PALS resuscitation

Resuscitation in Paediatric (PALS)

การช่วยชีวิตผู้ป่วยต้องทำงานกันเป็นทีมซึ่งอย่างน้อยประกอบด้วย 6-7 คน ได้แก่ team leader, คนทำ chest compression, คนดูแล airway/ventilation, คนดูแล IV access และให้ medication, คน monitor EKG และทำ cardioversion/defibrillation, คน record, และมี CPR coach (ตำแหน่งใหม่ยืนระหว่าง airway กับ ECG monitoring เพื่อชี้แนะให้ CPR มีประสิทธิภาพ)

ซึ่งมีหลักการทำงานร่วมกัน 8 ข้อดังนี้

1. สมาชิกต้องทวนคำสั่งหัวหน้าทีม (Closed-loop communication)
2. คำสั่งต้องดังและชัดเจน (Clear massage)
3. รับผิดชอบหน้าที่ของตนเองอย่างเต็มที่ (Clear roles and responsibility)
4. ทราบข้อจำกัดของตนเอง ไม่รั้งรอที่จะขอความช่วยเหลือ (Knowledge limitation)
5. หัวหน้าทีมถามนำสมาชิกเพื่อค้นหาข้อบกพร่องระหว่างการช่วยชีวิต (Knowledge sharing)
6. ในทีมสามารถท้วงติงกันได้อย่างสร้างสรรค์ (Construction intervention)
7. วิเคราะห์และสรุปการทำงาน รวมถึงสรุปการปฏิบัติงานจาก recorder (Re-evaluation)
8. ให้เกียรติและให้กำลังใจซึ่งกันและกัน (Mutual respect)

เมื่อผู้ป่วยมาถึงให้เริ่มจากการประเมิน initial assessment โดยใช้ pediatric assessment triangle (PAT) มีตัวย่อช่วยจำ คือ CBC (consciousness-breathing-color) จะใช้การ “มองอย่างรวดเร็ว” เพื่อบอกคร่าวๆได้ว่า

1. ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก เขียว อาจเป็น cardiac arrest ต้องรีบคลำ pulse **ดู pediatric PALS
2. CBC ผิดปกติ แสดงว่า อาจมี life-threatening condition ต้องทำ primary assessment ต่อไป ได้แก่
• C: ซึม กระสับกระส่าย
• B: หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจเสียงดัง
• C: ตัวซีด ลาย เขียว
3. ถ้าประเมิน CBC แล้วปกติดี น่าจะยังไม่มีภาวะเร่งด่วน อาจส่งตรวจ OPD ได้ตามปกติ

วงรอบประเมิน (evaluation) - ระบุปัญหา (identify) - ช่วยเหลือ (intervene)

ประเมิน 1^O Assessment (ABCDE)

• Airway: ดู ฟัง คลำ (look-listen-feel) ประเมินว่ามี UAO หรือไม่ (ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที) เช่น stridor, gurgling, hoarseness ทำการ open airway, clear airway, maintain airway
• Breathing: ดู respiratory rate/pattern, effort, และ chest expansion ฟังปอด 2 ข้าง (ข้าง sternal ข้างรักแร้ ข้างหลัง) ตรวจ O₂ saturation
• เสียงที่ตรวจพบได้ เช่น stridor, snoring, gurgling, grunting (สร้าง PEEP), wheezing, crackles (dry-ILD; moist-pneumonia, pulmonary edema), abnormal cough/cry sound
• เมื่อประเมินตัว “A และ B” เสร็จจะต้องสรุปได้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ประเมินความรุนแรง (respiratory distress หรือ respiratory failure) และเป็นความผิดปกติใด (UAO, LAO, lung tissue disease หรือ Disordered control of breathing) และให้การรักษาไปตามระดับความรุนแรงและสาเหตุ

ระดับความรุนแรง Mild respiratory distress คือ ยังรู้ตัวดี หายใจเร็ว มี subcostal, substernal, หรือ intercostal retraction Severe respiratory distress คือ เริ่มซึม หายใจเร็วมาก มี supraclavicular, suprasternal retraction Respiratory failure คือ มี decompensation ได้แก่ ซึม หัวใจเต้นช้า หายใจช้า หายใจตื้น หยุดหายใจ มี head bobbling (เด็กเล็ก) หรือ seesaw respirations รวมถึงในรายที่ให้ 100% O2 แต่ SpO2 < 90% ตำแหน่งที่มีความผิดปกติ Upper airway obstruction ได้แก่ croup, anaphylaxis, FB Lower airway obstruction ได้แก่ bronchiolitis, asthma Lung tissue disease ได้แก่ pneumonia, pulmonary edema, ARDS Disordered control of breathing ได้แก่ IICP, toxin, myopathy

