สาเหตุได้แก่
- Unreplaced water loss (most common) เกิดจากการเสีย fluid ที่มี [Na + K] น้อยกว่าใน plasma ร่วมกับไม่ได้รับน้ำทดแทนที่เพียงพอ เกิดได้จาก skin losses, GI losses, urinary losses (central, nephrogenic DI; osmotic diuresis; adipsic DI [+ impaired thirst])
- Water loss into cells เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ cell osmolality ชั่วครู่ ซึ่งถูกกระตุ้นจาก severe exercise หรือ electroshock-induced seizure ทำให้ serum Na เพิ่มได้ถึง 10-15 mEq/L ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติได้ใน 5-15 นาที
- Sodium overload อาจเกิดได้จาก 3%NaCl IV, 7.5% NaHCO3 IV, salt poisoning (child abuse, ใส่เกลือสลับกับน้ำตาล); ซึ่งการแยก salt poisoning กับ unreplaced water loss อาจต้องตรวจ FENa (< 0.1-0.2 เป็น water loss; > 1-2 เป็น salt poisoning)
S&S:
เบื่ออาหาร
กระสับกระส่าย คลื่นไส้ อาเจียน สับสน ซึม ชัก ตรวจพบกล้ามเนื้อกระตุก hyperreflexia,
ataxia, tremor, อาจจะมี hemiparesis
ได้
Diagnosis:
ในกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน
ให้ตรวจ urine osmolality (ในคนที่
hypothalamus และ renal
function ปกติ urine
osmolality ควร >
600 mosmol/kg)
- Urine osmolality > 600 ใน dehydrated patient น่าจะเกิดจาก extrarenal water losses แต่ต้องติดตามหลังเริ่มรักษาด้วย hypotonic fluid ถ้า urine osmolality ลดลงในขณะที่ serum Na ยังไม่ปกติ ให้สงสัย partial DI ร่วมด้วย
- ในบางครั้งถ้าสงสัย sodium loading หรือ thirst defect ให้ตรวจ FENa (< 0.1-0.2 เป็น water loss; > 1-2 เป็น salt poisoning)
- Urine osmolality < 300 แสดงว่าเกิดจาก DI (แยก central จาก nephrogenic DI โดยให้ exogenous ADH และตรวจ urine osmolality ทุก 30 นาที x 2 ชั่วโมง ถ้า urine osmolality เพิ่ม > 50% เป็น central DI)
- Urine osmolality 300-600 อาจเกิดจาก osmotic diuresis หรือ DI ให้ตรวจ urine total solute excretion ถ้า > 1000 mosmol/d แสดงว่ามี solute excretion เพิ่มขึ้น ถ้าปกติ (600-900) ให้ดูการตอบสนองต่อ exogenous ADH เพื่อวินิจฉัย DI
Treatment
- แยกว่าเป็น acute หรือ chronic hypernatremia ซึ่งเกือบทั้งหมดจะเป็น chronic hypernatremia (> 48 ชั่วโมง) มีบางกรณีที่เป็น acute hypernatremia (< 48 ชั่วโมง) เช่น diabetes insipidus (แล้วมี acute illness, surgery ทำให้กินน้ำไม่ได้), salt loading
- Chronic hypernatremia ให้ลด serum Na < 10 mEq ใน 24 ชั่วโมง ให้ 5%DW 1.35 mL/kg/h + ongoing water loss และติดตามระดับ serum Na หลังจากเริ่มให้ IV ในอีก 4-6 ชั่วโมง ถ้า serum Na ลดลงตามที่ต้องการ (ไม่น้อยกว่า 0.25 mEq/L/h) ให้ติดตาม serum Na ทุก 12-24 ชั่วโมง
- Acute hypernatremia ให้แก้ water deficit ภายใน 24 ชั่วโมง ให้ 5%DW rate 3-6 mL/kg/hour + ongoing water loss และติดตามระดับ serum Na ทุก 1-2 ชั่วโมงจน serum Na < 145 mEq/L แล้วให้ลด IV rate เป็น 1 mL/kg/hour และติดตาม serum Na ทุก 2-4 ชั่วโมงจน serum Na = 140 mEq/L
- ในรายที่มี acute kidney injury + oliguria พิจารณาทำ dialysis เพื่อหลีกเลี่ยง fluid overload
- ในรายที่เกิดจาก DI อาจให้ desmopressin therapy
- ในคนปกติอาจเกิดภาวะ hyperglycemia ถ้าให้ 5%D/W IV rate > 3-4 mL/kg/h สามารถแก้โดยเปลี่ยน เป็น 2.5%D/W (5%D/W + distilled water) หรือให้ 5%D/W ต่อ Y-connector ให้พร้อมกับ NSS/2 เมื่อรวมกันจะได้ 2.5%DN/4
- Hypernatremia ที่เกิดจากการรักษา hyperglycemia ให้ดูเรื่อง DKA, HHS
- ในรายที่มีปัญหา hypovolemia หรือ hypokalemia ร่วมด้วย สามารถให้ IV bag รวมหรือแยกก็ได้ วิธีคิด เช่น
- ให้ NSS/4 (Na 39 mEq/L) จะทำให้ free water เหลือ ¾ เพราะฉะนั้นต้องเพิ่ม rate เป็น 1.8 mL/kg/h (1.35 x 4/3)
- ให้ NSS/4 + KCl 40 mEq จะทำให้ free water เหลือ ½ เพราะฉะนั้นต้องเพิ่ม rate เป็น 2.7 mL/kg/h
- ถ้าให้ IV bag แยก ก็ให้ขวดหนึ่งเป็น free water เพื่อแก้ hypernatremia ส่วนอีกขวดเป็น isosmotic solution เพื่อแก้ภาวะ hypovolemia หรือ hypokalemia
วิธีคิด
|
- Ongoing loss
- Sweat + stool free water loss ประมาณ 30-40 mL/h
- Urinary free water loss = urine volume x (1 – [Una + UK]/SNa)
- GI free water loss โดยปกติจะไม่ได้ส่งตรวจ มักดูจากการตอบสนองว่าเป็นไปตามคาดหรือไม่
Ref:
Tintinalli ed8th, Up-to-date
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น