สารบัญ

วันอังคารที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2565

Adult Post-cardiac arrest care / Targeted Temperature Management

Initial management of adult post-Cardiac arrest care

 


Initial stabilization and rearrest prevention

  • Circulation ให้เปิด > 1 x IV/IO ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการให้ isotonic crystalloid 1-2 L IV rapid bolus (น้อยกว่านี้ถ้ามี heart failure) และถ้ามี hypotension ให้ norepinephrine infusion ไปพร้อมกับ IVF resuscitation อาจให้ epinephrine 10-100 mcg IV bolus ระหว่างรอให้ NE
  • Airway-Breathing ถ้าไม่มี UAO ให้ช่วย ventilation ด้วย BVM หรือ supraglottic airway จนกระทั่ง cardiovascular stability หรือ ventilation ไม่มีประสิทธิภาพ จึงค่อยทำ RSI intubation (ลด dose ลงกว่าปกติ เช่น etomidate 0.15 mg/kg แทน 0.3 mg/kg)
  • Recurrent arrhythmia ให้รักษาตาม ACLS  

 

Identifying and treatment of reversible cause of cardiac arrest

  • ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทบทวนหาสาเหตุ “5H 5T”
  • Neurological examination (Train-of-four testing ในรายที่ได้ NMB) ตรวจหา asymmetry neurological finding, brainstem response, GCS หรือ FOUR score เพื่อประเมินว่าต้องทำ TTM หรือไม่
  • ECG, CXR, bedside US (+ echocardiography)
  • CBC (WBC ขึ้นได้ 10,000-20,000), BUN, Cr, electrolytes (+ Ca, Mg, PO4), LFTs, ABG, troponin (troponin I ขึ้นจาก cardiac arrest, chest compression, defibrillation ได้เล็กน้อย 0-4 ng/mL), BNP, lactate (ขึ้นหลัง cardiac arrest ได้ถึง 15 mmol/L ถ้าสูงกว่านี้สงสัย intraabdominal หรือ muscle compartment ischemia); และการตรวจอื่นๆขึ้นกับสาเหตุ เช่น H/C, UA, U/C, urine/serum toxicology, CT head/cervical/chest/abdomen

 

Ongoing stabilization and prevention of brain injury

  • Respiratory: ETT, Gastric tube, Keep ETCO2 35-40 mmHg (PaCO2 40-45 mmHg) และ SpO2 > 94 %
  • Maintaining end-organ perfusion ให้ keep MAP > 65 mmHg (แนะนำให้ 80-100 mmHg) แนะนำให้ LRS (+/- norepinephrine 0.01-1 mcg/kg/min; 0.5-80 mcg/min)
  • Preventing arrhythmia ให้รักษาสาเหตุ ให้ antiarrhythmic drugs เฉพาะใน ongoing unstable arrhythmia
  • Coronary revascularization ในรายที่สงสัย
  • Temperature management (ดู TTM ด้านล่าง)
  • General supportive care เช่น VAP precaution (ยกหัวเตียงสูง 30o, mouth care), stress ulcer prophylaxis, VTE prophylaxis, early physical/occupational therapy, early nutrition, glycemic control (keep serum glucose 140-180 mg/dL), seizure monitoring (EEG)

 

 

Targeted temperature management

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นที่ได้รับการปั๊มหัวใจแล้วหัวใจกลับมาทำงานใหม่อีกครั้ง แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในสภาพที่ไม่รู้สึกตัว ให้เริ่มทำ targeted temperature management (TTM) โดยการทำให้อุณหภูมิกายลดลงเหลือ 32-37.5oC ซึ่งการทำ TTM ประกอบด้วย 3 ขั้น คือ

 

ขั้นที่ 1: Initiation phase ได้แก่

  • เลือกวิธีลดอุณหภูมิ ซึ่งมีหลายเทคนิค เช่น surface methods (cooling device’s heat-exchange pads), endovascular heat-exchange catheters, cool saline (0.9% NSS 4°C 30 mL/kg IV over 30 min)
  • อุณหภูมิเป้าหมายใน 24 ชั่วโมงแรก แบ่งเป็น 33-36oC (therapeutic hypothermia) หรือ 36-37.5oC (targeted normothermia) และป้องกันไม่ให้อุณหภูมิ > 37.5oC ต่ออีก 48 ชั่วโมง
    • 36-37.5oC เหมาะกับผู้ป่วย เช่น mild brain injury, higher bleeding risk, trauma, recent surgery, septic shock, severe comorbid disease เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจาก hypothermia (bleeding, arrhythmia, electrolyte disturbances)
    • 33-36oC เหมาะกับผู้ป่วย เช่น stroke, severe brain injury, SAH, hepatic encephalopathy ที่ต้องการผลดีจากการทำ hypothermia มากๆ (ลด cerebral edema, seizure)
  • เริ่มลดอุณหภูมิยิ่งเร็วยิ่งได้ประโยชน์ แต่ไม่รบกวนการรักษาที่จำเป็น (revascularization, neurosurgery)

