Approach to chest pain, NSTE-ACS

Approach to chest pain, NSTE-ACS

นิยาม

• Acute MI = positive hs-Tn + (ischemic symptoms หรือ new ST-T change/LBBB หรือ pathological Q wave หรือ positive finding จาก imaging หรือ angiography)
• MI แบ่งเป็น type 1 MI คือ เกิดจาก intramural thrombus ซึ่งเป็นผลจาก atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissure, erosion, หรือ dissection เป็นต้น และ type 2 MI คือ เกิดจาก oxygen supply และ demand ไม่สมดุลกัน เช่น coronary spasm, arrhythmias, anemia, hypoxia, หรือ hypotension เป็นต้น
• Unstable angina คือ มี myocardial ischemia แต่ไม่มี myocardial necrosis ซึ่งพบภาวะนี้น้อยลงจากการที่มี high-sensitivity cardiac troponin (hs-Tn) ในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า NSTEMI และได้ประโยชน์น้อยกว่าจากการรักษาด้วย intensifies antiplatelet therapy หรือ early invasive strategy

Triage

• ผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dysnea) เข้าสู่ ER
• ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data) ค้นหาและรักษา life-threatening conditions

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors
• Typical chest pain จะมีอาการแน่นกลางอก เหมือนมีอะไรมาทับ ปวดร้าวไปแขนซ้าย (แขนขวา หรือ สองแขน ก็พบได้) คอ กราม อาจปวดเป็นพักๆ (มักนานหลายนาที) หรือปวดตลอด และอาจมีอาการร่วม เช่น เหงื่อแตก คลื่นไส้ เหนื่อย หน้ามืด เป็นลม เป็นต้น
• Atypical chest pain เช่น ปวดลิ้นปี่ ปวดท้องเหมือนอาหารไม่ย่อย หรือมีแต่อาการเหนื่อย ซึ่งมักพบเป็นอาการนำในกลุ่มคนสูงอายุ ผู้หญิง เบาหวาน สมองเสื่อม ไตวายเรื้อรัง
• ถ้าอาการถูกกระตุ้นจากการออกกำลังและดีขึ้นเมื่อพักจะช่วยสนับสนุนว่าเป็น myocardial ischemia แต่อาการที่ดีขึ้นจากการใช้ nitrate ไม่จำเพาะกับ angina pain
• ประวัติเสี่ยงต่อ ACS เช่น คนสูงอายุ ผู้ชาย เบาหวาน ไขมัน ความดัน ไตเสื่อม ประวัติ CAD, PAD, หรือ carotid artery disease และ ประวัติครอบครัวเป็น CAD
• ภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, infection, inflammation, fever, metabolic, หรือ endocrine (โดยเฉพาะ thyroid) disorders  

 ตรวจร่างกาย

• ใน NSTE-ACS มักตรวจไม่พบความผิดปกติชัดเจน สิ่งที่อาจตรวจพบ เช่น systolic murmur (ischemic mitral regurgitation), signs of heart failure, electrical instability
• อาจตรวจพบสาเหตุของ chest pain อื่นๆจากการตรวจร่างกาย เช่น
• CVS: aortic dissection, pericarditis, pericardial tamponade, mitral valve prolapse, aortic stenosis
• RS: pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleurisy
• GI: esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome), dyspepsia with reflux, cholecystitis, pancreatitis
• Chest wall pain syndrome: costosternal syndrome, costochondritis (Tietze’s syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, radicular syndromes, intercostal nerve syndromes, fibromyalgia
• อาจตรวจพบภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, thyrotoxicosis (sweating, tremor)
• การตรวจพบจุดกดเจ็บที่หน้าอกมี NPV ต่อ NSTE-ACS สูง

