วันพุธที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2559

Depressive disorders

Depressive disorders (โรคอารมณ์ซึมเศร้า)
พบได้ถึง 10% ของประชากร พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 2 เท่า อายุเฉลี่ยประมาณ 40 ปี พบได้บ่อยมากขึ้นในคนที่เป็นโรคเรื้อรังต่างๆ (CNS, cardiovascular disease, cancer) และในคนที่เป็นโรคซึมเศร้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคทางกายมากขึ้น เช่น DM, CAD

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • สงสัยภาวะซึมเศร้าในรายที่มาด้วยอาการนำที่ไม่ชัดเจน ไม่ทราบสาเหตุ และมารพ.หลายๆครั้ง
  • ถามประเมินภาวะซึมเศร้า 2 คำถาม คือ
    1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือ ท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่
    2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกเบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่
  • ประเมิน suicidal risk (ดูเรื่อง suicidal risk)
  • ถามเรื่อง substance abuse, alcohol abuse เพราะพบร่วมกันได้บ่อย

Major depressive disorder
มีอาการ > 5 อย่าง โดยต้องมีอย่างน้อย 1/2 ข้อแรก มีอาการแทบจะตลอดเวลาในระยะ 2 สัปดาห์ ได้แก่
  1. เศร้า รู้สึกว่างเปล่า สิ้นหวัง อาจได้จากการสังเกต เช่น เห็นผู้ป่วยร้องไห้ ในเด็กอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิด
  2. หมดสุข หมดความสนใจหรือความพึงพอใจในการทำกิจกรรมต่างๆ
  3. น้ำหนักลด จากที่กินน้อย หรือ น้ำหนักเพิ่ม (น้ำหนักเปลี่ยน > 5% ใน 1 เดือน) อาจรู้สึกเบื่อหรืออยากอาหาร
  4. นอนน้อย (นอนไม่หลับ) หรือ นอนหลับมาก
  5. คิดช้า คิดไม่ออก เสียสมาธิ ตัดสินใจไม่ได้
  6. เคลื่อนไหวช้า (psychomotor retardation) หรือ เคลื่อนไหวมากแต่ไร้จุดหมาย (psychomotor agitation) ต้องสามารถสังเกตเห็นได้ ไม่ใช่แค่รู้สึก
  7. อ่อนเพลีย ไม่มีกำลัง
  8. รู้สึกไร้ค่า หรือ รู้สึกผิดมาก อย่างไม่เหมาะสม (ไม่ใช่แค่รู้สึกตำหนิตนเองที่ป่วย)
  9. อยากตาย


โรคอื่นๆ ได้แก่ persistent depressive disorder (dysthymia) (มีอาการ > 2 ปี), premenstrual dysphoric disorder (มีอาการในสัปดาห์สุดท้ายก่อนที่จะมีประจำเดือน และดีขึ้นภายใน 2-3 วันหลังมีประจำเดือน), substance/medication-induced depressive disorder, depressive disorder due to another medical condition, other specified depressive disorder, unspecified depressive disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

Disruptive mood dysregulation disorder เป็นโรคในเด็กอายุระหว่าง 6-18 ปี จะมีอารมณ์เดือดดาลอย่างรุนแรง แสดงออกทางวาจาหรือพฤติกรรม โดยความรุนแรงหรือระยะเวลาที่เป็นมากเกินกว่าเหตุที่กระตุ้น มีอาการ > 3ครั้ง/สัปดาห์


DDx: สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการซึมเศร้า เช่น CNS infection, CVA, hypo-/hyperthyroidism, hypoglycemia, infection (โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ), substance abuse (opiates, barbiturates, BZD, alcohol, corticosteroids)

 การรักษา
  • Depression, suicidal ideation อาจให้ ketamine 0.2-0.5 mg/kg IV (subanesthetic dose) ะทำให้อาการดีขึ้นภายใน 2 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความคิดเรื่อง suicide ได้ถึง 10 วัน
  • Antidepressants ส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้จาก ER ยกเว้นในรายที่เคยใช้ยาแต่เพิ่งหยุดยาไปไม่นาน ซึ่งยาในกลุ่มนี้ต้องใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะเห็น clinical effects; ถ้าเริ่มยาจาก ER ให้นัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์; ยาแบ่งออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้
    • Heterocyclic antidepressants (เช่น amitriptyline) ปัจจุบันใช้น้อย เพราะมี therapeutic index แคบ มีผลข้างเคียง ได้แก่ anticholinergic SE, cardiotoxic (prolonged QTc, AV block)
    • Monoamine oxidase inhibitors มีโอกาสเกิด drug-drug หรือ dietary interaction ที่รุนแรงได้ มีโอกาสเกิด hypertensive crisis ถ้าใช้ร่วมกับ sympathomimetic amines, levodopa, narcotics, heterocyclic antidepressants หรือ tyramine-containing food/beverages (aged cheese, beer, wine)
    • SSRI (เช่น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram) ใช้เป็นยาหลักในปัจจุบัน เพราะมี therapeutic index กว้าง และผลข้างเคียงที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ง่วง ปวดศีรษะ รูปแบบการนอนเปลี่ยน มี sexual dysfunction, cognitive dysfunction และอาจกระตุ้น mania ในผู้ป่วย bipolar; ถ้าหยุดยา SSRI ทันทีจะทำให้เกิด flulike symptoms ได้; serotonin syndrome (neuromuscular hyperactivity, altered mental status, autonomic hyperactivity, GI irritability) อาจเกิดขึ้นถ้าใช้ร่วมกับยาที่มี serotonergic activity เช่น MAOIs, opiates (tramadol), CNS stimulants, serotonin agonists, St. John’s wort, lithium, dextromethorphan, risperidone, olanzapine, ondansetron, metoclopramide รักษาตามอาการและให้ BZD
    • SNRI (เช่น duloxetine, venlafaxine) พบผลข้างเคียงคล้ายกับ SSRI; พบ BP เพิ่ม แต่มี sexual dysfunction น้อยกว่า SSRI
    • Atypical antidepressants (เช่น bupropion, mirtazapine, trazodone) โดย bupropion ใช้ใน smoking cessation ทำให้เกิด weight gain และ sexual dysfunction น้อยเทียบกับยาตัวอื่นๆ; trazodone มีฤทธิ์ sedation มากกว่าตัวอื่น แต่มี anticholinergic effects น้อย มักใช้สำหรับ anxiety และ sleep aid; mirtazapine มักทำให้ weight gain ใช้เวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 1 สัปดาห์; ยาในกลุ่มนี้มี withdrawal symptoms ได้ถ้าหยุดทันที

Disposition
พิจารณาจากความเสี่ยงในการเกิด suicide, homicide ความสามารถในการดูแลตนเอง การมีคนคอยดูแลที่บ้าน อาจปรึกษาจิตแพทย์เพื่อประเมินการรับไว้ในรพ. ในรายที่ให้กลับบ้านให้นัด F/U ต่อเนื่อง


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น