Emergency delivery

Emergency delivery

ห้องฉุกเฉินควรมีความพร้อมในการที่จะดูแลหญิงที่มาในช่วง active labor มีการเตรียม basic delivery kit พร้อมใช้งาน รวมถึง infant warmer, อุปกรณ์และยาสำหรับ neonatal resuscitation ไว้ในบริเวณใกล้เคียงกัน

ความรู้พื้นฐาน True labor (เจ็บครรภ์จริง) และ false labor (เจ็บครรภ์เตือน) แยกกันโดยดูจากลักษณะของ contractions และตำแหน่ง discomfort คือ True labor: เกิดขึ้นสม่ำเสมอ  โดยมี intensity ค่อยๆเพิ่มขึ้นและ intervals ค่อยๆลดลง อาการปวดเริ่มจากยอดมดลูก ร้าวลงมาที่เชิงกรานและหลัง False labor (Braxton Hicks contractions): เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ  ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ intensity และ intervals อาการปวดเป็นที่ท้องน้อย Uterine contraction ที่เหมาะสมคือ intensity ระดับ moderate-strong (ไม่สามารถกด fundus ให้บุ๋มได้), intervals ~ 2-3 นาที และ duration < 60 วินาที การรายงานผลการตรวจ PV เพื่อดูความก้าวหน้าในการคลอดได้แก่ Cervical dilatation โดย fully dilatation คือ 10 cm Cervical effacement คือระยะระหว่าง external และ internal cervical os ปกติ ~ 2 cm โดยรายงานเป็น 0% effacement จนถึงเมื่อ cervical canal บางเต็มที่เหมือนกระดาษจะรายงาน 100% effacement Station โดยเทียบกับ ischial spine (4, 8 o’clock) เป็น station 0 ถ้าอยู่สูงกว่าเป็น negative ถ้าต่ำลงมาจะรายงานเป็น +1, +2 จนถึง +3 คือเห็น fetal scalp ที่ introitus Fetal presenting part และ position โดยบอกส่วนนำ เช่น vertex, breech, face, shoulder presentation และตำแหน่งของส่วนนำเทียบกับจุดอ้างอิง เช่น vertex จะใช้ occiput (posterior fontanel) เป็นจุดอ้างอิง รายงานผลเช่น LOA = left occiput anterior, OP = occiput posterior, ROT = right occiput transverse เป็นต้น Stage of labor แบ่งออกเป็น 1st stage คือตั้งแต่มี true labor pain จนกระทั้ง cervical fully dilatation แบ่งออกเป็น latent phase และ active phase โดยแบ่งกันที่ cervical dilatation 3-4 cm โดยในระยะ active phase พบว่าใน nulliparas ปากมดลูกจะขยาย ~ 1.2 cm/h และใน multiparas ปากมดลูกจะขยาย ~ 1.5 cm/h 2nd stage คือตั้งแต่ cervical fully dilatation จนกระทั่ง delivery ใน nulliparas ~ 54 นาที และใน multiparas ~ 20 นาที 3rd stage คือตั้งแต่ delivery fetus จน delivery placenta ~ 10 นาที ปกติไม่เกิน 30 นาที 7 cardinal movements ยกตัวอย่างกรณีที่พบบ่อยคือ (1-2) engagement, descent ทารกจะเคลื่อนลงมาใน pelvic inlet ในท่า occiput transverse (OT), (3) flexion ทารกจะก้มคอผ่านช่องคลอด ซึ่งเป็นท่าที่เส้นผ่าศูนย์กลางเล็กที่สุด (suboccipitobregmatic diameter), (4) internal rotation จะมีการหมุนศีรษะมาในท่า OA, (5) extension เมื่อศีรษะเคลื่อนลงมาจนถึง vulva จะเงยศีรษะขึ้นเล็กน้อย ทำให้ subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis, (6-7) external rotation, expulsion เมื่อศีรษะคลอดออกมาแล้วจะเกิดการหมุนกลับมาอยู่ในท่า LOT      Tocodynamometer: ค่าปกติ ได้แก่ FHR 110-160/min, variability 6-25 bpm, FHR acceleration (FHR เพิ่ม > 15 bpm, > 15 วินาที, > 2 ครั้ง/20 นาที) Fetal distress เมื่อมี fetal bradycardia/tachycardia, late deceleration (FHR เริ่มลดลง หลังจากที่มี uterine contraction เต็มที่ เป็น > 30 วินาที)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• Onset และ frequency ของ uterine contraction; น้ำเดิน? เลือดออกทางช่องคลอด? ลูกดิ้นดี? ตกขาว? ไข้?
• ประวัติอดีต G?P?A? ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดครั้งก่อนๆ
• GA อาจวัดจาก US หรือวัด fundal height จาก pubic symphysis (cm = GA wks. +/- 2 wks.), EDD ประเมินจาก Nägele’s rule = LMP + 9 เดือน 7 วัน
• ตรวจร่างกายให้นอนตะแคงซ้าย ดู fundal height, abdominal tenderness, uterine contraction, perineal lesion
• Sterile speculum examination ดู membrane rupture?; Sterile digital PV ตรวจ cervical dilatation, effacement, presenting part; ***ในรายที่มี vaginal bleeding ต้องทำ US เพื่อ exclude ภาวะ placenta previa ก่อนทำ pelvic examination; ใน preterm ที่อาจจะ prolong gestation ไม่ควรตรวจ PV
• Doppler US ตรวจ FHR