Investigations

• CBC, Cr, glucose; INR ในรายที่ on VKA
• ECG:
• ใน NSTE-ACS พบความผิดปกติจาก 12-lead ECG ได้ประมาณ 2/3 ได้แก่ ST depression, transient ST elevation, T-wave changes
• ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม
• High sensitive-cardiac Troponin
• ภาวะนอกเหนือจาก  AMI ที่ทำให้ hs-Tn เพิ่มขึ้น ที่พบบ่อย ได้แก่ tachyarrhythmia, heart failure, hypertensive emergencies, critical illness (เช่น shock, sepsis, burns), myocarditis, Tako-Tsubo cardiomyopathy, structural heart disease (เช่น aortic stenosis), aortic dissection, pulmonary embolism, pulmonary HT, renal dysfunction
• ต้องนึกถึงโรคอื่นที่มาด้วยอาการ chest pain และมี troponin เพิ่มขึ้น เช่น aortic dissection, pulmonary embolism
• Others biomarker เช่น CK-MB มีบทบาทในการวินิจฉัย early reinfraction เพราะ ระดับของ CK-MB ลดลงก่อน cardiac troponin; copeptin ใช้ในที่ที่ไม่มี hs-Tn ในการ early rule-out MI
• Imaging
• CXR แนะนำให้ทำทุกราย เพื่อช่วยวินิจฉัย pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax
• Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
• MDCT ช่วยในการวินิจฉัย CAD (ดู algorithm ด้านล่าง), pulmonary embolism, aortic dissection, tension pneumothorax, esophageal rupture
• อื่นๆ เช่น stress echocardiography, cardiac MRI, nuclear myocardial perfusion, US abdomen

“Rule-in” และ “rule-out” algorithms

• The 0 h/1 h algorithm ดูรูปด้านล่าง
• ถ้าผู้ป่วยมาเร็ว (ภายใน 1 ชั่วโมง) การตรวจ cardiac Tn ครั้งที่สองควรทำที่ 3 ชั่วโมง
• มีกลุ่มที่ cardiac Tn ขึ้นช้าประมาณ 1% ถ้ายังสงสัยมากหรือมีอาการซ้ำควรทำ serial test อีก
• กลุ่มที่ยัง R/I และ R/O ไม่ได้ ต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ถ้ามาเร็วให้ตรวจ cardiac Tn ที่ 3 ชั่วโมง ในรายที่สงสัย NSTE-ACS มากควรพิจารณาทำ coronary angiography ส่วนในรายที่สงสัยน้อย-ปานกลาง อาจทำ CT coronary angiography

• The 0 h/3 h algorithm
• ค่า ULN ของ hs-TnI คือ 26 ng/L (ถ้าแยกเพศเป็นผู้หญิง 16 ng/L และผู้ชาย 34 ng/L ) และ hs-TnT คือ 14 ng/L
• Rule-in เมื่อค่าของ hs-TnT (Elecsys) หรือ hs-TnI (Architect) > 52 ng/L 
• Rule-in (ที่มา JW Pickering 2016) เมื่อ retest อีก 3 ชั่วโมงแล้วพบว่า hs-Tn > ULN ร่วมกับ
• delta change เพิ่ม > 20% ในกรณีที่ผล hs-Tn ครั้งแรก > ULN หรือ
• delta change เพิ่ม > 50% ของค่า ULN (คือ hs-TnI เพิ่ม > 13 ng/L และ hs-TnT เพิ่ม > 7 ng/L) ในกรณีที่ผล hs-Tn ครั้งแรก < ULN
• Rule-in (ที่มา Asia-pacific consensus 2017) เมื่อ retest อีก 3 ชั่วโมงแล้วค่า hs-TnI > ULN + delta change เพิ่มขึ้น > 50% 

ประเมิน risk score

• Ischemic risk เพื่อประเมินพยากรณ์โรค แนะนำให้ใช้ GRACE 2.0 risk calculation
• Bleeding risk ในรายที่ต้องทำ coronary angiography แนะนำให้ใช้ CRUSADE score

