Hypertension

Hypertension

นิยาม: ความดันโลหิตปกติ คือ SBP < 120 mmHg และ DBP < 80 mmHg และถือว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงเมื่อ SBP > 130 mmHg หรือ DBP > 80 mmHg

 

อุบัติการณ์ เริ่มพบความดันโลหิตสูงได้ตั้งแต่อายุ 20 ปี เฉลี่ย 45% ในผู้ชายและ 36% ในผู้หญิงเอเชีย

แนะนำให้ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ของโรคหัวใจและหลอดเลือด (modifiable CVD risk) ที่มักพบร่วมกับโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่ การได้รับควันบุหรี่ทั้งทางตรงและทางอ้อม โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน การขาดกิจกรรมทางกาย และการกินอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพ

การวัดความดันโลหิตให้ถูกต้องประกอบไปด้วย

1. การเตรียมคนไข้: ไม่ดื่มชา/กาแฟอย่างน้อย 30 นาที ปัสสาวะก่อนวัด นั่งพัก > 5 นาที หลังพิงพนัก เท้าวางกับพื้น ผ่อนคลาย ไม่พูดคุย เอาเสื้อผ้าในตำแหน่งที่จะวัดออก
2. เทคนิคการวัด: ใช้เครื่องวัดที่ได้มาตรฐาน แขนข้างที่วัดวางบนโต๊ะ ให้กึ่งกลาง BP cuff อยู่ระดับเดียวกับ right atrium (กลางกระดูกสันอก) เลือกขนาด cuff ที่เหมาะสมโดยส่วน bladder คลุมรอบแขนได้ 80%
3. การวัด: ครั้งแรกให้วัดแขนทั้ง 2 ข้าง โดยเลือก BP ข้างที่สูงกว่า (ปกติจะต่างกันไม่เกิน 20/10) วัดซ้ำห่างกัน 1-2 นาที แล้วหาค่าเฉลี่ย > 2 ครั้งขึ้นไป

JAMA. 2017;318(3):310. doi:10.1001/jama.2017.6670

แนะนำให้วัดความดันโลหิตนอกสถานพยาบาลร่วมด้วย เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและใช้ในการปรับยา โดยใช้เครื่องวัดแบบพกติดตัว (ambulatory BP monitoring; ABPM) หรือเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติที่บ้าน (home BP monitoring; HBPM) โดนให้แนะนำเทคนิคการวัดที่ถูกต้อง โดยแนะนำให้วัด > 2 ครั้งห่างกัน 1 นาทีตอนเช้าก่อนกินยา และตอนเย็นก่อนกินมื้อเย็น ดีที่สุดคือวัดทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละวัน x 2 สัปดาห์หลังปรับยาและสัปดาห์ก่อนวันนัด

• ถ้า SBP 130-160 mmHg หรือ DBP 80-100 mmHg ให้ค้นหาว่ามีภาวะ white coat hypertension (ความดันโลหิตสูงปลอม ที่จะวัดได้สูงเฉพาะที่รพ.) หรือไม่
• ถ้า BP สูงกว่าค่าปกติ (SBP 120-129 mmHg หรือ DBP 75-79 mmHg) ให้ค้นหาว่ามีภาวะ masked hypertension (เป็น HT ที่วัดที่รพ.ได้ปกติ แต่วัดที่บ้านได้สูง) หรือไม่
• ในรายที่เป็น HT ที่ใช้ยา > 3 ชนิด และ BP ที่รพ.ยังสูงกว่าเป้าหมายไม่มาก (5-10 mmHg) ให้ดูว่ามีภาวะ white coat hypertension ร่วมด้วยหรือไม่
• ในรายที่รักษา HT และวัด BP ที่รพ.ได้ตามเป้าหมาย แต่เกิด target organ damage (TOD) ให้หาว่ามีภาวะ masked uncontrolled hypertension หรือไม่ (ถ้า HBPM พบว่า BP สูงให้ยืนยันด้วย ABPM ก่อน)

การประเมินผู้ป่วย

• Primary HT โดยทั่วไป BP จะค่อยๆสูงขึ้นช้าๆ มีปัจจัยทางพฤติกรรมที่ทำให้ BP สูง (น้ำหนักขึ้น กินเกลือมาก มีกิจกรรมทางกายลดลง ดื่มแอลกอฮอล์มาก เปลี่ยนลักษณะงานทำให้ต้องเดินทางมากขึ้น) มีประวัติครอบครัวเป็น HT
• ค้นหา secondary HT เฉพาะในรายที่มีลักษณะให้สงสัย ได้แก่
• Drug-resistance/induced HT
• HT ที่เป็นอย่างฉับพลัน หรือเริ่มเป็นก่อนอายุ 30 ปี
• HT ที่เป็นมากขึ้น หลังจากที่เคยคุมได้ดี
• เกิด TOD โดยไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ HT
• Accelerated/malignant HT
• เกิด diastolic HT ในคนสูงอายุ (> 65 ปี)
• มี hypokalemia อย่างรุนแรง หรือ เกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ

