Dyslipedemia

Dyslipedemia

คำแนะนำในการคัดกรอง

• ผู้ป่วยเบาหวาน แนะนำตรวจทุก 1 ปี
• ผู้ชาย 20-45 ปี และผู้หญิง 20-55 ปี แนะนำให้ตรวจทุก 5 ปี
• ผู้ชาย 45-65 ปี และผู้หญิง 55-65 ปี แนะนำตรวจทุก 1-2 ปี
• คนอายุ > 65 ปี แนะนำตรวจทุก 1 ปี
• เด็กที่เสี่ยงต่อ Familial hypercholesterolemia (premature ASCVD, elevated cholesterol) ให้ตรวจคัดกรองเป็นระยะ (อายุ 3 ปี 9-11 ปี 18 ปี > 2 ปี)
• วัยรุ่น > 16 ปี ที่มี ASCVD risk, overweight, insulin resistant syndrome หรือมีประวัติครอบครัวเป็น premature ASCVD แนะนำให้ตรวจทุก 5 ปี

การส่งตรวจ

• Fasting lipid profiles (total cholesterol, LDL-C, TG, non-HDL-C); หรือตรวจแบบ non-fasting ก็ได้ถ้างดอาหารไม่ได้
• Apo B หรือ apo B/apo A1 ratio อาจตรวจในกลุ่มเสี่ยง (TG > 150, HDL-C < 40, prior ASCVD event, T2DM หรือใน insulin resistance syndrome) เพื่อดูว่าสามารถลดความเสี่ยงลงได้อีกหรือไม่ (แม้ว่า LDL-C จะได้ตามเป้าหมายแล้วก็ตาม)
• หา secondary cause ของ dyslipidaemia เช่น hypothyroidism
• อื่นๆ ได้แก่ hsCRP (ในคนที่ borderline risk ที่ LDL-C < 130 mg/dL), Lp-PLA₂ (มีความจำเพาะกว่า hsCRP อาจตรวจในคนที่มี elevated hsCRP), coronary artery calcification (CAC), carotid intima media thickness (CIMT)

เป้าหมายการรักษา

• LDL-C goal ให้พิจารณาจาก ASCVD risk และ 10-y risk ต่อ coronary event ดังนี้
• ASCVD ได้แก่ DM, high C-LDL, polycystic ovary syndrome, สูบบุหรี่, HT (BP > 140/90 mmHg หรือกินยาลดความดันโลหิต), low HDL-C (< 40 mg/dL), ประวัติครอบครัว CHD (AMI ในชาย < 55 ปี หญิง < 65 ปี), CKD stage 3/4, มี coronary artery calcification ในชาย > 45 ปี หรือ หญิง > 55 ปี )
• 10-y risk ต่อ coronary event โดยใช้เครื่องมือต่างๆดังนี้ ได้แก่ Framingham Risk Assessment Tool, Reynolds Risk Score (ใช้ hsCRP, family Hx) เป็นต้น

• HDL-C goal > 40 mg/dL
• Non-HDL-C goal = LDL-C goal - 30 mg/dL
• Apo B goal < 90 mg/dL (ASCVD risk, DM); < 80 mg/dL (ASCVD, DM + risk), < 70 mg/dL (extreme risk)
• TG goal < 150 mg/dL

การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต

• ให้มีกิจกรรมทางกายมาก ออกกำลังกายในระดับปานกลาง (เริ่มเหนื่อย) ถึงหนัก 60-90 นาที/วัน (อย่างน้อย 30 นาที/วัน) เช่น เดินเร็ว ปั่นเครื่องปั่นจักรยาน 4-6 ครั้ง/สัปดาห์ และออกกำลังแบบมีแรงต้าน (muscle strengthening) > 2 วัน/สัปดาห์
• กินอาหารที่ดีต่อสุขภาพ เน้นที่การรับประทานผัก ผลไม้ (> 5 servings/d) ข้าวกล้อง ธัญพืช ถั่ว นมพร่องไขมัน ปลา ไก่ไม่ติดหนัง จำกัดการกินไขมันอิ่มตัว คอเลสเตอรอล และไขมันทรานส์ (Trans fats) แนะนำให้กินสตีรอลจากพืช (plant stanol/sterols) ประมาณ 2 กรัมต่อวัน และใยอาหารที่ละลายน้ำได้ (soluble fiber) 10-25 กรัมต่อวัน (ถั่วเมล็ดแห้ง)
• หยุดสูบบุหรี่