การรักษา NSTE-ACS

• ECG monitoring แนะนำให้ติด defibrillator patch ในรายที่มี ongoing ischemia ระหว่างรอทำ urgent revascularization
• O₂ supplement เฉพาะในรายที่ O₂ saturation < 90% หรือมี respiratory distress
• Nitrate ให้ในรายที่ยังมี ongoing chest pain, hypertension, heart failure ให้ในรูป IV drip จะมีประสิทธิภาพมากกว่า sublingual ให้เพิ่ม dose จนกระทั่งไม่มีอาการ และ BP กลับมาเป็นปกติ; ห้ามให้ในรายที่ได้ sildenafil หรือ vardenafil มาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.
• β-blocker แนะนำให้ในรายที่ยังมี ongoing ischemia เช่น metoprolol 25-50 mg PO; ข้อห้าม ได้แก่ อายุ > 70 ปี, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease
• ยังไม่จำเป็นต้องรีบให้ถ้ายังไม่ทราบ ventricular function และไม่ควรให้ถ้าสงสัยสาเหตุจาก coronary vasospasm หรือ cocaine use (พิจารณาให้ CCB, nitrate แทน)
• Morphine sulfate 1-5 mg IV/SC ในรายที่ยังมี ischemic symptoms หลังให้ nitrate และ beta-blocker
• Aspirin loading dose 150-300 mg (aspirin-naive) then 75-100 mg PO OD
• P2Y₁₂ inhibitor ให้เสริมจาก aspirin นาน 12 เดือน ถ้าไม่มีข้อห้าม
• Ticargrelor (180 mg loading dose then 90 mg PO BID) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ใน moderate-high risk (elevated Tn); ข้อห้าม คือ Hx ICH, ongoing bleeding
• Presugrel (60 mg loading dose then 10 mg OD) แนะนำถ้าจะไปทำ PCI; ข้อห้าม คือ Hx ICH, stroke/TIA, ongoing bleeding; ไม่แนะนำในคนอายุ > 75 ปี หรือ น้ำหนัก < 60 กก.
• Clopidogrel (300-600 mg loading dose then 75 mg OD) ในรายที่ให้สองตัวแรกไม่ได้ หรือต้องใช้ oral anticoagulant
• PPI ให้ร่วมกับ DAPT ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ GIB (Hx GIB/ulcer, anticoagulant Tx, chronic NSAID/corticosteroid, หรือมี > 2 ข้อของ อายุ > 65 ปี, dyspepsia, GERD, H. pylori infection, chronic alcohol use)
• Anticoagulant ให้เมื่อวินิจฉัยได้และหยุดหลังทำ PCI (ในรายที่ high ischemic risk + low bleeding risk อาจให้ rivaroxaban ต่อหลังหยุด parenteral anticoagulant นาน 1 ปี)
• Fondaparinux 2.5 mg SC OD (ไม่แนะนำถ้า GFR < 20) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ เพราะ เป็นตัวที่มี efficacy-safety profile ดีที่สุดเมื่อเทียบกับตัวอื่นๆ (เมื่อไปทำ PCI ต้องให้ UFH bolus เพิ่มระหว่างทำ PCI)
• Bivalirudin ใช้ระหว่างทำ PCI สามารถเลือกใช้แทน UFH + GPIIb/IIIa inhibitors
• UFH +/- GPIIb/IIIa ในรายที่จะไปทำ PCI ที่ยังไม่ได้ anticoagulant ตัวอื่น
• Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h (ถ้า GFR < 30 ให้ OD dose; ห้ามให้ถ้า GFE < 15) ในที่ที่ไม่มี fondaparinux ให้ใช้

Disposition

• ช่วงเวลาที่แนะนำในการทำ revascularization ขึ้นอยู่กับ risk ดังรูปด้านล่าง
• Unstable angina สามารถ admit ใน regular ward หรือ D/C และนัด F/U เพื่อทำ stress echocardiography
• NSTEMI ให้ admit CCU + ECG monitoring
• < 24 ชั่วโมง ใน low risk
• > 24 ชั่วโมง ใน intermediate-high risk ได้แก่ hemodynamic unstable, major arrhythmias, LVEF < 40%, failed reperfusion, critical major coronary stenosis หรือ complication จากการ percutaneous revascularization

 

Ref: ESC 2015, Tintinalli ed 8th