Traumatic eye injury: disease

Traumatic eye injury: disease

ดูเรื่อง approach to traumatic eye injury

Ocular chemical burns

• Eye irrigation (หลังจากให้ anesthesia) ด้วย NSS/RLS ผ่าน IV tube + manual active irrigation (หรือ Morgan lens) นาน 30 นาที สลับกับวัด pH ที่ inferior cul-de-sac ที่ 5 นาที และ irrigation ซ้ำจนกว่า pH จะกลับมาปกติ (6.5-7.5 หรือเทียบกับข้างปกติ) และวัด pH ซ้ำอีกครั้งที่ 30 นาทีหลังจากหยุด irrigation
• Topical ATB (fluoroquinolone) และ consultation ในรายที่ significant exposure
• Cyanoacrylate (กาวร้อน) กระเด็นเข้าตาจะไม่เกิด toxicity ต่อ cornea ให้ remove เฉพาะก้อนที่หยิบออกได้ง่าย ถ้าเปลือกตาติดกันอาจต้องดึงแยกออกอย่างนุ่มนวล ป้าย erythromycin ointment เยอะๆ กาวจะหลุดได้เองในอีก 2-3 วัน ให้ F/U ophthalmologist ภายใน 24 ชั่วโมง

Orbital compartment syndrome

• มี acute loss of VA, RAPD present, proptosis, diffuse conjunctival hemorrhage และมี IIOP (เปลือกตาตึง ไม่สามารถกดตาลงไปได้ “tight orbit”)
• ทำ lateral canthotomy + inferior cantholysis
• ทา povidone-iodine และทิ้งให้แห้ง
• ทำ field block แทงเข็มที่ lateral aspect ของ orbital rim และฉีด 1-2% lidocaine with epinephrine 3-5 mL ไปทางด้านบนและล่าง 1-2 cm ตาม orbital rim
• ใช้ straight hemostat บีบไว้ตามแนว lateral canthus 1 นาที และใช้ blunt-tipped scissor ตัดยาวประมาณ 1 cm (lateral canthotomy)
• ดึง inferior lid ลงล่างคลำ หรือ dissect ให้เห็น inferior crux แล้วตัดออก (inferior cantholysis) ถ้า IOP ยัง > 40 mmHg ให้ตัด superior crux ด้วย
• อื่นๆให้ยกศีรษะสูง > 45^o, ใช้ยารักษา IIOP เหมือนใน glaucoma, pain control, แก้ไข coagulopathy, ป้องกันการไอ อาเจียน เบ่งอุจจาระ

Atlas de Cirugía Estética periocular

Open globe injury

• อาจวินิจฉัยได้ชัดเจน เช่น volume loss, full thickness laceration, uveal tissue prolapsed; หรือสงสัยถ้ามี 360^o subconjunctival hemorrhage, tear drop pupil, hyphema
• ให้ immediate consultation และหลีกเลี่ยงการตรวจอื่นๆที่อาจเพิ่ม IOP รวมถึงการให้ topical eye solutions
• Eye shield, bed rest + head elevated 30^o, IV ondansetron, IV opioid (หลีกเลี่ยง NSAIDs), sedation
• Ocular CT without contrast 1-2 mm (sensitivity 60-70%)
• NPO, Tetanus prophylaxis, Systemic ATB (vancomycin 15 mg/kg [max 1.5 g] + ceftazidime 50 mg/kg [max 2 g])

Ruptured globe; ภาพจาก medscape

Traumatic Hyphema

• Emergent consultation ใน traumatic hyphema gr III-IV (> 50%), bleeding tendency, หรือร่วมกับมี IIOP
• Eye shield หรือ eye patch, bed rest, dim light, head elevated 30^o, topical analgesia, IV opioid (หลีกเลี่ยง NSAIDs), IV ondansetron, topical cycloplegia (ห้ามให้ถ้าสงสัย open globe หรือ narrow angle glaucoma), topical glucocorticoid (รักษา iridocyclitis และป้องกัน posterior synechiae)
• ถ้ามี IIOP รักษาเช่นเดียวกับ acute angle closure glaucoma
• Admission ถ้า hyphema > 50%, IOP > 30 mmHg หรือมี bleeding tendency; ถ้า D/C ให้นัดดูอาการและวัด IOP ทุกวัน

