Deep vein thrombosis

DVT

จะมาด้วยปวด บวม (โดยเฉพาะถ้าต่างกัน > 2 cm วัดใต้ต่อ tibial tubercle 10 cm) แดง (จาก thrombophlebitis มักเกิดที่ calf หรือ saphenous vein) มักเกิดที่ขา ถ้าเกิดที่แขนมักจะสัมพันธ์กับ catheter

ใน proximal DVT ที่มี complete venous obstruction อาจทำให้เกิด limb ซีดขาว (phlegmasia alba dolens) หรือสีคล้ำ (phlegmasia cerulean dolens) ซึ่งเสี่ยงต่อ limb loss ต้องการ aggressive treatment (เช่น thrombolysis, catheter-directed thrombectomy)

การวินิจฉัย DVT

ประเมิน pretest probability ด้วย Wells’ criteria (< 3: high (75%); 1-2: moderate (17%); < 1: low (3%))

• Low probability ให้ตรวจ high-/moderate-sensitivity D-dimer หรือ ถ้ามีภาวะที่อาจทำให้เกิด false positive ของ D-dimer ให้ข้ามไปทำ US เลย
• ถ้า normal D-dimer ไม่ต้อง investigation ต่อ
• ถ้า positive D-dimer (> 500 ng/mL) ให้ทำ whole leg US หรือ proximal compression US (CUS)
• Moderate probability ให้ตรวจ high-sensitivity D-dimer หรือ ถ้ามีภาวะที่อาจทำให้เกิด false positive ของ D-dimer ให้ข้ามไปทำ US เลย
• ถ้า normal D-dimer ไม่ต้อง investigation ต่อ
• ถ้า positive D-dimer (> 500 ng/mL) ให้ทำ whole leg US หรือ proximal compression US (CUS)
• ถ้า negative proximal CUS อาจทำ whole leg US ต่อหรือนัดทำ proximal CUS ซ้ำอีก 1 สัปดาห์
• High probability ให้ทำ whole leg US หรือ proximal CUS
• ถ้า negative whole leg US ไม่ต้อง investigation ต่อ
• ถ้า negative proximal CUS ให้ทำ investigation ต่อโดยพิจาณาภาวะของผู้ป่วย ได้แก่ อาจทำ whole leg US (สงสัย calf DVT), iliac vein US (สงสัย iliac vein thrombosis เช่น extensive leg swelling, abnormal pelvic anatomy), ตรวจ high-sensitivity D-dimer (ถ้ามา F/U ไม่ได้), หรือนัดทำ proximal CUS ซ้ำอีก 1 สัปดาห์ (ถ้ามีภาวะที่ D-dimer จะ false positive)  

Treatment

• Initial anticoagulant ให้ใน proximal DVT ที่ไม่มีข้อห้าม (active hemorrhage, platelet < 50,000, prior ICH) และ distal DVT ที่มี low bleeding risk (HAS-BLED score) ยกเว้นใน distal DVT บางกลุ่ม (ดูด้านล่าง)
• Direct oral anticoagulants (DOACs) ไม่แนะนำใน massive iliofemoral DVT โดยยาที่สามารถให้เป็น monotherapy ได้แก่ Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21 d then 20 mg PO OD, Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID; ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ LMWH ก่อน 5 วัน
• LMWH แนะนำใน pregnancy, active cancer, และในรายที่วางแผนจะให้ warfarin, dabigatran, หรือ edoxaban ในระยะยาว หรือในรายที่มีปัญหาในการให้ทาง oral ได้แก่ enoxaparin 1 mg/kg BID, dalteparin 200 units/kg OD, tinzaparin 175 units/kg OD
• Fondaparinux เป็นทางเลือกต่อ LMWH (เช่น ต้องการฉีดยาวันละครั้ง, HIT) ให้ 5 mg OD (< 50 kg), 7.5 mg OD (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg); ถ้า CrCl 20-50 mL/min ให้ลดเหลือ 1.5 mg OD
• UFH ให้ใน hemodynamically unstable, severe renal failure (GFR < 30), extensive clot burden, obesity, poor subcutaneous absorption (massive edema, anasarca) ให้ UFH ขนาด 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion
• Thrombolytic therapy ใน massive iliofemoral DVT หรือ phlegmasia cerulean dolens ที่เป็นมานาน < 14 วัน แนะนำให้ systemic (alteplase 100 mg IV < 2 h) หรือ catheter-directed thrombolytic therapy +/- clot removal แล้วตามด้วย anticoagulation
• Superficial thrombophlebitis ให้ NSAIDS PO/tropical และพิจารณา anticoagulant กรณีเป็น extensive superficial vein involvement
• Isolated calf vein thrombosis (+ high bleeding risk, asymptomatic, negative D-dimer, no risk of extension, minor thrombosis) อาจยังไม่ต้องเริ่มให้ anticoagulant ให้นัดทำ serial US ที่ 2 สัปดาห์เพื่อดูว่ามี thrombus extension หรือไม่

