Approach to Skin disorders

Approach to Skin disorders

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• อาการสำคัญ ประวัติผื่น มีอาการอะไรมาก่อน ที่ไหน เป็นนานเท่าใด เริ่มจากไหน กระจายไปไหน ลักษณะผื่น การเปลี่ยนแปลงของผื่น
• ซักหาสาเหตุ ได้แก่ ใกล้ชิดคนป่วย เพศสัมพันธ์ แมลง สัตว์ พืช อาหาร ยา สารเคมี ตากแดด ท่องเที่ยว
• ตรวจผิวหนัง เล็บ ผม หนังศีรษะ และเยื่อบุต่างๆ โดยดูลักษณะผื่น และรูปแบบการกระจายตัวเป็นสำคัญ เช่น
• Dermatome: VZV
• Flexor surfaces: atopic dermatitis, candidiasis, eczema, ichthyosis
• Sun exposure: sunburn, photosensitive drug eruption, photosensitivity dermatitis, SLE, viral exanthema, porphyria
• Distal extremities: viral exanthema, atopic dermatitis, contact dermatitis, eczema, gonococcemia
• Front-back of chest: pityriasis rosea, 2^o syphilis, drug eruption, atopic-contact dermatitis, psoriasis
• Clothing covered: contact dermatitis, psoriasis, folliculitis
• Acneiform: acne, drug-induced acne, irritant dermatitis
• Bilateral symmetry สงสัย systemic event เช่น erythema multiforme

การบรรยาย skin lesion ได้แก่ ขนาด สี ชนิด ผิว รูปร่าง การกระจายตัว Primary lesions ได้แก่ macule, patch, purpura, petechial, telangiectasia, papule, comedo, plaque, wheal, cyst, nodule , tumor, vesicle, bulla, pustule, abscess Secondary lesions ได้แก่ excoriation, erosion, sclerosis (lichenification), crust, ulcer, fissure, atrophy,  scar Configuration ได้แก่ annular (รูปแหวน), arcuate (โค้ง), circinate (กลม), confluent (รวมกัน), dermatomal (ตาม dermatome), discoid (กลมยก), discrete (แยกกัน), grouped (รวมเป็นกลุ่ม), guttate (กระจัดกระจาย), gyrate (โค้งเป็นวง), herpetiform (ตุ่มน้ำเป็นกลุ่ม), iris (target-like), linear, polycyclic, retiform (ตาข่าย), serpiginous (คดไปมา) Distribution ได้แก่ dermatome, bilateral symmetry-asymmetry, flexor-extensor, sun-clothing cover exposure, proximal-distal, front-back, acneitoform

Ix: KOH (dermatophyte, molluscum contagiosum), direct microscope (scape from burrow/papule: scabies), Tzanck smear (HZV, VZV, HSV), Wood’s light (erytherasma-Corynebacterium; fungal infection-Malassezia, Microsporum; pseudomonal skin infection, porphyria cutaneous tarda)

Tx: การรักษาตาม specific diagnosis ตัวอย่างยาที่ใช้ได้แก่

• Systemic steroid ตัวอย่างโรคที่ใช้ เช่น urticaria > 20% BSA, contact หรือ allergic dermatitis ได้แก่ prednisolone 40 mg PO OD x 4 d; ไม่ควรใช้ใน DM, HT, active PU, psychiatric disease, immunodeficiency
• Topical corticosteroids หลักการใช้ยา topical steroids
• เลือก potency ให้เหมาะกับโรคและตำแหน่งที่เป็น

Psoriasis, palm/soles, severe eczema, severe atopic dermatitis เลือกกลุ่ม high potency เช่น clobetasone, 0.05 % betamethasone ointment, 0.1% mometasone ointment Atopic dermatitis, stasis dermatitis, seborrheic dermatitis, tinea, scabies ใช้กลุ่ม mid-strength เช่น 0.05% betamethasone lotion, 0.1% triamcinolone ointment, 0.1% mometasone cream/lotion,  0.1% betamethasone cream Dermatitis บริเวณใบหน้า เปลือกตา ข้อพับ ขาหนีบ ใช้กลุ่ม mild potency เช่น 0.025% triamcinolone cream, 1% hydrocortisone

• ทายาบางๆแล้วนวด ความถี่ในการใช้ยาให้คงเดิมแม้ว่าอาการจะเริ่มดีขึ้น
• เพื่อป้องกัน tachyphylaxis ถ้าเป็นยา high potency ให้ทายาวันละ 2-3 ครั้ง x 1-2 สัปดาห์แล้วหยุดพัก 1 สัปดาห์ ถ้า low potency ให้ทายาวันละ 3 ครั้ง x 2-4 สัปดาห์แล้วหยุดพัก 1 สัปดาห์
• ปริมาณที่ให้ gm = จำนวนครั้งที่ทาต่อวัน x จำนวนวัน x %BSA x 0.3
• Antihistamine แนะนำให้ PO > topical เพราะว่ายาทาก็ดูดซึมเหมือนกันและควบคุมปริมาณยาก โดยอาจให้ H₂ antagonist คู่กับ H₁ antagonist ใน severe allergic reaction
• Topical ATB มีที่ใช้เช่น topical mupirocin ใน skin infection; polymyxin B, bacitracin, neomycin, silver sulfadiazine (ห้ามใช้ที่ใบหน้า) ใน wound dressing; oral tetracycline rinse ใน aphthous ulcer
• เลือกตัวกลางของยาที่เหมาะสม เช่น
• Cream (oil + water + preservative) จะไม่เหนียวเหนอะหนะ ใช้กับบริเวณใดก็ได้ มักใช้ใน acute therapy เพราะถ้าใช้เป็นเวลานานจะทำให้ผิวแห้ง ในผู้ป่วยบางรายอาจแพ้ยา preservative ให้เปลี่ยนเป็นกลุ่ม ointment แทน
• Ointment (petroleum) เป็นลักษณะขี้ผึ้ง ช่วยหล่อลื่น นำยาไปได้ลึกกว่ากลุ่ม cream ช่วยกักความชุ่มชื้นไว้ ไม่เหมาะกับกลุ่ม acute exudative syndrome หรือบริเวณ intertriginous area
• Gels (propylene glycol + water +/- alcohol) จะรู้สึกเหนียวๆ กลุ่ม alcohol-containing gel จะเหมาะกับ acute exudative lesion และในกลุ่ม alcohol-free จะใช้ในบริเวณที่แห้ง ตกสะเก็ด บางครั้งนิยมใช้บริเวณหนังศีรษะเพราะไม่มีผลต่อทรงผม
• Solutions หรือ lotions จะเหลวกว่าตัวกลางประเภทอื่นๆ มักใช้บริเวณหนังศีรษะหรือที่มีขนเยอะๆเพราะไม่ค่อยเห็นเศษค้างบนเส้นขน

Ref: Tintinalli ed8th