Traumatic vitreous hemorrhage

• มีอาการตามัวเห็นเป็นหมอก เงา ใยแมงมุม ไม่เห็น red reflex
• Head CT ใน trauma หรือสงสัย non-accidental injury ในเด็กเล็ก
• Urgent consultation

Retinal trauma

• Acute retinal break เห็นแสบวูบวาบ จุดดำลอยไปมา มี visual field defect
• Retinal detachment เห็นแสบวูบวาบ จุดดำลอยไปมา มีเงาเหมือนมีม่านบัง มี visual field defect
• Purtscher retinopathy ตามัวทันที มี retinal hemorrhage หรือ cotton wool spot รอบ optic nerve จาก traumatic compression ของขา หน้าอก หรือ ศีรษะ
• Commotio retinae เป็น retinal edema (whitening) จาก blunt injury

Traumatic optic neuropathy

• มักเกิดจาก indirect injury เช่น กระแทกอย่างรุนแรงที่ขมับหรือหน้าผาก ทำให้เกิด nerve concussion หรือเกิดจากแรง deceleration หรือ rotation อย่างรวดเร็ว ทำให้เกิด nerve avulsion

Eyelid laceration

• Consultation (eye, plastic) ในรายที่สงสัย open globe, intraocular FB; laceration ที่เป็น full-thickness, involved lid margin, involved lacrimal duct, with fat herniation (orbital septum injury), poor alignment หรือ avulsion
• Simple laceration ในแนว horizontal ตามแนวผิวหนัง ขนาด < 25% สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องเย็บ อาจติดด้วย surgical tape และทา ATB ointment
• Uncomplicated laceration ทำเช่นเดียวกับ wound closure อื่นๆ (prep, drape, local anesthesia, irrigation, exploration) ใช้ 6-0, 7-0 nylon, prolene หรือ fast absorbing plain gut เย็บ simple interrupted หรือ running sutures ถ้าแผลลึกอาจเย็บ inner layer ด้วย 5-0, 6-0 vicryl และนัด suture removal 5-7 วัน

Corneal abrasion

• สามารถเรียกชื่อแบ่งตามสาเหตุ ได้แก่ traumatic corneal abrasion (+ FB related, contact lens related), spontaneous corneal abrasion (recurrent erosion syndrome)
• ในรายที่ทนการตรวจไม่ได้ (ถ้าเปิดตาแล้วไม่มีลักษณะของ penetrating trauma) ให้หยอด tetracaine eye drop อาการจะดีขึ้นภายใน 10 วินาที (หมดฤทธิ์ใน 10-20 นาที)
• VA อาจลดลงได้มาก (ถึง 20/400 [ปกติจะลด 20/25-20/40]) ถ้า abrasion อยู่ตรงกับ visual axis หรือมี corneal edema (hazy gray appearance) สามารถพบได้หลังจากที่กดหรือขยี้ตามานานๆ (> 12 ชั่วโมง) ต้องแยกจาก corneal infiltrate
• Fluorescein staining จะติด abrasion เป็นสีเหลืองเมื่อมองด้วยตาเปล่า ถ้าใช้ cobalt blue filter จะเห็นได้ชัดขึ้น
• Topical ATB แนะนำให้ 0.5% erythromycin ointment QID x 3-5 วัน หรือ trimethorprim/polymyxin B, sulfacetamide eye drop; ในคนที่ใส่ contact lens ต้องให้ยาที่คลุมเชื้อ Pseudomonas ได้แก่ ofloxacin, ciprofloxacin, tobramycin, gentamicin 
• Pain control: ใน small abrasion < 4 mm ที่มักหายภายใน 1 วันให้ PO หรือ topical NSAID; ใน large corneal abrasion อาจต้องให้ PO opioid (para with codeine) x 48 ชั่วโมง, cycloplegic drop ในรายที่มี photophobia ให้ได้ถึง 48 ชั่วโมง (เช่น 0.5-1% cyclopentolate BID), +/- patching ถ้า > 50% corneal surface (ไม่แนะนำใน small abrasion)
• Consultation ภายในวันนั้น ถ้ามี corneal infiltration/ulcer, hypopyon, FB ที่ remove ไม่ได้
• F/U ophthalmologist ในรายที่มี large epithelial defect, purulent discharge, VA drop > 1 แถว, เด็กที่ไม่ยอมลืมตา หรือมี persistent discharge, corneal abrasion ที่ไม่หายใน 3-4 วัน