Secondary HT Renal parenchymal disease (UTI, obstructive symptoms, analgesic abuse, FHx polycystic kidney disease, abnormal UA หรือ serum Cr rising) ส่งตรวจ renal US Renovascular disease (resistant HT เป็นเร็วหรือแย่ลง มี flash pulmonary edema (atherosclerotic) หรือเป็น early-onset HT โดยเฉพาะในผู้หญิง [fibromuscular hyperplasia]; ตรวจร่างกายอาจฟังได้ bruit [abdominal, carotid, femoral]) ส่งตรวจ renal Duplex Doppler US, MRA, abdominal CT Primary Aldosteronism (resistant HT, hypokalemia, มี muscle cramps หรือ weakness ตรวจพบ adrenal mass โดยบังเอิญ มี OSA มีประวัติครอบครัวเป็น early-onset HT หรือ stroke (< 40 ปี); ตรวจร่างกายอาจพบ arrhythmia โดยเฉพาะ atrial fibrillation) ให้ตรวจ plasma aldosterone/renin ratio (แก้ไข hypokalemia และหยุดยา aldosterone antagonist 4-6 สัปดาห์ก่อน) Obstructive sleep apnea (resistant HT นอนกรน หลับได้ไม่ต่อเนื่อง หยุดหายใจขณะหลับ ง่วงนอนตอนกลางวัน; ตรวจร่างกายมี obesity, Mallampati III-IV, ไม่มี normal nocturnal BP fall) ให้ทำ Berlin Questionnaire, Epworth Sleeping Score, overnight oximetry Drug หรือ alcohol induced (sodium-containing antacid, caffeine, nicotine, alcohol, NSAIDs, OCP, cyclosporine, tacrolimus, sympathomimetic, cocaine, amphetamines, neuropsychiatric agents erythropoiesis-stimulating agents, clonidine withdrawal, herb [Ma Huang, ephedra]; ตรวจร่างกายพบลักษณะ sympathomimetic) ตรวจ urine drug screen Others อื่นๆพบได้น้อย ได้แก่ pheochromocytoma/paraganglioma, Cushing’s syndrome, hypo/hyperthyroidism, aortic coarctation, primary hyperparathyroidism, congenital adrenal hyperplasia, mineralocorticoid excess syndromes, Acromegaly

Ix: FPG, Lipid profile, Cr, Na, K, Ca, TSH, UA  

Tx:

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่

• ลดน้ำหนัก มีเป้าหมายให้ BMI = 18.5-23 โดยอย่างน้อยให้ลดลง > 1 kg ซึ่งสามารถลด BP ลงได้ 1 mmHg ต่อ 1 kg
• เลือกอาหารที่ดีต่อสุขภาพ คือ เน้นที่การรับประทานผัก ผลไม้ ข้าวกล้องหรือธัญพืชเป็นหลัก กินนมพร่องไขมัน ลดการกินเนื้อสัตว์ (ไขมันอิ่มตัว)
• กินเกลือน้อยกว่า 1500 มก./วัน โดยให้ลดเกลือลงอย่างน้อย 25% (1000 มก./วัน)
• กินอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เป้าหมาย 3500-5000 มก./วัน  ซึ่งพบมากในผัก ผลไม้ ถั่ว ธัญพืชต่างๆ; **ยกเว้น CKD หรืออใช้ยาที่ลดการขับโพแทสเซียมจากร่างกาย
• กิจกรรมทางกาย
• Aerobic exercise ให้ได้ 65-95% ของ heart rate reserve (HRR = HR_max - HR_rest) x 90-150 นาทีต่อสัปดาห์
• Dynamic resistance ความหนัก 50-80% ของระดับสูงสุดที่ยกได้ 1 ครั้ง (1-rep max) x 10 ครั้ง x 3 ชุด  x 6 รอบ x 3 วัน/สัปดาห์ (90-150 นาทีต่อสัปดาห์)
• Isometric resistance (hand grip) 30-40% ของระดับสูงสุดที่บีบได้ (maximum voluntary contraction) x 2 นาที/ข้าง x 4 รอบ (พัก 1 นาทีระหว่างรอบ) x 3 ครั้ง/สัปดาห์
• จำกัดปริมาณแอลกอฮอล์ (เฉพาะคนที่ดื่มอยู่แล้ว) ไม่เกิน 2 drinks/วันในผู้ชายและไม่เกิน 1 drinks/วันในผู้หญิง (1 drinks = 40% alcohol 44 mL, Beer (5%) 355 mL, wine (12%) 148 mL)

