Hyponatremia

Hyponatremia (Na < 135 mEq/L)

โดยนิยาม คือ Na < 138 mEq/L แต่ในทางปฏิบัติจะใช้ระดับที่อาจเริ่มมีอาการ คือ < 135 mEq/L

ขั้นแรกเมื่อพบภาวะนี้ให้ประเมิน ECF volume status ร่วมกับเปรียบเทียบค่า measured และ calculated plasma osmolality (สูตรเดิม = (2 x Na) + (glucose/18) + (BUN/2.8); สูตรใหม่ = (2 x Na) + (1.4 x glucose) + (1.2 x BUN) + (1.2 x ETOH))

• Hyperosmolar hyponatremia (P_OSM > 295) เกิดจากการที่มีสารที่เพิ่ม osmolality ใน ECF space ทำให้น้ำ shift จาก ICF มายัง ECF ทำให้ Na เจือจางลง ที่พบบ่อยที่สุด คือ ภาวะ hyperglycemia (glucose เพิ่ม 100 Na ลดลง 1.6) และสารอื่นๆ เช่น mannitol, glycerol, maltose ซึ่งจะทำให้ osmolar gap เพิ่มขึ้น (> 15; ค่าปกติ 10 mOsm/L)
• Iso-osmolar hyponatremia (P_OSM 275-295) เป็น pseudohyponatremia (serum Na ไม่ได้ต่ำลงจริงๆ) เกิดจาก proteins หรือ lipids ใน serum มากทำให้ดูเหมือนว่าสัดส่วนของ Na ที่ละลายในน้ำลดลง จึงทำให้ตรวจวัดผิดพลาด (flame photometry, indirect potentiometry; แต่ไม่เกิดถ้าเป็น direct potentiometry) ได้แก่ TG (886 mg/dL จะลด Na 1 mEq/L), obstructive jaundice (lipoprotein-X + cholesterol > 977 mg/dL), plasma cell dyscrasia (myeloma; plasma protein เพิ่ม 1 g/dL = ลด Na 0.7 mEq/L)
• Hypo-osmolar hyponatremia (P_OSM < 275) เกิดจาก effective arterial blood volume ลดลง ทำให้ thalamus หลั่ง ADH เพิ่มขึ้น หรือเป็น ภาวะ SIADH
• Effective arterial blood volume depletion เกิดได้จาก true volume depletion (GI loss, diuretic); poor tissue perfusion จาก heart failure (low cardiac output) หรือ cirrhosis (arterial vasodilation)
• Endocrine disease มา present ได้เหมือน SIADH ได้แก่ hypothyroidism, secondary adrenal insufficiency (primary จะสัมพันธ์กับ hypovolemia); pregnancy (HCG จะ resetting Na ลง ~ 5 mEq/L)
• SIADH ต้อง exclude สาเหตุอื่นก่อน สาเหตุ เช่น neurologic/psychiatric disorders, drugs, lung disease, non-CNS tumors with ectopic vasopressin production; volume status จะปกติ
• Cerebral salt-wasting syndrome ต้อง exclude สาเหตุอื่นก่อน สัมพันธ์กับ chronic cerebral disease จะมีภาวะ hypovolemia
• Exercise-associated hyponatremia, ecstasy intoxication เกิดจาก water intake มากขึ้น ร่วมกับ + ADH ที่หลั่งมากขึ้น
• อื่นๆที่ไม่สัมพันธ์กับ ADH ได้แก่ advanced renal failure (ไม่สามารถทำให้ urine osmolality ต่ำกว่า 200 osmol/kg [ปกติ 60-100] ได้และขับ free water ได้ลดลง แต่ serum osmolality อาจไม่ลดหรือเพิ่มจาก BUN ที่เพิ่มขึ้น), primary polydipsia (psychosis; urine osmolality ต้อง < 100 mosmol/kg ซึ่งถ้า urine osmolality สูงแสดงว่ามี ADH หลั่งร่วมด้วย [SIADH หรือกระตุ้นจาก nausea, stress, diuretic Tx,]), beer potomania (รวมถึง low-protein, high water intake diet อื่นๆ ทำให้ไม่มี solute เพียงพอในการ urine excretion ทำให้ผลิต urine ได้ < 4 L/d)