Ix: Bedside US เพื่อดู presenting part, baseline laboratory studies, blood type, UA

Tx:

• IV hydration, maternal และ fetal monitoring (ถ้ามี); consult OB
• ถ้า cervix fully dilatation แล้ว หรือเห็น fetal head ไม่ควรย้ายผู้ป่วยออกจาก ER

Vertex delivery

1. จัดท่า dorsal lithotomy ทำความสะอาด perineum ด้วยน้ำกับสบู่อ่อน; paint ด้วย providone-iodine; ปูผ้า สวนปัสสาวะ; เมื่อ cervix เปิด 10 cm แล้วให้เริ่มเบ่ง
2. เมื่อหัวเด็กมาตุงที่ perineum อาจใช้นิ้วช่วยขยาย inferior portion ของ perineum เพื่อช่วยคลอด
3. มือด้านบนกดศีรษะเบาๆเพื่อควบคุมการคลอดให้ค่อยเป็นค่อยไป มือด้านล่างใช้ sterile towel ปิดไว้เพื่อป้องกัน contamination จาก anus และใช้แรงดันคางทารกขึ้น
4. ถ้าแรงคลอดไม่พอ อาจพิจารณาทำ episiotomy
5. เมื่อคลอดหัวแล้ว ให้ทำ external rotate โดยหมุนศีรษะกลับมาอยู่ใน transverse (ไหล่ 2 ข้างจะมาอยู่แนว AP)
6. คลำดูว่ามี cord พันคอหรือไม่ ถ้ามีพยายามทำให้ cord หลวม ถ้า cord พันแน่นให้ clamp แล้วตัด cord ก่อนทำคลอดไหล่
7. ใช้มือบนและมือล่างจับศีรษะ แล้วดึงศีรษะลงล่างด้วยความนุ่มนวล เพื่อคลอดไหล่หน้า เมื่อไหล่หน้าคลอดจนเห็นรักแร้ ให้ดึงศีรษะขึ้นบนเพื่อคลอดไหล่หลัง
8. จับทารกโดยใช้มือล่างรองสอดใต้รักแร้ และมือบนจับข้อเท้า 2 ข้างให้มั่น ระวังอย่าให้เด็กหลุดมือ
9. ถ้าทารกร้องดัง tone ดี ส่งให้แม่กอดสัมผัสแนบเนื้อกับทารก; umbilical cord รอ > 30 วินาทีจึง clamp โดยทำ double-clamp 3 cm ห่างจาก umbilicus ตัดด้วย sterile scissors
10. ทำคลอดรก ดู sign ของรกลอกตัว คือ มดลูกจะกลมและแข็ง (uterine sign) มีเลือดไหลบ่าออกมา (vulvar sign) สานสะดือยาวยื่นออกมาก (cord sign) มักเกิดขึ้นภายใน 5 นาที ให้แม่เบ่ง รกมักคลอดออกมาเอง หรืออาจช่วยคลอดโดยใช้มือหนึ่งกดที่ผนังหน้าท้องดันมดลูกขึ้นบน และอีกมือหนึ่งจับสายสะดือไว้กับที่ ทำซ้ำๆจนรกคลอดออกมา
11. ให้ oxytocin 20 units in NSS 1 L IV load 600 mL/h ในช่วงนาทีแรกๆจนกว่ามดลูกจะหดตัวดี จึงค่อยลด rate เหลือ 60-120 mL/h

