Interfacility transfer

ในระดับนโยบายให้แต่งตั้งคณะทำงาน เพื่อจัดทำแนวทางและขั้นตอนการประสานการส่งต่อ ตั้งศูนย์ประสานการส่งต่อ รวมทั้งส่งเสริมและสนับสนุนให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการตามคู่มือ ทำการกำกับดูแล ติดตาม และประเมินผล

ศูนย์ประสานการส่งต่อ มีแนวทางปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับ เพื่อไม่ให้เกิดความล่าช้าในการส่งต่อผู้ป่วย มีระเบียบ เอกสารและเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานเดียวกันในเครือข่าย

ทรัพยากรในการส่งต่อผู้ป่วย

1. บุคคลที่เดินทางไปกับผู้ป่วย (Accompanying the patient)

โรงพยาบาลต้องมีประกับภัยที่ครอบคลุมให้แก่บุคลากร และมั่นใจว่าเมื่อต้องใช้บุคลากรในการไปส่งต่อผู้ป่วยจะไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานอย่างอื่นในโรงพยาบาล

ตามคู่มือการปฏิบัติส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557 (สพฉ.) จะระบุคุณสมบัติของแพทย์ (เป็นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน หรือผ่านการอบรม basic interfacility ground transport + ACLS/PALS/ATLS ที่เกี่ยวข้อง) และคุณสมบัติของพยาบาลดังตาราง

มีการแบ่งความความรุนแรงของผู้ป่วย (ตัดสินใจโดยแพทย์อาวุโส) และพิจารณาว่าต้องใช้บุคลากรระดับใด (ตารางด้านล่าง) ดังนี้

• U: Unstable คือ มี unstable V/S หรือกลุ่มที่ต้องดูแลเฉพาะขั้นสูง เช่น post cardiac arrest, IABP, multiple trauma
• H: Stable with High risk of deterioration คือ ผู้ป่วยที่ unstable มาก่อน แต่ขณะนี้ stable หลังให้การรักษาอย่างเต็มที่
• M: Stable with Medium risk of deterioration คือ ต้องการ closed monitoring ทุก 5-15 นาที หรือได้ยา high risk เช่น heparin, NTG drip
• L: Stable with Low risk of deterioration คือ ต้องได้ IV fluid
• N: Stable with No risk of deterioration คือ ไม่จำเป็นต้องได้ IV fluid

ส่วนตัวผู้เขียนใช้แนวทางปฏิบัติของ AAGBI 2009 ที่แบ่งผู้ป่วยออกเป็น level และพิจารณาว่าควรใช้บุคลากรระดับใดดังนี้ Level 0: ผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยทั่วไป ไม่ต้องใช้แพทย์ พยาบาลหรือ paramedic Level 1: ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงว่าอาการอาจจะแย่ลง หรือย้ายออกจาก ICU ไม่นาน ทำการส่งต่อมายังหอผู้ป่วยฉุกเฉิน ต้องใช้ paramedic หรือพยาบาล Level 2: ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด (organ failure, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด) ผู้ป่วยที่เพิ่งย้ายออกจาก ICU ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic Level 3: ผู้ป่วยที่ต้องการ advance respiratory support หรือ basic respiratory support ร่วมกับมี > 2 organ failure ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic

2.  รถพยาบาลและเครื่องมือ ดูคุณสมบัติของรถพยาบาลฉุกเฉินได้จากคู่มือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557 และแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน 2557 มีจุดเน้นที่สำคัญ เช่น

• ต้องมี O₂ supply และกำลังไฟฟ้าที่เพียงพอ
• ยึดตรึงอุปกรณ์ทุกอย่าง เปลต้องติดแน่นกับรถ (ทนแรงได้ถึง 10 G ในทุกทิศทาง)
• เครื่องมือต่างๆต้องมีความแข็งแรงมั่นคง ทนทาน น้ำหนักเบา อุปกรณ์ไฟฟ้าทุกอย่างต้องมีแบตเตอรี่ในตัวและมีแบตเตอรี่สำรอง
• อุปกรณ์ monitor ที่เคลื่อนย้ายได้ต้องมีจอแสดงผลและวางอยู่ในตำแหน่งที่มองเห็นได้ชัดเจน เช่น ECG, SaO₂, NIBP, capnography, temperature และสัญญาณเตือนต้องเห็นและได้ยินอย่างชัดเจน
• เครื่องช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายได้ (Portable mechanical ventilators) อย่างน้อยต้องมี disconnection และ high pressure alarms สามารถปรับ mode PCV, CPAP ได้ และสามารถตั้ง PEEP, FiO₂, I:E ratio, RR, TV ได้
• ถ้าเป็นไปได้อุปกรณ์ต่างๆควรเป็นมาตรฐานเดียวกันเพื่อให้การส่งต่อผู้ป่วยไม่มีการหยุดชะงัก เช่น ต้องหยุดยาเพื่อเปลี่ยนชนิดของสายน้ำเกลือให้เข้ากับยี่ห้อของ infusion pump หรือ สาย monitoring ไม่เข้ากัน