• Circulation: ดูว่ามีภาวะ shock หรือไม่ ได้แก่ ซึม-สับสน, ซีด/ลาย/เขียว, มือเท้าเย็น, pulse เบาเร็ว (< 2 ปี > 180/min, > 2 ปี > 160/min; โดยคลำ central และ peripheral pulse), prolonged capillary refill, urine ออกน้อย (> 1.5-2 mL/kg/h หรือ > 1 mL/kg ในวัยรุ่น) รวมทั้งฟัง heart murmur และคลำ liver, วัด BP และ monitor EKG
• เมื่อประเมินตัว “C” เสร็จจะต้องสรุปได้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ประเมินความรุนแรง (compensated หรือ decompensated shock) และคิดว่ามีความผิดปกติแบบใด (hypovolemic, distributive, cardiogenic, obstructive, dissociative shock) และให้การรักษาไปตามสาเหตุ

ระดับความรุนแรง Compensated shock คือ มี signs of shock เช่น ผิวซีด, ชีพจรเบาเร็ว, capillary refill > 2 seconds, urine ออกน้อย Hypotensive shock คือ มี signs of shock ร่วมกับ SBP ต่ำกว่า SBP ที่ 5th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg ชนิดของความผิดปกติ Hypovolemic ได้แก่ hemorrhagic, non-hemorrhagic Distributive ได้แก่ septic, anaphylactic, neurogenic Cardiogenic ได้แก่ bradycardia/tachycardia, congenital heart, myocarditis Obstructive shock ได้แก่ ductal dependent systemic blood-flow, tension pneumothorax, cardiac tamponade, pulmonary embolism Dissociative shock ได้แก่ methemoglobinemia, CO poisoning การให้สารน้ำในภาวะ shock (5-10-20) Cardiogenic shock 5 (-10) mL/kg IV > 10-20 min Septic shock 10 (-20) mL/kg IV > 5-20 min Hypovolemic shock และ distributive shock 20 mL/kg IV > 5-10 min DKA 10 mL/kg/h

***Ductal dependent systemic blood flow ได้แก่ coarctation of aorta, interrupted aortic arch, critical AS, hypoplastic left heart syndrome จะตรวจพบ แขนขวา (preductal) เทียบกับ ขา (postductal) จะมี SBP สูงกว่า 5-10 mmHg และ oxygen sat > 3%  

• Disability: ตรวจ GCS (หรือ AVPU), pupil; POCT glucose (< 40 ในทารกแรกเกิด, < 60 ในเด็ก)
• Exposure/environment: เปิดเสื้อตรวจดูเป็นส่วนๆ ดูว่ามีแผล burn, bruise, petechial, deformity bleeding หรือไม่ และวัดอุณหภูมิดูภาวะ hypothermia

***ในขณะที่ประเมินแต่ละส่วนก็ให้การรักษาตามสาเหตุไปพร้อมกันเลยเช่น เปิด airway (head tilt-chin lift), ให้ O₂ support, crystalloid bolus 10-20 mL/kg ใน 5-10 นาที

ประเมิน 2^O Assessment คือซักประวัติ SAMPLE hx (signs and symptoms, allergy, medication, past history, last meal, events) และ focused PE เช่นถ้าหายใจลำบากก็เน้นตรวจระบบทางเดินหายใจ รวมถึงทำ head-to-toe examination

ประเมิน 3^O  Assessment คือการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและค้นหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ABG/VBG, Hb, SvO₂, electrolytes, Ca, lactate, CXR, EKG, echo, CVP, PEFR เป็นต้น

***ระหว่างที่ทำการประเมินแต่ละขั้นก็ทำการสรุปปัญหาและรักษาตามสาเหตุ

แนวทางประเมินและรักษา bradycardia และ tachycardia

Bradycardia มักเป็นผลมาจาก hypoxia เพราะฉะนั้นการรักษาให้เน้นไปที่การให้ oxygenation และ ventilation; ในรายที่จำเป็นต้องทำ transcutaneous pacing ถ้าน้ำหนัก > 15 kg ให้ใช้ adult pacing ตั้ง rate ให้เร็วกว่า rate ปกติในอายุนั้นๆเล็กน้อย

***Probably sinus tachycardia ถ้าเห็น normal P wave (positive in I, II, aVF; negative in aVR), RR variable, HR < 220 ในทารก หรือ < 180/min ในเด็กโต

***SVT จะมี HR > 220 ในทารก หรือ > 180 ในเด็กโต (ส่วนใหญ่ 250-350/min), ไม่เห็น P wave หรือ P wave ผิดปกติ, RR คงที่

***ห้ามให้ adenosine ใน irregular wide complex tachycardia เพราะอาจเป็น AF with WFW

Vagal maneuver ได้แก่ ice water to face (ใช้ถุงใส่น้ำเย็น (0-15^oC) หรือน้ำแข็งบดวางคลุมใบหน้านาน 15-30 วินาที พร้อมกับ monitor ECG ซึ่งควรจะเกิด conversion ใน 15-35 วินาที), carotid sinus massage, postural modification, Upside-down positioning 