***การให้ anticoagulant ต้องพิจารณา bleeding risk ร่วมด้วย โดยทั่วไปควรให้ยาถ้า bleeding risk ใน 3 เดือน < 2 % และไม่ควรให้ยาถ้า bleeding risk > 13 % ส่วนในกลุ่มที่อยู่ตรงกลางให้ตัดสินใจเป็นรายๆไป ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุ > 65, อายุ > 75, previous bleeding, cancer, metastatic cancer, renal failure, liver failure, thrombocytopenia, previous stroke, diabetes, anemia, antiplatelet, poor anticoagulant control, comorbidity + reduced functional capacity, recent surgery, frequent falls, alcohol abuse Low risk (0 risk factors): 1.6% (first 3 mo), 0.8% (after 3 mo) Moderate risk (1 risk factors): 3.2% (first 3 mo), 1.6% (after 3 mo) High risk (> 2 risk factor): 12.8% (first 3 mo), > 6.5% (after 3 mo)

Disposition

• สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ใน hemodynamically stable, low bleeding risk, no renal insufficiency โดยสามารถเลือกวิธีการให้ยาได้หลายแบบ เช่น
• LMWH + warfarin เริ่มให้พร้อมกัน
• LMWH 5-10 วันแล้วตามด้วย dabigatran หรือ edoxaban
• Rivaroxaban หรือ apixaban

ข้อบ่งชี้ของ DVT ที่จำเป็นต้องนอนรพ. ได้แก่

• Massive DVT (iliofemoral DVT, phlegmasia cerulean dolens)
• เสี่ยงต่อ bleeding (coagulopathy, active PU, liver disease)
• Limited cardiorespiratory reserve
• จำเป็นต้องให้ UFH IV
• สงสัยจะมี PE ร่วมด้วย (Simplified PE Severity Index Score > 0, Hestia criteria positive)
• สงสัย heparin-induced thrombocytopenia
• มีข้อจำกัดต่อ home therapy เช่น poor compliance

Routine Ix เพื่อหาสาเหตุของ VTE ได้แก่ CBC, blood smear, PT, aPTT, ESR (> 100 mm/h ใน malignancy, CNT disease), Hemoccult stool, LFTs, Cr, CXR, age-appropriate cancer screening ตรวจหา hypercoagulable disorders หลังหยุดยา anticoagulant 2 สัปดาห์ เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง ได้แก่ มีประวัติครอบครัวเป็น VTE ก่อนอายุ 45 ปี, อายุ < 45 ปี, recurrent thrombosis, multiple/unusual site venous thrombosis, warfarin-induced skin necrosis, arterial thrombosis ไม่แนะนำให้ตรวจหา occult malignancy มากกว่าคำแนะนำของ age-appropriate cancer screening

Ref: Tininalli ed8th, Up-to-Date