โรคหืด (Asthma)

Asthma

การวินิจฉัย

1. มีประวัติอาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจมีเสียงหวีด (wheeze) หอบเหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก เปลี่ยนแปลงเป็นๆหายๆ มากบ้างน้อยบ้าง
• อาการมักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด
• อาการมักโดนกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ การหัวเราะ การออกกำลังกาย หรือ อากาศเย็น
• อาการมักเกิดร่วมกับหรือแย่ลงจากการติดเชื้อไวรัส
2. ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของ expiratory airflow limitation
• ขณะที่ FEV₁ ต่ำ ตรวจพบ FEV₁/FVC ratio ลดลง (ปกติ FEV₁/FVC ratio > 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่และ > 0.9 ในเด็ก)
• มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁ เพิ่ม > 12 % หรือ 200 mL หลังได้รับยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility) หรือหลังการรักษาด้วย anti-inflammatory treatment นาน 4 สัปดาห์
• มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁ ในแต่ละวันเฉลี่ย > 10 % (> 13% ในเด็ก)

**ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย asthma ก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย controller เพราะการวินิจฉัยจะทำได้ยากขึ้นหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว

การประเมินผู้ป่วย asthma

1. ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

2. ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน

•         Asthma ที่ควบคุมอาการไม่ได้
•         มี severe exacerbation > 1 ครั้ง/12 เดือน
•         เคยต้อง intubation หรือ intensive care จาก asthma
•         ไม่ได้ใช้ ICS รวมถึงการใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือการใช้ไม่ถูกวิธี
•         ใช้ SABA บ่อย (> 1x200-dose canister/mouth)
•         Low FEV₁ โดยเฉพาะ < 60% predicted
•         มี major psychological หรือ socioeconomic problems
•         Smoking, allergen exposure
•         มี comorbidity ได้แก่ obesity, rhinosinusitis, confirmed food allergy
•         Sputum หรือ blood eosinophilia; elevated FENO ใน allergic adults
•         Pregnancy

3. ประเมิน lung function ก่อนเริ่มการรักษา ที่ 3-6 เดือน และเป็นระยะๆ (อย่างน้อยทุก 1-2 ปี)

4. ประเมินประเด็นในการรักษาอื่นๆ เช่น ระดับขั้นของการรักษา (ดูด้านล่าง) ผลข้างเคียง วิธีการใช้ถูกต้องหรือไม่ ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ ทบทวน asthma action plan สอบถามทัศนคติและเป้าหมายการรักษา

5. ประเมินโรคร่วมอื่นๆ เช่น rhinitis, rhinosinusitis, GERD, OSA, depression, anxiety

การรักษาเบื้องต้น

• แนะนำให้หยุดหรือหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
• ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แนะนำวิธีการจัดการ exercise-induced bronchoconstriction
• ถามประวัติการทำงาน (occupational asthma) ในรายที่เป็น adult-onset asthma
• ก่อนให้ NSAIDs หรือ aspirin ให้ถามประวัติ asthma ก่อนเสมอ
• โรคร่วมอื่นๆ เช่น obesity แนะนำให้ลดน้ำหนัก; รักษา chronic rhinosinusitis หรือ GERD แต่ไม่ช่วยในการควบคุมอาการของ asthma
• **การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ สปอร์เชื้อรา เกสรหญ้า) พบว่ายังไม่มีวิธีที่ได้ผล และสิ่งกระตุ้นอื่นๆ (การออกกำลังกาย การหัวเราะ) ไม่แนะนำให้หลีกเลี่ยง

การรักษาด้วยยามี 5 ขั้นดังนี้

ขั้นที่ 1:

• As-needed SABA ในคนที่มีอาการ < 2 ครั้ง/เดือน มีอาการหอบเวลากลางคืน < 1 ครั้ง/เดือน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
• แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน ให้ใช้ regular low-dose ICS

ขั้นที่ 2:

• Regular low-dose ICS + as-needed SABA
• หรือ LTRA + as-needed SABA (ประสิทธิภาพด้อยกว่า อาจใช้ในคนที่มี allergic rhinitis ร่วมด้วย)
• หรือ ICS/LABA + as-needed SABA (แพงกว่า เพิ่ม lung function แต่ไม่ลด exacerbation)