วาง paddle ที่ด้านขวาต่อ sternum ระดับ 2^nd ICS และที่ Lt midclavicular line ระดับ xiphoid; ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ให้ใช้ paddle เด็ก (4.5 cm) ถ้ามีแต่ paddle 8 cm สามารถวางแบบ AP แทนได้

ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

ภาคผนวก

ประมาณน้ำหนักเด็กไทย P50

• ใช้ length-based measurement
• < 12 เดือน: kg = (อายุเป็นเดือน/2) + 4
• 1-10 ปี: kg = (อายุเป็นปี x 2) + 8
• > 10 ปี: kg = อายุเป็นปี x 3

**มีการศึกษาพบว่าน้ำหนักที่ถามจากพ่อแม่มีความแม่นยำมากกว่าการประมาณด้วยวิธีอื่นๆ

ประมาณ V/S

• < 2 ปี: HR 80-180 RR 20-40 (infant 30-60)
• 2 ปี: HR 60-160 RR 15-30
• SBP ที่ 50^th percentile: 90 + (อายุ x 2) mmHg
• SBP ที่ 5^th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg; (> 10 ปี เท่ากับ 90 mmHg; < 1 เดือน เท่ากับ < 60 mmHg)
• MAP ที่ 50^th percentile: 55 + (อายุ x 1.5) mmHg

วิธีจำ RR, HR ตามอายุ เริ่มดูจากแถวอายุ 2-3 ปี จะเรียง “2-3-40” ถ้าจำในวงเล็บจะง่ายกว่า และขณะหลับ HR จะลดลงอีก 20/min

แรกเกิด (< 1 เดือน)		HR 200-100/min (200/100)
ทารก (< 1 ปี)	RR 30-50 (50)	HR 100-180/min (180/100)
เตาะแตะ (2-3 ปี)	RR 20-40 (40)	HR 100-140/min (140/100)
ก่อนวันเรียน	RR 20-30 (30)	HR 80-120/min (120/80)
วัยเรียน	ค่าปกติอยู่ระหว่างก่อนวัยเรียนกับวัยรุ่น
วัยรุ่น	RR 12-20 (20)	HR 60-100/min (100/60)

length-based measurement

วิธีการให้ยาและสารน้ำในเด็ก

• ถ้า peripheral IV หรือ IO ให้ bolus NSS ตาม 5 mL
• ในเด็กที่ shock ถ้าเปิด peripheral IV ไม่ได้ใน 90 sec หรือ 2 attempts ให้เปิดทาง IO แทน
• ให้ทาง ETT ให้ dilute NSS 3-5 mL แล้ว flush NSS ตาม 5 mL แล้วบีบ bag 5 ครั้ง
• การผสมยา drip ให้ใช้ BW x 6 เท่ากับจำนวน mg ใน NSS 100 mL แล้ว drip จำนวน mL/hr จะเท่ากับ mcg/kg/min ถ้าเป็นยาที่ dose เป็น 0.1 mcg/kg/min ให้ผสมเป็น BW x 0.6 ใน NSS 100 mL แทนจะได้จำนวน x mL/hr เท่ากับ 0.x mcg/kg/min

เช่น เด็ก 10 kg ให้ Dopamine 60 mg in NSS 100 mL drip 2 mL/hr (2 mcg/kg/min) หรือให้ NE 6 mg in 5DW 100 mL drip 1 mL/h (0.1 mcg/kg/min)

