HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV nPEP)

HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV nPEP)

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ใช้เข็มร่วมกัน (Needle-sharing injection-drug use) 0.63% ถูกเข็มตำนอกรพ. (Percutaneous needle stick) 0.23% ทางทวารหนักเป็นฝ่ายรับ (Receptive anal intercourse) 1.38% ทางทวารหนักเป็นฝ่ายรุก (Insertive anal intercourse) 0.11% ทางช่องคลอดเป็นฝ่ายรับ (Receptive penile-vaginal intercourse) 0.08% ทางช่องคลอดเป็นฝ่ายรุก (Insertive penile-vaginal intercourse) 0.04% ทางปากเป็นฝ่ายรับ (Receptive oral intercourse) ไม่พบข้อมูลการติดเชื้อ ทางปากเป็นฝ่ายรุก (Insertive oral intercourse) ไม่พบข้อมูลการติดเชื้อ คนกัด ไม่มีข้อมูล การใช้อุปกรณ์ร่วมเพศ ไม่มีข้อมูล

**กรณีเข็มตำ ถ้าเลือดที่ติดอยู่เป็นเลือดที่แห้งหรือเข็มที่ตำเป็นเข็มที่ทิ้งแล้ว มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำมาก

ข้อบ่งชี้ในการให้ HIV nPEP

• การสัมผัสมีความเสี่ยงสูง ได้แก่
• มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักและทางช่องคลอด ทั้งเป็นฝ่ายรับและฝ่ายรุกโดยไม่ใช้ถุงยางหรือถุงยางแตก รวมกรณีถูกข่มขืน และการมีเพศสัมพันธ์กับหญิง/ชายบริการทางเพศ การใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น
• การได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ ถูกเข็มกลวงตำนอกสถานพยาบาล หรือประสบอุบัติเหตุที่มีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งที่มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อ HIV สูง
• การสัมผัสมีความเสี่ยงต่ำลงมา เช่น การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับองคชาต หรือ ปากกับช่องคลอด หรือ ปากกับทวารหนัก ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับหรือรุก ร่วมกับมีปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติด HIV ได้แก่
• Source เป็น HIV positive + VL > 1,500 copies/mL
• เยื่อบุช่องปากมีรอยโรค เป็นแผล หรือมีเหงือกอักเสบ
• สัมผัสเลือดซึ่งมองเห็นได้
• มีโรคที่ทำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศหรือมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

กรณีที่ไม่ต้องให้ HIV nPEP ได้แก่ การจูบแบบปิดปาก สัมผัสปากต่อปากโดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุ กัดหรือถูกคนกัดโดยไม่มีเลือดออก เข็มตันตำหรือของมีคมบาดโดยไม่ได้สัมผัสเลือดใหม่ๆ ช่วยผู้อื่นสำเร็จความใคร่โดยไม่มีการแตกของผิวหนัง ไม่มีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่ง

**การใช้ผลการติดเชื้อ HIV ของ source มาตัดสินใจว่าจะให้ผู้สัมผัสรับ nPEP หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นรายๆไป

Investigation

• Exposure: Anti-HIV, CBC, Cr, ALT, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV, UPT
• Source: Anti-HIV; คัดกรองหา STIs ได้แก่ VDRL หรือ RPR, GC, Chlamydia

**2 ตรวจ anti-HIV ในรายที่ anti-HCV positive ที่ 6 เดือน เพราะพบ delayed HIV seroconversion ได้; 3-5 ตรวจเมื่อมีอาการสงสัย เช่น anti-HIV ถ้ามีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่น หรือตรวจ CBC, Cr, SGPT ถ้ามี N/V ผื่น หรือตรวจ HBsAG ถ้ามีอาการของ acute hepatitis; 6 ตรวจ HBsAg และ anti-HCV ถ้าแหล่งโรคมี hepatitis B หรือ C; 7 ถ้าทราบว่าเป็น positive มาก่อนไม่ต้องตรวจซ้ำ; 8 ตรวจหา STIs อื่นๆด้วยตามอาการ; 9 กรณีเป็น syphilis และรับการรักษา; 10 กรณีครั้งแรกเป็น negative

แนวทางการจัดการ

• ถ้ามีข้อบ่งชี้ในการให้ HIV nPEP ให้เริ่มยาเร็วที่สุด (< 1-2 ชั่วโมง) ไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัส และต้องกินยาจนครบ 4 สัปดาห์ ถ้ามีความเสี่ยงซ้ำในสัปดาห์สุดท้ายที่ให้ยา nPEP แนะนำให้ยาเพิ่มอีก 1 สัปดาห์
• ติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภายใน 3 วัน

สูตรยา

• สูตรแนะนำ TDF (Tenofovir) 300 mg + 3TC (Lamivudine) 300 mg วันละครั้ง หรือ TDF 300 mg/FTC 200 mg (Tenofovir/Emtricitabine) วันละครั้ง ร่วมกับ
• RPV (Rilpivirine) 25 mg วันละครั้ง [กินพร้อมอาหาร]
• ATV/r (Atazanavir/ritonavir) 300/100 mg วันละครั้ง
• LPV/r (Lopinavir/ritonavir) 400/100 mg ทุก 12 ชม. หรือ 800/200 mg วันละครั้ง [ห้ามใช้ร่วมกับ ergotamine]
• DRV/r (Darunavir/ritonavir) 800/100 mg วันละครั้ง
• สูตรทางเลือก TDF 300 mg + 3TC 300 mg วันละครั้ง หรือ TDF 300 mg/FTC 200 mg วันละครั้ง ร่วมกับ
• RAL (Raltegravir) 400 mg ทุก 12 ชม.
• DTG (Dolutegravir) 50 mg วันละครั้ง
• EFV (Efavirenz) 600 mg วันละครั้ง [ห้ามใช้ร่วมกับ ergotamine]
• ถ้า CrCl < 60 mL/min ให้ AZT 300 mg ทุก 12 ชั่วโมง แทน TDF ในสูตรแนะนำหรือทางเลือก

การรักษาอื่นๆที่เกี่ยวข้อง

• Post-exposure hepatitis B prophylaxis ควรให้ภายใน 12 ชั่วโมง ถ้าไม่เคยได้ HBV vaccine มาก่อนให้หรือเคยได้รับ vaccine แต่ตรวจไม่พบ Anti-HBs ให้ HBV vaccination (0,1,6)
• ถ้าทราบว่า source เป็น HBV แนะนำให้ HBIG x 1 dose
• ถ้าเคยฉีด vaccine มาก่อน และเป็น non-responder ให้ HBIG แทน 2 ครั้งห่างกัน 1 เดือน
• Emergency contraception โดยเร็วที่สุด ภายใน 5 วัน
• Tetanus immunization ตามเกณฑ์
• Empirical ATB สำหรับ STDs (Ceftriaxone 500 mg IM หรือ cefipime 400 mg IM single dose + Metronidazole 2 g PO single dose + Azithromycin 1 g PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid for 7 d)

Ref: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017; WHO 2014, CDC 2005