Pulmonary embolism

Pulmonary embolism

*ดูเรื่อง DVT ร่วมด้วย

ประวัติ

• Dyspnea ในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
• Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
• Syncope
• Paradoxical embolism syndrome จากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก  สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้

ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก (เพิ่มตามอายุ โดยเฉพาะ 50-80 ปี), อ้วน (BMI > 35), postpartum, ประวัติ VTE, cancer (โดยเฉพาะ adenocarcinoma, metastatic CA; leukemia และ myeloma โดยเฉพาะเมื่อรักษาด้วย L-asparaginase และ thalidomide derivatives), ประวัติ thrombophilia, ประวัติ surgery/major trauma ภายใน 4 สัปดาห์, immobilization มากกว่า 2 ข้อ, bed rest > 72 ชั่วโมง, ใส่ indwelling catheter, เดินทางนาน > 6 ชั่วโมง, CHF, stroke (โดยเฉพาะใน 1 เดือนแรก), estrogen (OCP โดยเฉพาะในเดือนแรกๆ), inflammatory conditions (IBD, lupus, nephrotic)

 

ตรวจร่างกาย

• Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38^oC (พบได้ 10%)
• Lung sound ส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
• Heart sound อาจได้ยิน RV S₃ หรือ split S₂ with loud S₂

Investigations

• CBC, Cr, BNP, troponin (เพิ่มขึ้นใน large PE แต่กลับลงมาเป็นปกติใน 40 ชั่วโมง), ESR, LDH, AST, PT, aPTT
• ABG: PaO₂ ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO₂ ต่ำ
• CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
• ECG: sinus tachycardia, RBBB, S₁Q₃T₃, TWI V₁-V₄
• D-dimer ปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10 (adjusted D-dimer ใช้เฉพาะในกลุ่ม low หรือ low-intermediate propability); ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
• CTA pulmonary ต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
• V/Q scan

 

การวินิจฉัย PE

Wells score

ใน hemodynamically stable ที่สงสัย PE ให้พิจารณาดังนี้  

1. ถ้าคิดถึง PE น้อย (low clinical probability < 15% หรือ Wells score < 2) ให้ใช้ PERC rule พิจารณา
• ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
• ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
• ถ้า positive D-dimer ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น Doppler US (ช่วย Dx PE แต่ใช้ R/O ไม่ได้), CTA pulmonary, V/Q scan
2. ถ้าคิดถึง PE ปานกลาง (well score 2-6) แนะนำให้ตรวจ D-dimer ก่อน แต่บางสถานการณ์ เช่น limited cardiopulmonary reserve หรือ Wells score 4-6 อาจพิจารณาทำ diagnostic imaging ไปเลย
3. ถ้าอาการโดยรวมสงสัยหรือเข้าได้กับ PE (เช่น well score > 6) ให้ทำ CTA pulmonary หรือ V/Q scan (GFR < 60 หรือ pregnancy)

***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไม่ได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan

***PERC x 2*** Pulse < 100/min (persist) PaO2 > 94% Extremities no swelling Elderly < 50 y Recent surgery/trauma (no) Recent VTE (no) Contraceptive no use Coughing up blood

 

ใน hemodynamically unstable ที่ไม่สามารถไปทำ definite imaging ได้ให้ทำ bedside echocardiography หรือ venous compression ultrasound เพื่อให้การวินิจฉัยเบื้องต้นก่อน

 

Treatment

• Hemodynamic support: O₂ supplement; IVF ในรายที่มี hypotension ให้ IV NSS 500-1000 mL แล้วตามด้วย vasopressor (การ aggressive fluid resuscitation ทำให้ RV failure มากขึ้น); vasopressor แนะนำ norepinephrine +/- dobutamine (ต้องให้ขนาดสูงพอที่ผลของการเพิ่ม contractility มากกว่า vasodilation)
• Empiric anticoagulant^*** ในรายที่ไม่มีข้อห้าม (recent surgery, hemorrhagic stroke, active bleeding) สามารถให้ได้เลยใน highly suspicious (Wells score > 6) โดยไม่ต้องรอ definite diagnosis หรือ moderate suspicious (Wells score 2-6) ถ้าต้องรอ imaging > 4 ชั่วโมง [menstruation, epistaxis, minor hemoptysis ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ anticoagulant]
• UFH ให้ใน hemodynamically unstable, severe renal failure (GFR < 30), extensive clot burden, obesity, poor subcutaneous absorption (massive edema, anasarca) ให้ UFH ขนาด 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion
• Direct oral anticoagulants (DOACs) ไม่แนะนำใน hemodynamically unstable PE โดยยาที่สามารถให้เป็น monotherapy ได้แก่ Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21 d then 20 mg PO OD, Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID; ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ LMWH ก่อน 5 วัน
• LMWH แนะนำใน pregnancy, active cancer, และในรายที่วางแผนจะให้ warfarin, dabigatran, หรือ edoxaban ในระยะยาว หรือในรายที่มีปัญหาในการให้ทาง oral ได้แก่ enoxaparin 1 mg/kg BID, dalteparin 200 units/kg OD, tinzaparin 175 units/kg OD
• Fondaparinux เป็นทางเลือกต่อ LMWH (เช่น ต้องการฉีดยาวันละครั้ง, HIT) ให้ 5 mg OD (< 50 kg), 7.5 mg OD (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg); ถ้า CrCl 20-50 mL/min ให้ลดเหลือ 1.5 mg OD
• Thrombolytic therapy ใน refractory hypotension หรือ recurrent PE ขณะให้ anticoagulant ให้  Alteplase 100 mg IV < 2 hr (หรือ streptokinase 250,000 units IV over 30 min then 100,000 units/h x 24 hours) แล้วตรวจ aPTT และให้ UFH drip ต่อถ้า aPTT ratio < 2xUNL
• Surgical embolectomy ใน hemodynamically unstable ที่มีข้อห้ามต่อการให้ thrombolysis, failed thrombolysis, หรือไม่สามารถทำ catheter-based thrombolysis ได้

***การให้ anticoagulant ต้องพิจารณา bleeding risk ร่วมด้วย โดยทั่วไปควรให้ยาถ้า bleeding risk ใน 3 เดือน < 2 % และไม่ควรให้ยาถ้า bleeding risk > 13 % ส่วนในกลุ่มที่อยู่ตรงกลางให้ตัดสินใจเป็นรายๆไป ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุ > 65, อายุ > 75, previous bleeding, cancer, metastatic cancer, renal failure, liver failure, thrombocytopenia, previous stroke, diabetes, anemia, antiplatelet, poor anticoagulant control, comorbidity + reduced functional capacity, recent surgery, frequent falls, alcohol abuse Low risk (0 risk factors): 1.6% (first 3 mo), 0.8% (after 3 mo) Moderate risk (1 risk factors): 3.2% (first 3 mo), 1.6% (after 3 mo) High risk (> 2 risk factor): 12.8% (first 3 mo), > 6.5% (after 3 mo)

Disposition

• สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ใน PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative) โดยสามารถเลือกวิธีการให้ยาได้หลายแบบ เช่น
• LMWH + warfarin เริ่มให้พร้อมกัน
• LMWH 5-10 วันแล้วตามด้วย dabigatran หรือ edoxaban
• Rivaroxaban หรือ apixaban
• Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU)

 

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date