Acute appendicitis

Acute appendicitis

ประวัติ: อาการมักเรียงไปตามลำดับโดย เริ่มจากมีอาการที่ไม่จำเพาะได้แก่ รู้สึกไม่สบาย อาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร อาจมีท้องผูกหรือท้องเสีย ต่อมาจะมีอาการปวดกลางท้อง (periumbilical pain) มีอาการคลื่นไส้ แล้วย้ายมาปวดที่ RLQ ลักษณะอาการปวดจะเป็นแบบ peritoneal pain คือ ไอ หายใจลึกๆ สะเทือน หรือขยับตัวแล้วจะปวดมากขึ้น อาการปวดท้องที่ดีขึ้นอย่างเฉียบพลันพบได้ใน perforated appendicitis

ตรวจร่างกาย: tender on palpation in RLQ, peritonitis signs (pain with cough/percussion, referred tenderness, involuntary guarding), Rovsing’s sign, psoas sign, obturator sign, +/- CVA tenderness, pain with percussion of right heel

Alvarado score: ถ้าคะแนน 0-3 แสดงว่าไม่น่าจะเป็น appendicitis ให้มองหาการวินิจฉัยอื่น และถ้าคะแนน > 4 ให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย appendicitis

Pediatric appendicitis score

Ix

• CBC, CRP, UPT, UA
• Abdomiopelvic CT with IV contrast (หรือทำ MRI ในผู้หญิงอายุ < 30 ปี ที่สงสัย GYN disease ร่วมด้วย)
• Abdominal US ถ้าไม่สามารถทำ CT ได้ทันที (ภายใน 3 ชม.)

 

Treatment

• NPO, IV fluid, antiemetic, analgesia
• Non-operative treatment โดยปกติไม่แนะนำ (10% ต้องทำ rescue appendectomy และประมาณ 40% เป็น recurrent appendicitis ภายใน 1 ปี) แต่พิจารณาใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่เป็น uncomplicated appendicitis + no appendicolith และปฏิเสธการผ่าตัดหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยให้ IV board-spectrum ATB (เช่น ceftriaxone 2 g IV OD + metronidazole 500 mg IV q 8 h; piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) จนอาการดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็น PO ATB (amoxicillin-clavulanic; ciprofloxacin + metronidazole) จนครบ 10 วัน
• Non-perforated appendicitis ควรทำ appendectomy ภายใน 12 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย โดยให้ prophylactic ATB (เช่น cefazolin 2 gm IV + metronidazole 500 mg IV) ภายใน 60 นาทีก่อนผ่าตัด
• ในรายที่ต้องรอผ่าตัดในวันรุ่งขึ้น แนะนำให้ IV board-spectrum ATB ทันที
• Perforated appendicitis ทำ emergency appendectomy + IV board-spectrum ATB 3-5 วัน ยกเว้น ในรายที่อาการคงที่ และมีแค่ localized peritonism + (abscess > 3 ซม.+ สามารถทำ percutaneous drainage ได้) หรือ (phlegmon ที่น่าจะต้องทำ ilieocecal resection) จะแนะนำให้ IV board-spectrum ATB ไปก่อนจนครบ 7-10 วัน แล้วจึงนัด 6-8 สัปดาห์ แนะนำให้ทำ Interval appendectomy (เพราะกลุ่มนี้มีโอกาสเป็น appendiceal neoplasm สูง) + colonoscopic screening (ในคนอายุ > 40 ปี)

 

Pediatric appendicitis ในเด็กมักจะวินิจฉัยยากกว่าในผู้ใหญ่ และโอกาสที่เกิด rupture appendicitis ก็สูงกว่ามาก ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ประเมินจากประวัติ ตรวจร่างกาย และ lab test ให้แยกออกเป็น 3 กลุ่ม คือ low, moderate, และ high risk กลุ่มที่พบการวินิจฉัยอื่นชัดเจน เช่น streptococcal pharyngitis, pneumonia, PID ให้รักษาตามโรคที่พบ ยังไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมเรื่อง appendicitis กลุ่ม high risk คือ ตรวจร่างกายเข้าได้กับ appendicitis (PAS > 7) ให้ปรึกษาศัลยแพทย์ทันที ก่อนส่งทำ imaging กลุ่ม moderate risk คือ เหมือน appendicitis บางส่วน (PAS 3-6) หรือได้ ATB มาก่อน ให้ส่งทำ ultrasound กลุ่ม low risk คือ ปวดท้องแค่เล็กน้อย ท้อง soft หรือ PAS < 2 หรือ (ANC < 6750 + [ไม่กดเจ็บที่ RLQ มากกว่าที่อื่น หรือ ไม่ปวดขณะเดิน/ไอ/หรือกระโดด]) ให้กลับบ้านได้ ถ้ามี RLQ pain ให้นัดติดตามอาการ 12-24 ชั่วโมง การรักษา Early appendicitis แนะนำให้ทำ appendectomy ภายใน 24 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย (กลุ่มที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ perforation [pain > 48h, WBC > 18,000; elevated CRP, appendicolith, appendix > 1.1 cm] อาจพิจารณารักษาแบบ non-operative ได้) และให้ IV board-spectrum ATB (piperacillin-tazobactam; cef-3 + metro) ทันทีอย่างน้อย 30-60 นาทีก่อนผ่าตัด Perforated/gangrenous appendicitis แนะนำ urgent appendectomy; IVF, IV ATB, NG tube (ถ้าอาเจียน), Foley’s catheter; แนะนำให้ IV ATB ต่อหลังผ่าตัดจนกระทั่งไม่มีไข้และกินอาหารได้ (ถ้ายังมีไข้หรือกินไม่ได้หลัง 7-10 วันให้สงสัย abscess) Appendiceal mass/phlegmon แนะนำ early appendectomy ยกเว้นเป็นมานาน > 5-7 วัน + well-localized abscess/phlegmon ให้รักษาแบบ non-operative และนัดมาทำ interval appendectomy ที่ 10-12 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่มี appendicolith

Ref: Tintinalli ed8th, Up-To-Date