Corneal FB

• ถ้า FB จำนวนมาก (เช่น ทราย) ให้ topical anesthetic ทำ irrigation แล้วตามด้วย swab
• หลังจากให้ topical anesthetic ให้ remove FB โดนมี magnification (slit lamp, loupes) โดยใช้ needle no.25, 27 (หันด้านเอียงขึ้น เข้าหาแก้วตาจากด้านข้าง เอียงเข็มสัมผัสกับส่วนโค้งของแก้วตา)
• เมื่อ remove FB ที่เกิดจากเหล็ก มักมี rust ring และ reactive infiltrate เหลืออยู่ ซึ่งมักจะหายเอง จึงไม่แนะนำให้ remove ออก เพราะอาจจะทำให้เกิดเป็น scar ได้
• Topical ATB เช่นเดียวกับ corneal abrasion

Sue Stevens. Extraction d’un corps étranger cornéen. RSOC Vol. 08 No. 09 2011 pp 21. Publié en ligne 09 janvier 2011.

Conjunctival injury

• ได้แก่ subconjunctival hemorrhage, conjunctival lacerations, FBs, abrasion, chemosis
• Subconjunctival hemorrhage ถ้าเป็น flat hemorrhage มักจะไม่สัมพันธ์กับ intraocular injury ซึ่งจะหายเองใน 2-3 สัปดาห์ อาจหาสาเหตุในรายที่สงสัย (HT, coagulopathy); ถ้าเป็น bullous subconjunctival hemorrhage อาจจะบดบัง scleral laceration ได้ให้ urgent consultation
• Chemosis ไม่จำเพาะพบได้ใน trauma, allergic reaction, inflammation, hypoalbuminemia, infection นอกจากนี้ยังพบใน post-traumatic cavernous sinus thrombosis ซึ่งมักจะมี dilatation ของ surface vessel ร่วมด้วย
• Conjunctival laceration ให้ตรวจด้วย slit lamp ใช้ไม่พันสำลีช่วยช่วยให้เห็นก้นแผล (R/O open globe injury); ใน isolated abrasion หรือ superficial laceration < 1 cm ให้ ATB ointment QID x 1 สัปดาห์ + F/U 1-3 วัน
• ในรายที่ไม่สามารถ R/O open globe injury ได้ (laceration, bullous subconjunctival hemorrhage) ให้ emergency consultation และทำ orbital CT; Urgent consultation ในรายที่ laceration > 1 cm หรือมี embedded FB ร่วมด้วย

Orbital fracture

• มาด้วย periorbital ecchymosis, pain on lateral gaze, diplopia (muscle entrapment), paresthesia on infraorbital nerve distribution, bony stepping, crepitation
• Orbital CT ในรายที่สงสัยตามอาการข้างต้น
• Immediate consultation ในรายที่มี globe injuries, severe vagal symptoms (N/V, bradycardia) จากการกระตุ้น oculocardiac reflex สัมพันธ์กับ muscle entrapment
• ในรายที่มี muscle entrapment, enophthalmos หรือ orbital dystopia, naso-orbital-ethmoid fracture + medial canthal ligament/lacrimal apparatus injury ให้ F/U ภายใน 24 ชั่วโมง
• F/U ophthalmologist ภายใน 1 สัปดาห์, ให้ PO ATB (amoxicillin-clavulanate, azithromycin) ในรายที่มี sinus Fx, elevated head, cold pack 48 ชั่วโมง, PO corticosteroids ในรายที่มี limited EOM, decongestant

Lens subluxation/dislocation

• มี decrease VA, monocular diplopia, iridodonesis (ม่านตาสั่น), small pupil

Choroidal injury

• Choroidal rupture จาก blunt injury ทำให้เกิด white/yellow streaks โค้งเข้าหา optic disc
• Chorioretinitis sclopetaria เกิดจาก high-velocity penetrating injury มี shock wave ทำให้เกิด retina/vitreous hemorrhage และ choroidal rupture ทำให้เกิด white/yellow steaks ในลักษณะ claw-like pattern

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-date