ยาลดความดันโลหิต แนะนำให้ยารักษา (ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมข้างต้น) ในรายที่ BP > 140/90 mmHg หรือ BP  เฉลี่ย > 130/80 mmHg ร่วมกับมี 10-year atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk > 10%

• ถ้ารักษาโดยการใช้ยาให้ประเมินซ้ำทุก 1 เดือน จนกว่า BP จะได้ตามเป้าหมายจึงประเมินทุก 3-6 เดือน
• ถ้า BP 130-139/80-89 mmHg ให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และประเมินซ้ำใน 3-6 เดือน
• ถ้า BP ปกติ ให้ประเมินซ้ำทุก 1 ปี

การเลือกยา

• ในคนทั่วไปจะเลือกใช้ยา thiazide, ACEI, ARB, หรือ CCB อย่างใดอย่างหนึ่งก่อนก็ได้ ถ้าเป็น stage 2 HT (> 140/90) แนะนำให้เริ่มยา 2 ชนิด
• พิจารณาโรคร่วมในการเลือกยา เช่น
• Stable ischemic heart disease ควรเลือกยากลุ่ม GDMT^** beta-blocker, ACEI หรือ ARB ก่อน; **GDMT (guideline-directed medical Mx&Tx) ได้แก่ carvedilol, metoprolol, nadolol, bisoprolol, propranolol, timolol
• HFrEF แนะนำให้ ACEI หรือ ARB, และ beta-blocker; ไม่แนะนำให้ nondihydropyridines CCB
• HFpEF แนะนำให้ diuretic ในช่วงที่มี volume overload; หลังจากรักษา volume overload แนะนำให้ ACEI หรือ ARB, และ beta-blocker
• CKD stage 3 หรือ CKD + albuminuria > 300 mg/d แนะนำให้ ACEI หรือ ARB
• DM + albuminuria แนะนำให้ ACEI หรือ ARB

ข้อควรรู้ในการเลือกใช้ยา

• Thiazide-type diuretic ให้ติดตาม Na, K, uric acid, Ca และระวังถ้ามีโรค gout
• ACEI ไม่ให้ร่วมกับ ARB; เพิ่มความเสี่ยงต่อ hyperkalemia ใน CKD หรือใช้ K supplement หรือ K-sparing drugs; เสี่ยงต่อ ARF ในคนที่มี severe bilateral renal artery stenosis; หลีกเลี่ยงใน pregnancy และห้ามใช้ถ้ามีประวัติ ACEI induced angioedema
• CCB-dihydropyridines หลีกเลี่ยงใน HFrEF (แต่ amlodipine, felodipine ใช้ได้), สัมพันธ์กับ dose-related pedal edema
• CCB-nondihydropyridines (verapamil, diltiazem) หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ beta-blocker และห้ามใช้ใน HFrEF
• Loop diuretic แนะนำใน symptomatic HF
• K-sparing diuretic (amiloride) มีผลต่อการลด BP น้อย; พิจารณาใช้ร่วมกับ thiazide ในคนที่มี hypokalemia; หลีกเลี่ยงใน GFR < 45
• Aldosterone antagonist (eplerenone) แนะนำใน primary aldosteronism และ resistant HT; หลีกเลี่ยง K-sparing diuretic, K-supplement และใน significant renal dysfunction
• Beta-blockers ไม่แนะนำเป็นยาขนานแรก ยกเว้นถ้ามี IHD หรือ HF (HFrEF แนะนำ bisoprolol, metoprolol, carvedilol); หลีกเลี่ยง noncardioselective (propanolol) ใน reactive airway disease
• Direct renin inhibitor (aliskiren) ระวังเช่นเดียวกับ ACEI, ARB
• Alpha-1 blockers (doxazosin) สัมพันธ์กับ orthostatic hypotension โดยเฉพาะในคนสูงอายุ; พิจารณาใช้ใน BPH
• Central alpha2-agonist (methyldopa) เลือกเป็นชนิดสุดท้ายเพราะมี significant CNS adverse effect โดยเฉพาะในคนสูงอายุ
• Direct vasodilators (hydralazine) ทำให้เกิด sodium และ water retention และ reflex tachycardia เพราะฉะนั้นจึงให้ร่วมกับ beta-blocker และ diuretic; hydralazine สัมพันธ์กับ drug-induced lupus-like syndrome ในขนาดสูง