3.  อุปกรณ์และยา ดูภาคผนวกในคู่มือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557 นอกจากยาและอุปกรณ์ตามมาตรฐานที่ต้องมีแล้วให้พิจารณาจากอาการทางคลินิกและโรคประจำตัวของผู้ป่วยว่าอาจต้องใช้ยาหรืออุปกรณ์ใดเพิ่มเติมเป็นพิเศษ

กระบวนการส่งต่อผู้ป่วย

1. การตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย (Decision to transfer)

สาเหตุของการส่งต่อ (refer out) มีหลายสาเหตุ เช่น เกินศักยภาพ ขาดเครื่องมือในการวินิจฉัย/รักษา ขาดผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เตียง ICU เต็ม ปัญหาเรื่อง insurance หรือ finance เป็นต้น

การตัดสินใจต้องคำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ได้แก่ เหตุผลในการส่งต่อ (clinical หรือ non-clinical [ซึ่งไม่ควรเดินทางกลางคืน]) ความเสี่ยงของผู้ป่วยและบุคลากรจากการเคลื่อนย้าย ต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ เครื่องมือพิเศษ ยานพาหนะ และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น รวมถึงปัจจัยด้านญาติและผู้ดูแล

ทำเอกสารในการส่งต่อ ประกอบด้วย ชื่อแพทย์ที่ตัดสินใจ ระดับอาการของผู้ป่วย เบอร์ติดต่อ วัน-เวลาที่ทำการตัดสินใจ ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ต้องนอน ICU หรือ unstable แพทย์ควรที่จะติดต่อกันโดยตรง และต้องมี informed consent (ยกเว้นกรณี life-threatening)

ศูนย์ประสานงาน อาจต้องติดต่อเรื่องเตียงกับหน่วยจัดการเตียง (bed service) ของรพ.ปลายทางก่อน หลังจากที่ทำการติดต่อเรื่องเตียงแล้ว ต้องทำการติดต่อแพทย์สาขาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย กระบวนการต่างๆต้องมีการบันทึก (ชื่อแพทย์ เบอร์ติดต่อ คำแนะนำต่างๆ) ซึ่งกระบวนการทั้งหมดอาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง

2. การทำให้อาการคงที่ก่อนทำการส่งต่อผู้ป่วย (Stabilization before transfer)

ต้องจัดการเรื่อง Airway Breathing Circulation ให้เรียบร้อย เช่น ETT, tracheostomy, ETCO₂ monitoring, venous access, BP monitoring (invasive) เป็นต้น ซึ่งขึ้นอยู่กับความเร่งด่วนของปัญหาและศักยภาพในการรักษา อาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงหลังจากที่ตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งการรักษาต่างๆไม่ควรหยุดชะงักเมื่อตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยแล้ว

3. การดูแลผู้ป่วยในการส่งต่อ

การเตรียมตัวก่อนออกเดินทาง (Pre-departure) ได้แก่

• Morning brief & Shift check: ตรวจสอบสภาพอากาศ ยานพาหนะ เครื่องมืออุปกรณ์และยาต่างๆพร้อมใช้งาน ตรวจสอบคู่มือการปฏิบัติงาน ระบบอำนวยการทางการแพทย์ (medical control) ทั้งทางตรง (online) และทางอ้อม (offline)
• Pre-departure brief: ตำแหน่งของผู้ป่วย อาการ ปัญหาที่คาดว่าจะพบ อาจต้องใช้เครื่องมือหรือยาพิเศษอะไรบ้าง  ยาที่ได้อยู่ต้องเตรียมให้เพียงพอ เช่น inotropes, sedatives, analgesics, muscle relaxant