Dose ยาในเด็ก **ใน obese children ให้ใช้ actual weight ในการคำนวณขนาดยา

• Adenosine 0.1 mg/kg (max 6 mg) และ 0.2 mg/kg (max 12 mg) ใน 2^nd dose ให้ 2 syringes technique 5-10 mL
• ใน heart failure, heart transplant, หรือได้ยา CBZ หรือ dipyridamole ให้ลดขนาดยาลง
• บางกรณีที่มักใช้ไม่ค่อยได้ผล เช่น severe TR, Glenn operation, Fontan operation, หรือ large atrial Lt-to-Rt shunt อาจเปลี่ยนเป็น amiodarone หรือ synchronized cardioversion แทน
• Amiodarone 5 mg/kg IV bolus (VF/pulseless VT) หรือ 20-60 min (perfusing SVT/ VT) ให้ซ้ำได้ 2 ครั้ง (รวม 15 mg/kg) max 300 mg/dose
• Atropine 0.02 mg/kg IV หรือ 0.04-0.06 mg/kg ETT (max 0.5 mg) ใช้ใน unstable bradycardia ที่สาเหตุเกิดจาก vagal tone เพิ่มขึ้น, AV block ชนิด Mobitz I หรือ II หรือใช้ high dose ใน organophosphate poisoning
• 10%CaGluconate 0.6 mL/kg IV slow push
• Crystalloid (RLS) 20 mL/kg IV in 5-10 min (hypovolemic, distributive shock) หรือ 5-10 mL/kg in 10-20 min (cardiogenic shock); ใช้ ideal body weight  
• Dexamethasone 0.6 mg/kg PO/IM/IV (asthma, croup); Hydrocortisone 2 mg/kg IV (adrenal insuff.) 4 mg/kg IV (anaphylaxis)
• Dopamine drip 2-20 mcg/kg/min
• Dobutamine drip 2-20 mcg/kg/min
• Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg 1:10,000) IV/IO (max 1 mg); 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg 1:1,000) ETT (max 2.5 mg); drip 0.1-1 mcg/kg/min (cold shock)
• Glucose 0.5-1 g/kg = 10DW 5-10 mL/kg ใน newborn หรือ 25DW 2-4 mL/kg ใน child (หรือใช้ 50%glucose มา dilute เป็น 12.5% และ 25% ให้ใน newborn และ child ตามลำดับ)
• Inodilator: Inamrinone 0.75-1 mg/kg IV/IO > 5 min ให้ซ้ำได้ x 2 then 5-10 mcg/kg/min หรือ Milrinone 50 mcg/kr IV/IO > 10-60 min then 0.25-0.75 mcg/kg/min
• Lidocaine 1 mg/kg IV bolus; infusion 20-50 mcg/kg/min
• 50%MgSO₄  (500mg/mL) 25-50 mg/kg IV/IO slow push หรือ in 10-20 min (Torsade with pulses, severe asthma) max 2 gm
• Naloxone < 5 yr หรือ < 20 kg ให้ 0.1 mg/kg IV/IO/ET q 2 min PRN (max 2 mg)
• Nitroglycerine drip 1-5 mcg/kg/min titrate q 15-20 min
• Norepinephrine drip 0.1-2 mcg/kg/min (ผสมใน 5DW)
• NaHCO₃ 1 mEq/kg dilute sterile water เท่าตัว (infant) IV slow bolus
• PGE₁ drip 0.05-0.1 mcg/kg/min
• Procainamide 15 mg/kg IV/IO 30-60 min (20 mg/min) (max total 17 mg/kg)
• Salbutamol < 20 kg ให้ 2.5 mg NB; > 20 kg ให้ 5 mg NB
• Heparin 50-100 unit/kg IV bolus ในรายที่ผ่าตัด aortopulmonary shunt หรือ ventricular-pulmonary shunt ที่สงสัย shunt อุดตัน

ขนาด equipment ในเด็ก

• ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff
• ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter 
• ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth 
• ETT size x 4 = ICD size  
• Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
• OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึงติ่งหู

ประเมินความรุนแรงเฉพาะโรค

Croup score หรือ Downes score (mild < 4, moderate 4-7, severe > 7) ให้จำช่อง 2 คะแนน เรียงไป คือ ไอเสียงก้อง - เข้าและออก - ช้าและยาก – subcostal และ intercostal retraction

Acute asthma (mild-moderate-severe)

• หายใจลำบาก: ขณะเดิน – ขณะพูด – ขณะพัก ; ในทารก - / ดูดนมได้น้อย /ไม่ดูดนม
• การพูด: เป็นประโยค – เป็นวลี – เป็นคำ
• ชีพจร: < 100, 100-120, > 120
• เสียง wheeze: end-expiration – whole expiration – inspiration + expiration
• SpO₂: > 95%, 90-95%, < 90%
• ความรู้สึกตัว การหายใจ ใน moderate-severe จะคล้ายกัน คือ กระสับกระส่าย หายใจเร็ว และใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ

 

Hemorrhagic shock (ดูใน pediatric trauma): mild-moderate-severe

• ร้อยละของ blood loss คือ < 30%, 30-45%, > 45%
• SBP: 80-90 + (อายุ x 2) mmHg ; 70-80 + (อายุ x 2) mmHg ; < 70 + (อายุ x 2) mmHg

 

Non-hemorrhagic shock: mild-moderate-severe

• ร้อยละน้ำหนักที่ลดลงในทารก 5-10-15% และในเด็กวัยรุ่น 3-6-9%
• อาการ แห้ง (ปากแห้ง) – หด (poor skin turgor, กะหม่อมบุ๋ม, ปัสสาวะออกน้อยมาก) หอบ (หายใจเร็ว) - signs of shock (ซึม, pulse เบาเร็ว, BP drop, PP แคบ)

Ref: Pediatric Advanced Life support  2015, Tintinalli ed8th, Update PALS 2020