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่

• Umbilical cord prolapsed: ถ้าคลำได้ pulsating umbilical cord ให้ใช้นิ้วดัน fetal presenting part ขึ้นไว้ตลอด ปรับเตียงให้อยู่ในท่า Trendelenburg position และรีบย้ายผู้ป่วยไปทำ emergent cesarean delivery
• Shoulder dystocia: หลังทำคลอดศีรษะแล้ว แต่ศีรษะติดแน่นกับ perineum (turtle sign) แล้วไม่สามารถดึงศีรษะลงเพื่อทำคลอดไหล่หน้าได้ มีวิธีแก้ไขหลายวิธีดังนี้
1. McRoberts maneuver: จัดท่า extreme lithotomy position โดยยกขา แยกเข่าให้กว้างที่สุด งอสะโพกจนต้นขาติดกับหน้าท้อง ร่วมกับใช้ส้นมือ (ถ้ามีคนช่วยใช้ 2 มือประสานกัน) กด downward บริเวณ suprapubic ทิ้งไว้ 1-2 นาที เพื่อให้ไหล่หน้าหลุดออกจาก pubic symphysis
2. Gaskin maneuver: ให้ผู้ป่วยคว่ำชันเข่าและเหยียดแขนยันพื้น แล้วดึงศีรษะลงล่างเพื่อทำคลอดไหล่หลังก่อน
3. Rubin maneuver: เอานิ้วไว้หลังไหล่หน้า ดันไหล่ให้ห่อติดกับหน้าอก เพื่อลดเส้นผ่าศูนย์กลางของไหล่ทั้งสอง ซึ่งอาจทำให้คลอดได้
4. Woods corkscrew maneuver: เอาปลายนิ้วไว้หลังไหล่หน้าและหน้าต่อไหล่หลัง เพื่อดันไหล่หน้าให้หมุนจากแนว AP เป็น oblique ; ถ้าทำตรงข้ามเพื่อไปอีกด้าน เรียกว่า reverse corkscrew maneuver
• Breech presentation: จับต้นขาเพื่อทำคลอดขาทีละข้าง แล้วจับประคองที่ข้อเท้าทั้ง 2 ข้าง หมุน sacrum มาด้านหน้า เปลี่ยนมาจับประคองที่ sacrum แทน เมื่อคลอดจนถึง umbilicus ให้เอาผ้าห่อลำตัวและขาไว้ เมื่อคลอดจนเห็น axilla ให้หมุนให้ไหล่ข้างหนึ่งมาอยู่ด้านหน้า แล้วทำคลอดแขนโดยเอานิ้วเกี่ยวปัดแขนผ่านหน้า แล้วหมุนไหล่อีกข้างมาอยู่ด้านหน้าเพื่อทำคลอดแขน แล้วหมุน sacrum มาด้านหน้าเหมือนเดิม เอานิ้วชี้และนิ้วนางมือล่างไว้ที่ maxillary process โดยลำตัวอยู่บนแขนให้ขนานไปกับแนวราบ เพื่อป้องกันไม่ให้เงยหน้า กดบริเวณ suprapubic เพื่อช่วยคลอดศีรษะ
• Preterm delivery: ให้ทำ neonatal resuscitation ใน newborn GA > 22 wks. พิจารณาหยุด CPR หลัง asystole x 15 นาที

Ref: Tintinalli ed8th