HIV และ HIV related disease

HIV และ HIV related disease

Natural history

• Acute HIV infection หรือ acute retroviral syndrome เกิดขึ้นหลังได้รับเชื้อ 2-4 สัปดาห์ จะมีอาการ flulike หรือ mononucleosis-like syndrome (fever, fatigue, pharyngitis, rash, headache, lymphadenopathy) นาน < 14 วัน
• Seroconversion เกิดขึ้น 3-8 สัปดาห์หลังติดเชื้อ และมี incubation period ในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รักษาเฉลี่ย 8.23 ปี และในเด็ก < 5 ปีเฉลี่ย 1.97 ปี
• AIDS คือ การที่มี CD4+ T-cell count < 200 cells/mm³ หรือมี AIDS-defining illness เช่น esophageal candidiasis, cryptococcosis, cryptosporidiosis, CMV retinitis, HSV, Kaposi sarcoma, brain lymphoma, MAC infection,  PCP, PML, brain toxoplasmosis, HIV encephalopathy, HIV wasting syndrome, disseminated histoplasmosis, Isosporiasis, disseminated M. TB,  recurrent Salmonella septicemia,  Pulmonary TB, recurrent bacterial pneumonia, Invasive cervical cancer

Investigation

• การตรวจวินิจฉัย HIV สามารถทำได้ภายหลังสัมผัสเชื้อ 1 เดือน จะตรวจด้วย rapid test 3 ชุด และรายงานผลเป็น anti-HIV negative (ชุดตรวจแรกที่มีความไวที่สุดให้ผลลบ), inconclusive (ผลขัดแย้งกัน), หรือ anti-HIV positive (ให้ผลบวกทั้ง 3 ชุด)
• ถ้าผลเป็น “สรุปไม่ได้” (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1 เดือน ถ้ายัง “สรุปไม่ได้” แสดงว่าเป็นลบ
• กรณีที่ผล “บวก” แนะนำให้เจาะเลือดตรวจซ้ำ (พร้อมกับตรวจ CD4) เพื่อป้องกันสาเหตุจากการตรวจสลับคน (human error)
• ถ้าผล “ลบ” อาจต้องตรวจซ้ำในบางกลุ่ม โดยเฉพาะถ้ายังมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่และอาจอยู่ใน window period
• การวินิจฉัย early infection (< 6 เดือน) ใช้ nucleic acid testing (NAT) ร่วมกับตรวจ anti-HIV จะวินิจฉัยในช่วง window period ของ anti-HIV (เครื่องรุ่น 4 สามารถตรวจ window period ไวใน 3 สัปดาห์); หรือ ตรวจ viral load > 100,000 copies/mL หรือตรวจพบ p24Ag โดยที่ anti-HIV negative หรือ inconclusive
• การตรวจคัดกรองครั้งแรก: CD4+ count, HIV viral load, HBsAg, anti-HCV, VDRL, ALT, Cr, TC, TG, FBS, UA, CXR, serum cryptococcal Ag

** Total lymphocyte count < 1200 cells/mm³ มีความสัมพันธ์กับ CD4+ T-cell count < 200 cells/mm³ (sensitivity 62%)

ตรวจคัดกรองโรคร่วม

• Hepatitis B/C: Anti-HBc, anti-HBs, HBsAg, anti-HCV (ในคนที่ CD4 > 100)
• STIs: ดูเรื่อง STIs ตรวจ VDRL หรือ RPR และพิจารณาทำ LP ตรวจ CSF PCR ถ้าสงสัย neurosyphilis, ocular syphilis, tertiary syphilis, หรือ treatment failure
• Tuberculosis: CXR และถ้ามีอาการผิดปกติ (ไข้ ไอ น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน) ให้ส่ง sputum AFB
• CMV retinitis: ทำ indirect ophthalmoscope ถ้า CD4 < 100
• Cryptococcosis: ตรวจ serum cryptococcal Ag ถ้า CD4 < 100 และทำ LP ถ้า cryptococcus Ag positive
• CA cervix: ตรวจ PAP smear ปีละครั้ง; CA rectum ตรวจใน MSM ทำ digital anorectal exam +/- anal pap
• ตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้า โภชนาการ และความเสี่ยงต่อหัวใจและหลอดเลือด (screening DM, DLP ทุก 6 เดือน)