Tx

• ค้นหาและแก้ไข secondary cause ของ dyslipidemia เช่น
• เพิ่ม TC และ LDL-C ได้แก่ hypothyroidism, nephrosis, dysgammaglobulinemia (SLE, MM), Progestin (หรือ anabolic steroid), cholestatic liver disease, protease inhibitor
• เพิ่ม TG และ VLDL-C ได้แก่ CRF, T2DM, obesity, excessive alcohol intake, hypothyroidism, anti-HT (thiazide, beta-blocker), corticosteroid, severe stress (endogenous corticosteroid), estrogen, pregnancy, protease inhibitor
• แนะนำให้พบนักโภชนาการและปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิต
• ในกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ LDL-C < 190 mg/dL ให้ใช้ non-pharmacological therapy ก่อน 3-6 เดือน
• Statins เลือกใช้เป็นยาตัวแรก โดยเลือกยากลุ่ม moderate intensity (ลด LDL-C ได้ 30-50%) หรือ high intensity (ลด LDL-C ได้ > 50%) โดยพิจารณาตามเป้าหมาย ได้แก่
• High-intensity: Atorvastatin 40-80 mg/d, Rosuvastatin 20-40 mg/d
• Moderate intensity: Atorvastatin 10-20 mg/d, Rosuvastatin 5-10 mg/d, Fluvastatin 40 mg bid, fluvastatin XL 80 mg/d, Lovastatin 40 mg/d, Pitavastatin 2-4 mg/d, Pravastatin 40-80 mg/d, Simvastatin 20-40 mg/d (ห้ามให้ simvastatin > 20 mg + amlodipine)
• Fibrates (gemfibrozil, fenofibrate, fenofibric acid) ใช้ในการรักษา severe hypertriglyceridemia (TG > 500 mg/dL) และอาจใช้ในเพื่อลดความเสี่ยงต่อ ASCVD ในรายที่ TG > 200 mg/dL + HDL-C < 40 mg/dL (atherogenic dyslipedemia); gemfibrozil อาจเพิ่ม LDL-C 10-15% และเพิ่มความเสี่ยงต่อ myopathy/rhabdomyolysis เมื่อใช้ร่วมกับ statin (ยกเว้น fluvastatin)
• Omega-3 fish oil 2-4 g/d ใช้ในการรักษา severe hypertriglyceridemia (TG > 500 mg/dL); omega-3-acid ethyl esters อาจเพิ่ม LDL-C และอาจทำให้คนที่เป็น atrial fibrillation แย่ลงช่วง 2-3 เดือนแรก
• Niacin ใช้เสริมในการลด TG
• Bile acid sequestrants อาจใช้เพื่อลด LDL-C และ apo B และเพิ่ม HDL-C ได้ปานกลาง แต่อาจเพิ่ม TG
• Cholesterol absorption inhibitors (ezetimibe) อาจใช้ร่วมกับ statin หรือใช้เป็นยาเดี่ยว (statin intolerant) เพื่อลด LDL-C และ apo B
• Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors อาจใช้ร่วมกับ statin ใน FH
• ในเด็ก > 10 ปี พิจารณาใช้ยารักษา (หลังจากปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตแล้ว) ถ้า LDL-C > 190 หรือ LDL-C > 160 + > 2 ASCVD risk หรือมีประวัติครอบครัวเป็น premature ASCVD หรือมีลักษณะของ insulin resistance syndrome (overweight)

การติดตามอาการ

• นัดติดตามอาการทุก 6 สัปดาห์หลังเริ่มรักษาจนได้ตามเป้าหมาย แล้วจึงนัดทุก 6-12 เดือน
• Statin ตรวจ LFTs ก่อนและเมื่อมีข้อบ่งชี้; ตรวจ CPK และหยุด statin ชั่วคราว ในรายที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
• Niacin, fibric acid ให้ตรวจ SGOT/SGPT ก่อนและที่ 3 เดือน หลังจากนั้นอาจตรวจเป็นครั้งคราว (6-12 เดือน)
• Omega-3 ให้ตรวจ SGOT/SGPT เป็นครั้งคราวในรายที่มี hepatic impairment และตรวจ coagulation status เป็นครั้งคราวในรายที่ได้ยาอื่นที่มีผลกับ coagulation ร่วมด้วย

Ref: AACE/ACE Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease 2017