S&S: อาการจะสัมพันธ์กับ severity และ duration ของ hyponatremia

• อาการรุนแรง ได้แก่ seizure, obtundation, coma, respiratory arrest พบใน chronic hyponatremia ที่ < 110 mEq/L หรือ acute hyponatremia (Na อาจ > 120 จะมีอาการเล็กน้อยก่อนที่จะแย่ลงอย่างรวดเร็ว)  
• อาการเล็กน้อย-ปานกลาง ได้แก่ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง สับสน เดินเซ หลงลืม กล้ามเนื้อเป็นตะคริว มักพบใน chronic hyponatremia ที่ Na < 120 หรือใน acute hyponatremia
• ไม่มีอาการ ใน chronic hyponatremia ที่ Na 120-129 mEq/L แต่จะพบว่ากระบวนการคิดหรือการเดินจะแย่ลง ทำให้เสี่ยงต่อการล้ม

Ix: serum Na, serum osmolality, urine Na, urine osmolality (ประมาณได้โดยเอา urine sp.gr. ทศนิยมตำแหน่งที่ 3,4 x 35)

Diagnostic evaluation

1. จากประวัติ และ lab เบื้องต้นจะรู้สาเหตุบางอย่างแล้ว เช่น severe hyperglycemia, advanced renal failure  (GFR < 15 mL/min), Thiazide diuretic (แม้ว่าจะใช้มานานแล้ว ซึ่ง Na จะดีขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อหยุดยา แต่อาจใช้เวลา > 1 สัปดาห์กว่าจะกลับมาปกติ)
2. ในรายที่มีประวัติสงสัย isotonic หรือ hypertonic hyponatremia (ที่ไม่อธิบายด้วย  hyperglycemia) เช่น recent transurethral surgery/hysteroscopy, recent mannitol/glycerol/IVIG, lipemic serum, obstructive jaundice, suspected plasma cell dyscrasia ให้ตรวจ plasma osmolality เพื่อยืนยัน
• ใน hypotonic hyponatremia บางชนิดที่มี ineffective osmoles สูง อาจทำให้ตรวจ plasma osmolality ได้เป็น isotonic หรือ hypertonic hyponatremia เช่น azotemia (BUN สูง), alcohol intoxication (alcohol สูง)
3. กลุ่ม hypotonic hyponatremia แยกตาม volume status ได้แก่
• volume depletion ชัดเจน อาจตรวจ urine Na, Cl เพื่อแยกสาเหตุของ hypovolemia ได้แก่
• Urine Na < 25 mEq/L เกิดจาก GI losses, third space loss, renal loss จาก diuretic (ตรวจหลังจากที่ไม่มีผลของ diuretic แล้ว)
• Urine Na > 40 mEq/L + urine Cl < 25 mEq/L เกิดจาก vomiting จะมี metabolic alkalosis
• Urine Na > 40 mEq/L + urine Cl > 40 mEq/L เกิดจาก diuretic, primary adrenal insufficiency, cerebral salt wasting
• Edema/ascites จาก heart failure, cirrhosis
• กลุ่ม euvoumia หรือ hypovolemia ที่ clinical ไม่ชัดเจน ให้ตรวจ urine Na +/- urine osmolality (ในรายที่สงสัย primary polydipsia หรือ malnutrition); ไม่ตรวจ FENa (ใช้ประเมิน  volume ถูกต้องใน ARF แต่ใน normal GFR จะผิดได้)
• Urine Na < 25 mEq/L + urine osmolality < 100 mosmol/kg เกิดจาก primary polydipsia, malnutrition (beer potomania, low-protein + high-water diet “tea and toast syndrome”), reset osmostat (เหมือน SIADH, serum Na จะคงที่ ~125-135); หรือวัดหลังจากสาเหตุที่ทำให้ ADH หลั่งได้รับการแก้ไข เช่น IV NSS ใน hypovolemia, ได้ glucocorticoid ใน adrenal insufficiency, หยุดยาที่ทำให้เกิด SIADH
• Urine Na > 40 mEq/L + urine osmolality > 300 mosmol/kg เกิดจาก SIADH, reset osmostat, hypothyroidism, cortical deficiency
• Low urine Na + high urine osmolality ให้ทดสอบโดยการให้ NSS 1 L in 1 h (ระวังถ้า Na < 120, มี severe hypokalemia, alcoholism, liver disease, malnutrition เพราะอาจทำให้เกิด osmotic demyelination syndrome) ถ้าเกิดจาก hypovolemia จะทำให้ Na ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว  urine osmolality จะลดลง < 100 mosom/L; ถ้าเกิดจาก SIADH (+ hypovolemia หรือ intake sodium น้อยมากๆ) อาจทำให้ Na ลดลง urine Na เพิ่มขึ้น แต่ urine osmolality ยังสูงเช่นเดิม