การให้ยาต้าน HIV และการติดตามผล

• ให้ยาต้าน HIV ในผู้ติดเชื้อทุกราย โดยสูตรยาแรกที่แนะนำในประเทศไทย คือ NRTIs + NNRTIs ได้แก่ TDF/FTC หรือ TDF + 3TC ร่วมกับ EFV
• โปรดศึกษาจากใน guideline ตาม reference ด้านล่าง

ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาต้าน HIV

• ระดับรุนแรงถึงชีวิต เช่น SJS/TEN (NVP, DLV, EFV), severe hepatitis/hepatic necrosis (NVP), lactic acidosis with hepatic steatosis +/- pancreatitis (NRTI, d4T, ddI, AZT), lactic acidosis with rapidly progressive ascending neuromuscular weakness (ddI), hypersensitivity reaction (ABC)
• ระดับรุนแรง เช่น skin rash (NVP, EFV, ABC, ATV, TDF, LPV, AZT, 3TC), bone marrow suppression (AZT), hepatitis (NNRTIs, PIs, NRTIs), nephrolithiasis (IDV, ATV, EFV), nephrotoxicity (TDF, ATV), pancreatitis (ddI, ddI + d4T/ribavirinm hydroxyurea), bleeding in hemophilis (PIs)
• โปรดศึกษารายละเอียดใน guideline ตาม reference ด้านล่าง

โรคติดเชื้อฉวยโอกาส

Tuberculosis (extra-pulmonary หรือ disseminated TB CD4 < 200)

• ดูเรื่อง tuberculosis
• 2HRZE/4-7IR: isoniazid 5-8 mg/kg (300 mg) PO OD + rifampin 10 mg/kg (450-600 mg) PO OD + pyrazinamide 20-25 mg/kg (1000-2000) PO OD + ethambutol 15-20 mg/kg (800-1200 mg) PO OD + pyridoxine 20-30 mg/kg (1000-2000) PO OD
• Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) จะมีไข้ขึ้น และตำแหน่งที่เคยเป็นวัณโรคอาการกลับเลวลง มักเกิดหลังให้ยาต้าน HIV ใน 3 เดือนแรก แต่อาการจะดีขึ้นใน 2-4 สัปดาห์ โดยทั่วไปจึงให้เริ่มยาต้าน HIV หลังยาวัณโรคภายใน 2 สัปดาห์ (ถ้าเป็น TB meningitis รอ 2 สัปดาห์) ต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ รักษาให้กินยาต่อ ให้ prednisolone 1 mg/kg/d และค่อยๆลดขนาดยาทุก 2 สัปดาห์จนหยุดใน 4-8 สัปดาห์

Pneumocystis pneumonia (PCP) (CD4 < 200)

• ยาหลัก co-trimoxazole ให้ TMP 15-20 mg/kg/d หรือ SMX 75-100 mg/kg/d PO หรือถ้าอาการรุนแรงให้ IV drip > 1 h  แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง นาน 21 วัน หรือ
• ยาทางเลือก clindamycin 600 mg IV q 6 h หรือ 900 mg IV q 8 h  หรือ 300 mg PO q 6 h หรือ  450 mg PO q 8 h ร่วมกับ primaquine 30 mg PO OD 21 วัน หรือ pentamidine 3-4 mg/kg IV > 1 h OD
• ถ้า PaO₂ < 70 mmHg หรือ A-a gradient > 35 mmHg ควรให้ prednisolone โดยเร็ว (ภายใน 72 ชั่วโมง) ขนาด  40 mg PO BID x 5 d then 40 mg OD x 5 d then 20 mg OD x 11 d

Cryptococcosis (CD4 < 100)