ประเมินก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากหอผู้ป่วย

• ตรวจสอบเอกสารใบส่งตัว ประวัติการเจ็บป่วย การรักษา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจพิเศษอื่นๆ เหตุผลในการส่งต่อ ชื่อของแพทย์ผู้ส่งและรับ รวมทั้งเอกสารแบบประเมินการดูแลผู้ป่วยระหว่างการนำส่ง
• Airway & C-spine protection: ประเมินทางเดินหายใจ ต้องดูดเสมหะหรือใส่ ETT ก่อนหรือไม่ ถ้าใส่ ETT แล้วให้ดูว่ายืนยันตำแหน่งแล้วหรือไม่ เบอร์อะไร ลึกเท่าไหร่ ยึดตรึง ไม่หักงอ ไม่มี cuff leak ต้องทำ spine immobilization หรือไม่
• Breathing: ประเมิน oxygenation & ventilation ต้องให้ O₂ therapy หรือไม่ ต้อง assisted ventilation หรือไม่ ต้องใส่ ICD/Heimlich valve หรือไม่ และทำการยึดตรึงให้เหมาะสม ถ้าต้องใช้ portable mechanical ventilator ให้ทดลองติดตั้งกับผู้ป่วยก่อน และคำนวณปริมาณ O₂ ให้เพียงพอ อุปกรณ์อื่นๆพร้อมใช้งานหรือไม่ เช่น suction, ventilator, pulse oximetry, ETCO₂
• Circulation: ประเมิน hemodynamic มีภาวะ shock หรือ bleeding หรือไม่ ประเมิน venous access เบอร์อะไร ใช้งานได้ดีหรือไม่ กี่ตำแหน่ง ยึดตรึงไว้ดีแล้วหรือไม่ ใช้ inotrope อะไร dose เท่าไหร่ ทำการ monitor ECG, NIBP
• Disability, Deformity, Drain, Drug: ประเมินระดับความรู้สึกตัว ต้องดามกระดูกแขนขาที่บาดเจ็บหรือไม่  ต้องใส่ NG tube/Foley’s catheter หรือไม่ ตรวจสอบตำแหน่งและการทำงานของท่อระบายต่างๆ และยึดตรึงให้แน่นหนา ไม่ควร clamp สาย drain เพราะอาจลืมปลดสาย clamp ได้ ต้อง restraints หรือไม่ ตรวจสอบยาทั้งชนิดและปริมาณ ให้ยา high alert ผ่านทาง syringe หรือ infusion pump เท่านั้น

ประเมินผู้ป่วยเมื่อย้ายขึ้น Stretcher – ขึ้นรถ และระหว่างเดินทาง

• ดูอาการของผู้ป่วย ตรวจสอบ airway breathing circulation disability drain drug
• บน stretcher ให้ระวัง pressure area ตำแหน่งแขน-ขา ทำการ secure ผู้ป่วยกับ stretcher
• ตรวจสอบ ETT, line ต่างๆปลอดภัยดีหรือไม่ IV ต่างๆไม่โดยบัง สามารถใช้ได้
• ตรวจสอบเครื่องมือ อุปกรณ์ สามารถใช้งานได้ (ECG, BP, SpO₂, ETCO₂, +/- temperature monitoring; infusion pump) และยึดตรึงแล้ว
• ยามีเพียงพอ ตรวจเช็คระบบไฟและ O₂ ในรถพยาบาล
• Ventilator ดู setting ของเครื่อง ทำงานได้ดีหรือไม่ pressure และ tidal volume ที่ได้  
• Staff safety equipment (life jacket, ทางออก, seat belt)

การเดินทาง

• การขับรถไม่จำเป็นต้องใช้ความเร็วสูง เปิดสัญญาณไฟฉุกเฉิน และเปิดเสียงไซเลนเมื่อเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต เป้าหมายอยู่ที่การเดินทางอย่างราบรื่นและรวดเร็วโดยหลีกเลี่ยงการเร่งหรือการเบรกโดยไม่จำเป็น
• บุคลากรต้องนั่งอยู่กับที่นั่งและสวมเข็มขัดนิรภัยตลอดเวลา ถ้าเกิดภาวะฉุกเฉินกับผู้ป่วยเช่นต้องเตรียมยาหรือทำหัตถการบางอย่าง ควรที่จะหยุดรถในที่ที่ปลอดภัยเสียก่อน ถ้าต้องออกนอกรถต้องใส่เสื้อที่เห็นได้ง่าย
• การส่งต่อทาง air transport สำหรับกรณีที่ระยะทางไกล ที่ถนนเข้าถึงได้ยาก และต้องการบุคคลากรที่ผ่านการอบรมเป็นพิเศษ
• ติดต่อประสานโรงพยาบาลปลายทางเป็นระยะ เพื่อแจ้งกำหนดและเตรียมความพร้อม ตรวจสอบผู้ป่วย สัญญาณชีพ อาการ เอกสาร เครื่องมือ อุปกรณ์ ก่อนถึงรพ.ปลายทาง

4. การส่งมอบผู้ป่วย

• ประเมินความพร้อมและความปลอดภัยของผู้ป่วยฉุกเฉินก่อนส่งมอบสถานพยาบาลปลายทาง
• ส่งมอบประวัติการเจ็บป่วย การดูแลรักษาเบื้องต้น อาการแสดงที่เปลี่ยนแปลง และการดูแลรักษาระหว่างการส่งต่อ อาการปัจจุบัน พร้อมส่งมอบเอกสาร เช่น แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลระหว่างส่งต่อ เอกสารประจำตัว
• ผู้ป่วย เช่น ผล LAB, EKG และ Film X-Ray เป็นต้น ให้กับแพทย์หรือพยาบาลสถานพยาบาลปลายทาง
• มีระบบการจัดการเพื่อให้มั่นใจได้ว่าบุคลากรและเครื่องมือต่างๆกลับมาสู่โรงพยาบาลโดยปลอดภัย

Refer: การปฏิบัติส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557, AAGBI safety guideline,interhospital transfer 2009