เป้าหมาย

• BP < 130/80 mmHg โดยเฉพาะในคนที่ 10-y ASCVD risk > 10%

 

คำแนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์

• แนะนำให้เปลี่ยนยาเป็น methyldopa, nifedipine, หรือ labetalol
• ไม่ควรใช้ยา ACEI, ARB, หรือ direct renin inhibitors

Resistant HT

• คือ HT ที่ต้องใช้ยา > 4 ชนิด หรือใช้ยา > 3 ชนิด (รวมถึง diuretic) แล้ว BP ยัง > 130/80 mmHg (โดยที่วิธีการวัด BP ถูกต้อง ผู้ป่วยกินยาอย่างสม่ำเสมอ และไม่ได้เป็นจาก white coat effect)
• ค้นหาและแก้ไขปัจจัยทางพฤติกรรม ได้แก่ ภาวะอ้วน กิจกรรมทางกายน้อย กินแอลกอฮอล์มาก กินเกลือมาก กินอาหารที่มีไฟเบอร์น้อย
• หยุดหรือลดยาที่อาจเป็นสาเหตุของ HT ได้แก่ NSAIDs, sympathomimetic, OCP, licorice, ephedra
• หาสาเหตุของ secondary HT เช่น primary aldosteronism, CKD, renal artery stenosis, pheochromocytoma, OSA
• ปรับยา ได้แก่ maximize diuretic therapy, + mineralocorticoid receptor antagonist, + ยาอื่นๆที่มีกลไกที่ต่างกัน; + loop diuretic ในผป. CKD และผป.ที่ได้ potent vasodilator (เช่น minoxidil)
• ส่งต่อ specialist ถ้าสงสัย secondary HT หรือยังควบคุม BP ไม่ได้ใน 6 เดือน

Hypertensive crises

• คือ SBP > 180 หรือ DBP > 120 ร่วมกับการมี target organ damage (new หรือ worsening)
• ถ้ามีภาวะ aortic dissection, severe preeclampsia, eclampsia, pheochromocytoma ให้ลด SBP ลง < 140 mmHg ภายในชั่วโมงแรก โดยเฉพาะ aortic dissection ให้ SBP < 120 mmHg
• ถ้าไม่มีภาวะข้างต้นให้ลด SBP ลง < 25% ในชั่วโมงแรก และถ้าอาการคงที่ให้ลดเหลือ 160/100 mmHg ภายใน 2-6 ชั่วโมง แล้วค่อยๆลดเป็นปกติใน 24-48 ชั่วโมง

IV antihypertensive ได้แก่ Nicardipine (5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5 min max 15 mg/h) แนะนำใน ACS, ARF, eclampsia/preeclampsia, perioperative HT, acute sympathetic discharge; ห้ามให้ถ้ามี advance aortic stenosis Nitroglycerine (5 mcg/min titrate 5 mcg/min q 3-5 min max 20 mcg/min) ใช้เฉพาะใน ACS หรือ acute pulmonary edema ห้ามให้ใน volume-depleted patients Sodium nitroprusside (0.3-0.5 mcg/kg/min titrate 0.5 mcg/kg/min max 10 mcg/kg/min ถ้าให้ > 4-10 mcg/kg/min หรือ > 30 นาที อาจให้ thiosulfate เพื่อป้องกัน cyanide toxicity) Labetalol (0.3-1.0 mg/kg/dose max 20 mg slow IV q 10 min หรือ 0.4-1.0 mg/kg/h titrate upto 3 mg/kg/h, total cumulative dose 300 mg in 4-6 h) แนะนำใน acute aortic dissection, eclampsia/preeclampsia

คำแนะนำสำหรับผป. HT ที่ต้องผ่าตัด (elective major surgery)

• สามารถใช้ยา HT ต่อเนื่องจนถึงวันผ่าตัด โดยเฉพาะถ้าใช้ยา beta-blocker อยู่
• อาจพิจารณาหยุดยา ACEI, ARB
• ถ้า SBP > 180 หรือ DBP > 110 ควรพิจารณาเลื่อนการผ่าตัดออกไป

Ref: ACC 2017 Guideline for the Prevention,Detection, Evaluation, and Managementof High Blood Pressure in Adults