• Dx: ตรวจ cryptococcal Ag
• Induction phase 2 สัปดาห์ ยาหลัก amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/d IV + fluconazole 800 mg/d PO หรือ IV ในรายที่เป็น meningitis, severe หรือ disseminated infection; ยาทางเลือก fluconazole 1200 mg/d PO/IV ในผู้ที่ไม่มี meningitis หรือให้ amphotericin ไม่ได้
• Consolidation phase 8-10 สัปดาห์ ยาหลัก fluconazole 400-800 mg/d PO; ยาทางเลือก itraconazole 200 mg PO BID
• ในรายที่ cryptococcal Ag positive แต่ตรวจไม่พบตำแหน่งติดเชื้อ และ CSF ไม่พบ cryptococcal antigenemia ให้เริ่มการรักษาที่ consolidation phase ได้เลย

Candidiasis (CD4 < 100)

• Oropharyngeal candidiasis: ยาหลัก clotrimazole oral troches 10 mg อมวันละ 4-5 ครั้ง x 7-14 วัน หรือ fluconazole 100 mg PO OD x 7-14 วัน; ยาทางเลือก nystatin 500,000 unit x 5 ครั้ง/วัน x 7-14 วัน หรือ itraconazole 100 mg PO OD x 7-14 วัน หรือ amphotericin B 0.3-0.5 mg /kg/d IV x 7-14 วัน
• Esophageal candidiasis: ยาหลัก fluconazole 200 mg PO OD x 14-21 วัน; ยาทางเลือก itraconazole 200 mg PO BID x 14-21 วัน หรือ amphotericin B 0.3-0.5 mg /kg/d IV x 14-21 วัน
• Cervicovaginal candidiasis: ยาหลัก clotrimazole vaginal cream 5 g/d หรือ clotrimazole vaginal suppository 100 mg เหน็บ OD x 3-7 วัน หรือจนไม่มีอาการ หรือ fluconazole 200 mg PO single dose; ยาทางเลือก miconazole cream 5 g/d หรือ miconazole vaginal suppository 100 mg เหน็บ OD x 7 วัน หรือ itraconazole 200 mg PO OD x 3 วัน

Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 200)

• ยาหลัก co-trimoxazole ให้ TMP 5-10 mg/kg/d หรือ SMX 25-50 mg/kg/d IV/PO แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง หรือ (pyrimethamine 200 mg PO load then 50 mg/d (ถ้า > 60 kg ให้ 75 mg/d) + sulfadiazine 1000 mg (ถ้า > 60 kg ให้ 1,500 mg) QID + folinic acid 10-25 mg/d PO) x > 6 สัปดาห์
• ยาทางเลือก pyrimethamine + clindamycin 600 mg q 6 h หรือ pyrimethamine + azithromycin 1,000-1,250 mg/d

Penicilliosis (CD4 < 100) และ histoplasmosis (CD4 < 150)

• Dx: biopsy ย้อม weight stain, C/S
• Induction phase ยาหลัก amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/d IV x 7-14 วัน; ยาทางเลือก itrazonazole 200 mg PO TID x 3 วัน then 200 mg PO BID x 14 วัน
• Consolidation phase ยาหลัก itraconazole 200 mg PO BID x 10-12 สัปดาห์; ยาทางเลือก fluconazole 800 mg PO OD

Cytomegalovirus (CMV) infection (CMV retinitis CD4 < 50)

• ยาหลัก ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h x 2 สัปดาห์ (GI หรือ neuro ให้ 3-6 สัปดาห์) หรือ valganciclovir 900 mg PO BID x 2-3 สัปดาห์
• ยาทางเลือก ganciclovir intravitreous 2,000 mcg ต่อสัปดาห์ หรือ ganciclovir implant 4.5 mg
• การให้ยาต้าน HIV จะทำให้ CD4 เพิ่มขึ้นทำให้พยาธิสภาพดีขึ้นแม้จะไม่ได้รักษาโดยตรง

Mycobacterium avium complex (MAC) infection (CD4 < 100)

• Dx: H/C
• ยาหลัก clarithromycin 500 mg PO BID + ethambutol 15 mg/kg OD
• ยาทางเลือก azithromycin 500 mg PO OD + ethambutol 15 mg/kg OD

Ref: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017, Tintinalli ed8th