สารบัญ

วันจันทร์ที่ 25 ตุลาคม พ.ศ. 2564

Dyspepsia

Dyspepsia

อาจนิยามกว้างๆว่า คือ อาการปวดหรือไม่สุขสบายช่องท้องส่วนบน แต่อาการที่จำเพาะกับโรคในทางเดินอาหารส่วนบนมี 4 อย่าง ได้แก่ แน่นหรืออึดอัดท้องหลังมื้ออาหาร (post-prandial fullness), อิ่มเร็วกว่าปกติ (early satiation), ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ (epigastric pain), และแสบร้อนท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ (epigastric burning)

สาเหตุ 75% เป็น functional dyspepsia ส่วนอีก 25% เกิดจากสาเหตุต่างๆ ได้แก่ Peptic ulcer disease, GERD, biliary pain, chronic abdominal pain, gastric cancer, gastroparesis, pancreatitis, carbohydrate malabsorption, medication, infiltrative disease (Crohn, sarcoidosis), metabolic (hyper-Ca, hyper-K), HCC, ischemic bowel disease, systemic disorders (DM , thyroid, parathyroid, CNT disease), intestinal parasites (Giardia, Strongyloides), abdominal cancer

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

  • Peptic ulcer ส่วนใหญ่มีอาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ อาจปวดตื้อ ปวดเสียด รู้สึกท้องว่าง หรือรู้สึกหิว มักเป็นตอนท้องว่าง ต้องตื่นกลางดึกเพราะอาการปวดท้อง อาการดีขึ้นหลังกินนม อาหารหรือยาลดกรด อาการมักเป็นทุกวันเป็นสัปดาห์ แล้วเว้นช่วงหายไปหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนก่อนที่จะกลับมาเป็นใหม่อีก; อาจจะมาด้วย S&S ของภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ PU perforation, UGIH, gastric outlet obstruction
  • ซักประวัติแยกโรค เช่น GERD (เรอ แสบร้อนกลางอก), biliary pain (ปวดรุนแรง > 30 นาที), pancreatitis (ปวดร้าวไปหลัง), gastric cancer (กลืนติด กลืนลำบาก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด), gastroparesis (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องซ้ำๆ มีปัจจัยเสี่ยง)
  • ประวัติยา (NSAID), ประวัติครอบครัว (pancreatitis, gastric cancer)
  • ส่วนใหญ่มักตรวจร่างกายปกติ การตรวจร่างกายอาจช่วยแยกโรค เช่น
    • Carnett sign (abdominal wall pain)
    • Cancer (palpable mass, lymphadenopathy [left supraclavicular, periumbilical], jaundice [liver metastasis], pallor, ascites [peritoneal carcinomatosis], muscle wasting)

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, LFTs, lipase, POCT glucose

Tx:

  • GI cocktail (2% xylocaine viscous 15 mL + alum-milk 30 mL) สามารถลดอาการปวดเฉียบพลันได้อย่างมีนัยสำคัญที่ 30 นาที (pain score ลดลง 4)
  • ข้อบ่งชี้ในทำ upper endoscopy (ตาม Thai dyspepsia guideline 2018 ในนิยามต้องมีอาการมาอย่างน้อย 4 สัปดาห์) คือ
    • อายุ > 50 ปี
    • มีสัญญานอันตราย
    • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสม

สัญญาณอันตราย ได้แก่ อาเจียนเป็นเลือด (hematemesis), ถ่ายดำ (melena), หรือแดงคล้ำ (maroon),  มี iron deficiency anemia ที่ไม่ทราบสาเหตุ, อิ่มเร็วกว่าปกติ (early satiation), น้ำหนักลดที่ไม่ทราบสาเหตุ (> 10%), อาเจียนไม่ทราบสาเหตุ (> 10 ครั้งใน 24 ชม. หรือ หลังอาหารในแต่ละมื้อ), ประวัติมะเร็งทางเดินอาหารส่วนต้นในญาติสายตรง (first-degree relatives)

 

  • ถ้าไม่ได้ทำ upper endoscopy ให้ตรวจ H. pylori test คือ urea breath test (sensitivity, specificity > 95%), หรือ stool antigen test (sensitivity, specificity > 90%); ส่วนการตรวจ serology ไม่ควรใช้เพราะมี PPV ต่ำ (IgG Ab [sensitivity 85% specificity 79%])
    • สูตรรักษาในรายไม่เสี่ยงต่อ macrolide resistance ให้ PPI standard dose BID + clarithromycin 500 mg PO BID + amoxicillin 1 gm PO BID x 14 วัน
    • ตรวจ urea breath test หรือ stool antigen test ซ้ำหลังจากกินยารักษา H. pylori ครบ 4 สัปดาห์
  • ในรายที่ตรวจไม่พบเชื้อ H. pylori ให้รักษาด้วย once-daily PPI x 4-8 สัปดาห์
    • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI ให้พิจารณารักษาด้วย TCA x 8-12 สัปดาห์ (หรือถ้าตอบสนองต่อ PPI บางส่วน สามารถให้คู่กันได้) เริ่มจาก amityptyline 10 mg hs หรือ desipramide 25 mg hs แล้วเพิ่มทุก 2 สัปดาห์ (ไม่เกิน 75 mg) ถ้าตอบสนองดี ให้ยาต่อเนื่อง 6 เดือน แล้วจึงค่อยๆลดยาลง
    • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นๆ ให้ prokinetic เช่น metoclopramide 5-10 mg PO 30 min before meal + hs x 4 สัปดาห์ และให้ซ้ำได้ถ้ามีอาการกลับมาอีก
    • ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ประเมินซ้ำ หรือประเมิน gastric emptying (ถ้าสงสัย) หรือทดลองทำ psychotherapy
  • ใน functional dyspepsia ที่ตอบสนองต่อ PPI ให้ค่อยๆลดยาลงหลังจากอาการดีขึ้นใน 6-12 เดือน และแนะนำ life style modification

Dispositionในรายที่ไม่มีสัญญาณอันตราย และไม่มีภาวะแทรกซ้อน แนะนำการปฏิบัติตัวและการสังเกตอาการ นัด F/U 24-48 ชั่วโมง ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือ 1-2 สัปดาห์ ถ้าอาการดีขึ้น

 

Ref: Tintinalli ed8th, Thai dyspepsia guideline 2018, UpToDate

1 ความคิดเห็น: