและเพิ่มขึ้นจนถึงจุดสูงสุดภายในเวลาไม่กี่นาที เป็นนานได้ถึง 1 ชั่วโมง มีอาการ > 4/13 ข้อ ดังนี้

1. ใจสั่น
2. เหงื่อแตก
3. ตัวสั่น
4. หายใจไม่สุด หายใจเหนื่อย
5. รู้สึกเหมือนมีก้อนจุกที่คอ
6. เจ็บหรือแน่นหน้าอก
7. คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
8. เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ เป็นลม
9. หนาวสั่น หรือ รู้สึกร้อน
10. ชา หรือ รู้สึกยิบๆซ่าๆ (tingling sensation)
11. รู้สึกว่ากายของตนเหมือนไม่ใช่ของตน (depersonalization) รู้สึกเหมือนกับว่าสิ่งที่ประสบไม่ใช่เรื่องจริง (derealization)
12. กลัวว่าจะเสียการควบคุมตนเอง
13. กลัวว่าจะตาย

หลังจากนั้นจะมีความรู้สึกกังวล > 1 เดือน ว่าจะเกิด panic attack หรือกลัวว่าจะเสียการควบคุมตนเอง กลัวตาย กลัวเป็นบ้า หรือ เกิดการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเพื่อหลีกเลี่ยง panic attack เช่น ไม่ออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ไม่คุ้นเคย

โรค panic อาจสัมพันธ์กับโรคทางกายหลายอย่าง เช่น asthma, hypertension, interstitial cystitis, migraine headache, cardiovascular disease; แต่ความสัมพันธ์กับ mitral valve prolapsed ยังไม่ชัดเจน

โรคอื่นๆ เช่น separation anxiety (กังวลใจอย่างมากต่อการแยกจาก กังวลว่าจะได้รับอันตราย จะป่วย จะประสบอุบัติเหตุ จะโดนลักพาตัว เป็นนาน > 4 สัปดาห์ในเด็ก หรือ > 6 เดือนในผู้ใหญ่), selective mutism (ไม่พูดบางสถานการณ์ > 1 เดือน), specific phobia (โรคกลัวเฉพาะอย่าง > 6 เดือน), social anxiety disorder หรือ social phobia (โรคกลัวการเข้าสังคม กลัวการถูกเฝ้ามองจากบุคคลอื่น > 6 เดือน), agoraphobia (โรคกลัวที่ชุมชน ต้องมี > 2 สถานการณ์ เช่น การใช้ขนส่งสาธารณะ อยู่ในที่โล่งแจ้ง อยู่ในสถานที่ปิดล้อม อยู่ในฝูงชน อยู่นอกบ้านคนเดียว), substance/medication-induced anxiety disorder, anxiety disorder due to another medical condition, other specified anxiety disorder, unspecified anxiety disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

Trauma- and Stressor-related disorders

โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ reactive attachment disorder (เด็กไม่หาการปลอบประโลมจากคนเลี้ยงเมื่อเกิดความทุกข์ เกิดในเด็กมีประสบการณ์ขาดการตอบสนองทางอารมณ์จากคนเลี้ยงอย่างรุนแรง จะมีความผิดปกติทางสังคมและอารมณ์), disinhibited social engagement disorder (เด็กไม่ลังเลที่จะเข้าหาและมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ใหญ่ที่ไม่คุ้นเคย เกิดในเด็กมีประสบการณ์ขาดการตอบสนองทางอารมณ์จากคนเลี้ยงอย่างรุนแรง), posttraumatic stress disorder (PTSD), acute stress disorder, adjustment disorders (มีอารมณ์หรือพฤติกรรมซึ่งตอบสนองต่อสิ่งที่กระตุ้น (ให้เกิดความตึงเครียด) ทำให้เกิดความทุกข์อย่างมากผิดปกติ อาการเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนนับจากเริ่มมีสิ่งกระตุ้น จะมีอาการไม่เกิน 6 เดือนหลังจากสิ่งกระตุ้นหมดไป)

ซึ่งโรคในกลุ่มนี้จะมีความเกี่ยวเนื่องกับหลายภาวะทั้ง anxiety disorders, obsessive-compulsive and related disorders และ dissociative disorders ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ posttraumatic stress disorder และ acute stress disorder