***serum K และ bicarbonate ช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ ถ้า hypokalemia + metabolic alkalosis เกิดจาก diuretic, vomiting; ถ้า metabolic acidosis + hypokalemia เกิดจาก diarrhea, laxative abuse; ถ้า metabolic acidosis + hyperkalemia เกิดจาก primary adrenal insufficiency (without renal failure); SIADH มักจะปกติ

เป้าหมายการรักษา

• ป้องกันไม่ให้ serum Na ลดลงอีก 
• ป้องกัน brain herniation โดยเฉพาะใน acute hyponatremia หรือ hyponatremia + intracranial pathology
• ลดอาการจาก hyponatremia ซึ่งส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นหลังจากที่ serum Na เพิ่มขึ้น 4-6 mEq/L
• หลีกเลี่ยงการแก้ Na เร็วเกินไป ซึ่งเสี่ยงต่อ osmotic demyelination syndrome (กลุ่มที่เสี่ยงมาก คือ Na < 105, hypokalemia, alcoholism, malnutrition, liver disease) ยกเว้นใน acute hyponatremia ที่เกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง ให้เพิ่ม serum Na 4-6 mEq/L ใน 24 ชั่วโมง (ไม่เกิน 8 mEq/24h)

Treatment

Symptomatic hyponatremia with severe neurologic symptoms (vomiting, seizure, reduced consciousness, cardiac arrest) ให้ 3% hypertonic saline 150 mL IV over 15-20 min แล้ว ตรวจ serum Na ซ้ำ ให้ซ้ำได้ไม่เกิน 3 ครั้ง (total 450 mL) หยุดให้เมื่อ serum Na เพิ่มขึ้น 5 mEq/L (4-6 mEq/L) จำกัดไม่ให้ serum Na เพิ่มขึ้น > 8-12 mEq/L ใน 24 ชั่วโมง หรือ > 18 mEq/L ใน 48 ชั่วโมง

Acute hyponatremia (< 48 ชั่วโมง)

• ที่ไม่มีอาการ + Na < 130 mEq/L ให้ 3%NaCl 50 mL IV bolus (ยกเว้นถ้ากำลังมี water diuresis) แล้วดูอาการและตรวจ serum Na ซ้ำทุก 1 ชั่วโมง
• ที่มีอาการ (แม้ว่าเล็กน้อย) + Na < 130 mEq/L ให้ 3% NaCl 100 mL IV bolus และถ้ายังมีอาการให้ซ้ำได้อีก 2 ครั้งในเวลา 30 นาที
• ให้ตรวจ serum Na ซ้ำทุกชั่วโมงจนกว่า Na จะเพิ่ม 4-6 mEq/L

Chronic hyponatremia (< 48 ชั่วโมง)

