Dyspepsia
อาจนิยามกว้างๆว่า คือ อาการปวดหรือไม่สุขสบายช่องท้องส่วนบน
แต่อาการที่จำเพาะกับโรคในทางเดินอาหารส่วนบนมี 4 อย่าง
ได้แก่ แน่นหรืออึดอัดท้องหลังมื้ออาหาร
(post-prandial
fullness), อิ่มเร็วกว่าปกติ (early satiation), ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ (epigastric pain), และแสบร้อนท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่
(epigastric burning)
สาเหตุ 75%
เป็น functional dyspepsia ส่วนอีก 25%
เกิดจากสาเหตุต่างๆ ได้แก่ Peptic ulcer disease, GERD,
biliary pain, chronic abdominal pain, gastric cancer, gastroparesis,
pancreatitis, carbohydrate malabsorption, medication, infiltrative disease (Crohn,
sarcoidosis), metabolic (hyper-Ca, hyper-K), HCC, ischemic bowel disease,
systemic disorders (DM , thyroid, parathyroid, CNT disease),
intestinal parasites (Giardia, Strongyloides), abdominal cancer
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- Peptic
ulcer ส่วนใหญ่มีอาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ อาจปวดตื้อ ปวดเสียด
รู้สึกท้องว่าง หรือรู้สึกหิว มักเป็นตอนท้องว่าง
ต้องตื่นกลางดึกเพราะอาการปวดท้อง อาการดีขึ้นหลังกินนม อาหารหรือยาลดกรด
อาการมักเป็นทุกวันเป็นสัปดาห์
แล้วเว้นช่วงหายไปหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนก่อนที่จะกลับมาเป็นใหม่อีก; อาจจะมาด้วย S&S ของภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ PU
perforation, UGIH, gastric outlet obstruction
- ซักประวัติแยกโรค
เช่น GERD
(เรอ แสบร้อนกลางอก), biliary pain (ปวดรุนแรง
> 30 นาที), pancreatitis (ปวดร้าวไปหลัง),
gastric cancer (กลืนติด กลืนลำบาก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด),
gastroparesis (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องซ้ำๆ มีปัจจัยเสี่ยง)
- ประวัติยา
(NSAID),
ประวัติครอบครัว (pancreatitis, gastric cancer)
- ส่วนใหญ่มักตรวจร่างกายปกติ การตรวจร่างกายอาจช่วยแยกโรค เช่น
- Carnett sign (abdominal wall pain)
- Cancer (palpable mass, lymphadenopathy
[left supraclavicular, periumbilical], jaundice [liver metastasis], pallor,
ascites [peritoneal carcinomatosis], muscle wasting)
Ix: CBC, BUN, Cr,
electrolytes, Ca, LFTs, lipase, POCT glucose
Tx:
- GI
cocktail (2% xylocaine viscous 15 mL + alum-milk 30 mL) สามารถลดอาการปวดเฉียบพลันได้อย่างมีนัยสำคัญที่ 30 นาที
(pain score ลดลง 4)
- ข้อบ่งชี้ในทำ
upper endoscopy (ตาม Thai dyspepsia guideline 2018 ในนิยามต้องมีอาการมาอย่างน้อย 4 สัปดาห์) คือ
- อายุ >
50 ปี
- มีสัญญานอันตราย
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสม
|
สัญญาณอันตราย ได้แก่ อาเจียนเป็นเลือด (hematemesis), ถ่ายดำ (melena), หรือแดงคล้ำ (maroon), มี iron deficiency anemia ที่ไม่ทราบสาเหตุ,
อิ่มเร็วกว่าปกติ (early satiation), น้ำหนักลดที่ไม่ทราบสาเหตุ
(> 10%), อาเจียนไม่ทราบสาเหตุ (> 10 ครั้งใน 24 ชม. หรือ หลังอาหารในแต่ละมื้อ),
ประวัติมะเร็งทางเดินอาหารส่วนต้นในญาติสายตรง (first-degree
relatives) |
- ถ้าไม่ได้ทำ
upper
endoscopy ให้ตรวจ H. pylori test คือ urea
breath test (sensitivity, specificity > 95%), หรือ
stool antigen test (sensitivity, specificity > 90%); ส่วนการตรวจ
serology ไม่ควรใช้เพราะมี PPV ต่ำ (IgG
Ab [sensitivity 85% specificity 79%])
- สูตรรักษาในรายไม่เสี่ยงต่อ
macrolide
resistance ให้ PPI standard dose BID
+ clarithromycin 500 mg PO BID + amoxicillin 1 gm PO BID x 14 วัน
- ตรวจ urea
breath test หรือ stool antigen test ซ้ำหลังจากกินยารักษา
H. pylori ครบ 4 สัปดาห์
- ในรายที่ตรวจไม่พบเชื้อ
H.
pylori ให้รักษาด้วย once-daily PPI x 4-8 สัปดาห์
- ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI
ให้พิจารณารักษาด้วย TCA x 8-12 สัปดาห์ (หรือถ้าตอบสนองต่อ PPI บางส่วน สามารถให้คู่กันได้) เริ่มจาก amityptyline
10 mg hs หรือ desipramide 25 mg hs แล้วเพิ่มทุก
2 สัปดาห์ (ไม่เกิน 75 mg) ถ้าตอบสนองดี ให้ยาต่อเนื่อง 6 เดือน แล้วจึงค่อยๆลดยาลง
- ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นๆ
ให้ prokinetic
เช่น metoclopramide 5-10 mg PO 30 min before meal + hs x 4 สัปดาห์ และให้ซ้ำได้ถ้ามีอาการกลับมาอีก
- ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ประเมินซ้ำ
หรือประเมิน gastric emptying (ถ้าสงสัย) หรือทดลองทำ psychotherapy
- ใน
functional
dyspepsia ที่ตอบสนองต่อ PPI ให้ค่อยๆลดยาลงหลังจากอาการดีขึ้นใน
6-12 เดือน และแนะนำ life style modification
Disposition: ในรายที่ไม่มีสัญญาณอันตราย
และไม่มีภาวะแทรกซ้อน แนะนำการปฏิบัติตัวและการสังเกตอาการ นัด F/U
24-48 ชั่วโมง ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือ 1-2 สัปดาห์
ถ้าอาการดีขึ้น
Ref: Tintinalli ed8th, Thai
dyspepsia guideline 2018, UpToDate
ความคิดเห็นนี้ถูกผู้เขียนลบ
ตอบลบ