Posttraumatic stress disorder (> 1 เดือน) หรือ acute stress disorder (3 วัน-1 เดือน)

• ประสบกับเหตุการณ์เสี่ยงตาย บาดเจ็บรุนแรง หรือ การล่วงละเมิดทางเพศ ในทางใดทางหนึ่งต่อไปนี้
1. ประสบเหตุการณ์นั้นโดยตรง
2. ได้เห็นเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นกับผู้อื่น
3. ได้รู้ถึงเหตุการณ์นั้นเกิดกับญาติสนิท เพื่อนสนิท
4. ได้รับรู้รายละเอียดของเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ เช่น ตำรวจที่รับรู้รายละเอียดการทารุณกรรมเด็กซ้ำๆ
• มีการแทรกเข้ามารบกวนใจ (intrusion symptoms) ซึ่งสัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 1/5 ข้อ ได้แก่
1. มีความคิดถึงเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นมาเองซ้ำๆ
2. ฝันร้ายซ้ำๆ ที่เนื้อหาหรือความรู้สึกเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น
3. รู้สึกว่ากลับไปอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก (dissociative reaction, flashback)
4. รู้สึกเครียดอย่างมาก เมื่อต้องเผชิญกับสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
5. มีปฏิกิริยาทางกายอย่างมากเวลา เมื่อต้องเผชิญกับสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
• มีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงต่อสิ่งเร้า (avoidance symptoms) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 1/2 ข้อ
1. หลีกเลี่ยงความจำ ความคิด ความรู้สึก ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น
2. หลีกเลี่ยงคน สถานที่ การพูดถึง กิจกรรม สิ่งของ สถานการณ์ที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
• มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้และอารมณ์ (negative cognitions & mood) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 2/7 ข้อ
1. ไม่สามารถระลึกถึงจุดสำคัญของเหตุการณ์ที่ประสบมา (dissociative amnesia)
2. เกิดความเชื่อหรือความคาดหวังในแง่ลบกับตนเอง คนอื่น หรือ กับโลก เช่น “ฉันเป็นคนไม่ดี”, “จะเชื่อใครไม่ได้อีก”, “โลกนี้มีแต่สิ่งอันตราย”
3. เกิดการรับรู้ที่บิดเบี้ยวไปเกี่ยวกับสาเหตุหรือผลที่ตามมาของเหตุการณ์นั้น นำไปสู่การโทษตนเองหรือโทษคนอื่น
4. มีภาวะอารมณ์ที่ไม่ดีเรื้อรัง เช่น กลัว โกรธ รู้สึกผิด ละอาย
5. ไม่สนใจร่วมกิจกรรมที่สำคัญ
6. มีอารมณ์เฉยชา เหินห่างต่อผู้อื่น
7. ไม่สามารถทำให้อารมณ์ที่ดีกลับมาได้ เช่น ไม่สามารถรู้สึกมีความสุข พอใจ รู้สึกรักได้อีก
• อาการของความตื่นตัว (arousal symptoms) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 2/6 ข้อ
1. หงุดหงิดง่าย โกรธง่าย
2. พฤติกรรมสะเพร่า หรือ ทำให้เกิดอันตรายต่อตนเอง
3. จับจ้องระวังภัยมาก (hypervigilance)
4. สะดุ้งตกใจง่าย
5. ขาดสมาธิ
6. มีปัญหาในการนอน (นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย)

การรักษา

• BZD ระยะสั้นๆ (lorazepam 0.5-1 mg PO TID, clonazepam 0.5-1 mg PO BID, alprazolam 0.25-1 mg PO TID-QID, diazepam 2-10 mg PO BID-QID) เพื่อควบคุมอาการ ซึ่งข้อจำกัดของการให้ BZD คือเรื่อง abuse และ dependence; ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ (falling, cognitive slowing, paradoxical agitation, polypharmacy)
• SSRI (sertraline, paroxetine, escitalopram, fluoxetine), SNRI (venlafaxine, duloxetine) โดยปกติให้โดย primary care physician หรือ psychiatrist
• TCA, MAOI ใช้เมื่อ treatment failures ให้ในขนาดต่ำกว่าการรักษา depression

Ref: Tintinalli ed8th