• ไม่มีอาการ หรือ serum Na 130-134 mEq/L ให้หาและรักษาสาเหตุ จำกัด water intake (fluid restriction, หยุด hypotonic IVF)
• มีอาการเล็กน้อย-ปานกลาง + serum Na < 130 mEq/L
• ถ้า serum Na 120-129 mEq/L ให้หาและรักษาสาเหตุ จำกัด water intake (fluid restriction, หยุด hypotonic IVF)
• ถ้าไม่มี intracranial pathology + serum Na < 120 mEq/L ให้ 3%NaCl rate 15-30 mL/h +/- desmopressin ในรายที่เสี่ยงต่อ osmotic demyelination syndrome
• ถ้ามี intracranial pathology (recent traumatic brain injury, recent intracranial surgery/hemorrhage, intracranial neoplasm) ให้ 3% NaCl 100 mL IV bolus และถ้ายังมีอาการให้ซ้ำได้อีก 2 ครั้งในเวลา 30 นาที
• มีอาการรุนแรงให้ 3% NaCl 100 mL IV bolus และถ้ายังมีอาการให้ซ้ำได้อีก 2 ครั้งในเวลา 30 นาที เป้าหมายให้ serum Na เพิ่ม 4-6 mEq/L ในเวลา 2-3 ชั่วโมง
• Desmopressin 1-2 mcg IV/SC q 6-8 h x 24-48 h ร่วมกับ 3%NaCl ในรายที่มีสาเหตุมาจาก hypovolemic hyponatremia และ SIADH ที่คาดว่าจะมี water diuresis ที่จะทำให้ควบคุมการแก้ Na ได้ยาก
• ไม่ให้ desmopressin ใน heart failure, cirrhosis, หรือในรายที่เป็น recurrent hyponatremia จาก chronic SIADH เพราะจะไม่เกิด water diuresis
• ช่วงแรกให้ตรวจ serum Na บ่อยๆ (ทุก 4 ชั่วโมง) และติดตาม urine output ถ้า UO ออกมากขึ้น (water diuresis) ให้ตรวจ urine osmolality, urine Na, urine K เพื่อเฝ้าระวังในการแก้ Na เร็วเกินไป แม้ในรายที่เสี่ยงน้อยก็ควรตรวจอย่างน้อยทุก 12 ชั่วโมงจนกว่า Na > 130 mEq/L

คำนวณ TBW = 0.6 x BW; ผู้ชาย > 65 ปีและผู้หญิง < 65 ปี ใช้ 0.5; ผู้หญิง > 65 ปี ใช้ 0.45 Expected change in serum Na (mEq/L) = Infusate [Na+K] (mEq/L) – serum Na (mEq/L)/(TBW +1) ถ้าประมาณ TBW = 0.5 x BW และ 3%NaCl มี Na 0.5 mEq/mL จะสรุปสูตรให้ง่ายว่า 3%NaCl 1 mL/kg = serum Na เพิ่มขึ้น 1 mEq/L **infusate Na เช่น 3%NaCl = 513; NSS = 154 ในความเป็นจริงอาจ serum Na อาจเพิ่มมากกว่าที่คำนวณ เช่น ได้ IV NSS แก้ไขภาวะ hypovolemia ทำให้ ADH หยุดหลั่งและเกิด water diuresis ตามมา หรือ serum Na อาจเพิ่มน้อยกว่าที่คำนวณ เช่น มี persistent SIADH secretion ทำให้ Na โดนขับทาง urine ขณะที่ water โดนกักไว้ หรือถึงขนาดที่ทำให้ serum Na ลดลงได้ถ้า cation ใน IV (NSS) น้อยกว่า urine cation (urine [Na] + [K])

การรักษาต่อเนื่อง

• Fluid restriction น้อยกว่า urine output (< 800 mL/d) ใน edematous stage (heart failure, cirrhosis), SIADH, advanced renal failure, primary polydipsia; สามารถตรวจ urine-to-serum cation ratio (urine [Na] + [K]/serum Na) ถ้า < 0.5 แสดงว่า Na จะเพิ่มหลัง fluid restriction แต่ถ้า > 1 จะไม่เพิ่ม
• Furosemide ได้ประโยชน์ในรายที่ urine-to-serum cation > 1
• Salt tablets ใน SIADH ที่มีอาการเล็กน้อย + serum Na > 120 mEq/L ร่วมกับ fluid restriction; ยังอาจใช้ใน hypovolemia ที่รักษาเป็น OPD case; 9 g ของ salt = 35 mL ของ 3%NaCl
• Tolvaptan เป็น vasopressin receptor antagonist ทำให้เกิด aquaresis มีที่ใช้ใน SIADH, heart failure, cirrhosis
• ในรายที่มี hypokalemia ร่วมด้วย การให้ K replacement จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น เพราะฉะนั้นถ้าให้ KCl ร่วมด้วยต้องคำนวณ K ในสูตรด้วย (ดูตารางด้านบน) หรืออาจให้เป็น hypotonic solution (10 mmol in 100 mL water) จะไม่เพิ่ม serum Na

Ref: Up-to-date