ขั้นที่ 3:

• Low-dose ICS/LABA + as-needed SABA
• หรือ Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy (โดยเฉพาะ ถ้าในปีที่ผ่านมามี exacerbation > 1 ครั้ง)
• หรือ (medium dose ICS หรือ [low-dose ICS + LTRA] หรือ [low-dose ICS + slow-release theophylline]) + as-needed SABA
• ในรายที่มี rhinitis และ allergic ต่อ hose dust mite และยังมี exacerbation หลังใช้ ICS พิจารณาให้ sublingual immunotherapy (SLIT)

ขั้นที่ 4:

• Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy
• หรือ medium dose ICS/LABA + as-needed SABA
• หรือ high dose ICS/LABA; หรือ เพิ่ม tiotropium (> 12 ปี+exacerbation), LTRA, slow-release theophylline

ขั้นที่ 5:

• ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง เพิ่มยา เช่น tiotropium, anti-IgE (omlizumab), anti-IL5 (SC mepolizumab, IV reslizumab)
• อาจให้ low dose OCS

***Low dose ICS ได้แก่ Beclomethasone (CFC) 200-500 mcg/d, Beclometasone (HFA) 100-200 mcg/d Budesonide 200-400 mcg/d, Fluticasone 100-250 mcg/d; Medium dose ICS ขนาดยาประมาณ low dose x 2

ตัวอย่างยา ICS (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)

• Beclomethasone (Clenil MDI) 50,250 mcg/dose
• Budesonide (Pulmicort turbuhaler) 100,200 mcg/dose
• Fluticasone (Flixotide evohaler MDI) 125 mcg/dose

ตัวอย่างยา ICS + LABA (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)

• Budesonide + Formoterol (Symbricort turbuhaler) 160/4.5, 320/9 พ่น เช้า-เย็น
• Fluticasone + Salmeterol (Seretide evohaler MDI) 25/125, 25/250 (Seretide Accuhaler) 50/100, 50/500

Nocturnal asthma DDx เช่น COPD, GERD, OSA, heart failure, hypersensitivity pneumonitis สาเหตุกระตุ้น เช่น allergen, rhinosinusitis, GERD, sleep apnea ปรับยาเหมือน asthma ปกติ ในรายที่ใช้ ICS + LABA แต่ยังไม่ดีขึ้น ให้ LTRA หรือ theophylline ตอน 6-7 PM ในรายที่ต้องให้ OCS อาจปรับมาให้ 3-4 PM แทนตอนเช้า Exercise-induced bronchoconstriction หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายในที่อากาศเย็นและแห้ง ให้ SABA หรือ ICS/LABA 5-10 นาทีก่อนออกกำลังกาย หรือถ้าต้องออกกำลังนาน บ่อย ไม่เป็นเวลา ให้ใช้ LTRA หรือ daily ICS แทน

การติดตามอาการและการปรับยา

• ติดตามอาการ 1-3 เดือนหลังเริ่มการรักษา หลังจากนั้นทุก 3-12 เดือน ยกเว้นช่วงตั้งครรภ์ควรติดตามอาการทุก 4-6 สัปดาห์ และภายใน 1 สัปดาห์หลังมี exacerbation
• การปรับยาขึ้น
• ปรับเพิ่มยาขึ้น (หลังใช้ controller 2-3 เดือน) ถ้ายังมีอาการหรือมีการจับหืดเฉียบพลัน โดยพิจารณาปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น การใช้ยาไม่ถูกต้องหรือใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่แก้ไขได้ เช่น ควันบุหรี่ หรือมีอาการจากโรคร่วม เช่น allergic rhinitis
• ปรับเพิ่มยาชั่วคราว (1-2 สัปดาห์) เช่น ช่วงที่มี viral infection หรือ allergen exposure
• การปรับยาลงที่ 3 เดือนเมื่อควบคุมอาการได้โดยปรับขนาด steroid ลงทีละ 25-50% ทุก 2-3 เดือนจนถึงขนาดต่ำแล้วจึงลองหยุดยาอื่นๆทีละตัว จนกระทั่งเหลือ low-dose ICS อย่างเดียว
• ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการแบบ persistent ให้เริ่มที่ขั้นที่ 2

Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555, GINA 2017, Up-To-Date