 

ขั้นที่ 2: Maintenance phase ด้แก่

  • Monitoring core temperature โดยใช้ central venous temperature หรือ esophageal temperature probe
  • Sedation ให้ fentanyl 25-100 mcg/h IV + propofol 20-50 mcg/kg/min IV (หรือ midazolam 2-10 mg/h ถ้ามี hypotension) titrate BIS index 40-60
  • Monitoring for adverse effects
    • Shivering, bleeding, arrhythmias
    • Continuous telemetry (+ ECG ถ้าสงสัย prolonged QT interval)
    • Continuous EEG monitoring เริ่ม 6-12 ชั่วโมงหลังเริ่ม TTM จนกระทั่ง > 24 ชั่วโมงหลัง rewarming
    • BP q 1 h
    • CBC, chemistries (+ K, Mg, Ca), aPTT, INR, lactic acid, troponin q 4 h

 

ขั้นที่ 3: Re-warming phase

  • ค่อยๆเพิ่มอุณหภูมิในอัตรา 0.25-0.5oC/h (เพื่อหลีกเลี่ยง hyperkalemia, seizure, cerebral edema)  แนะนำให้ใช้ active automated device มากกว่า passive rewarming (ยกเว้น TTM ที่ 36oC แค่หยุด cooling) และระวังไม่ให้อุณหภูมิ > 37.5oC ใน 48 ชั่วโมงแรก

 

  Adverse effects ต่อ hypothermia

  • ร่างกายจะเกิดสั่น (Shivering) เพื่อสร้างความร้อน ให้เพิ่ม rate ของ propofol หรือ fentanyl วิธีอื่น เช่น ให้ dexmedetomidine, NMBAs, meperidine (12.5-25 mg IV q 4-6 h)
  • อัตราการเต้นของหัวใจลดลง (sinus bradycardia, PR + QTc prolong, wide QRS; Osborne wave พบได้ไม่บ่อยซึ่งยอมรับได้ถึง 40/min ถ้า BP ยังคงที่ ระวัง prolonged QTc interval ทำให้เกิด arrhythmia โดยเฉพาะถ้าได้ยาที่ทำให้ prolonged QT interval ร่วมด้วย
  • Cold diuresis ปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น และ K, Mg, P ลดลงจาก urine loss, intracellular shift ในช่วง hypothermia (และ K จะเพิ่มขึ้นหลังจาก rewarming) ให้ IVF bolus 250-500 mL และแก้ไข electrolytes
    • KCL 40 mEq in NSS 100 ml IV in 2 h q 6 h ถ้า K < 3.4 (ระวังใน renal insufficiency)
    • MgSO4 1 gm in D5W 100 ml q 6 h ถ้า Mg < 1.8 mg/dL
    • CaCl2 1 gm in D5W 100 ml q 4 h ถ้า iCa < 0.9 ตรวจ iCa ซ้ำทุก 4 ชั่วโมง
    • NaPO4 10 mmol in NSS 500 ml q 6 h ถ้า P < 2.5 mg/dL
  • Glucose เพิ่มขึ้น จาก insulin sensitivity/secretion ลดลง
  • Bowel ileus, Gastric stress ulcer, hepatic dysfunction (liver enzyme เพิ่ม), pancreatic dysfunction (amylase เพิ่ม)
  • Impairs immune response (มีแนวโน้ม sepsis และ pneumonia เพิ่มขึ้นในกลุ่ม hypothermia แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
  • Coagulopathy, bleeding การที่ core temperature ลดลง ทำให้ platelet function และ coagulation ลดลง แต่ spontaneous bleeding พบน้อยมาก ถ้า bleeding ควบคุมไม่ได้ ให้หยุดทำ TTM

 

 Ref: Up-To-Date

9 ความคิดเห็น:

  1. อ่านเพิ่มเติมที่ http://emedicine.medscape.com/article/812407-overview
    หรือ http://www.med.upenn.edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml

    ตอบลบ
  2. ไม่ระบุชื่อ15 เมษายน 2556 เวลา 07:36

    ขอบคุณค่ะ

    ตอบลบ
  3. ไม่ระบุชื่อ24 พฤษภาคม 2556 เวลา 14:03

    ขอบคุณค่ะ....เข้าใจขึ้นมากเลย

    ตอบลบ
  4. ขอชื่นชมบล็อกนี้คะ :) ขอถามตรง
    Consultation: cardiologist ถ้า hemodynamic instability/arrhythmia หรือสงสัย ACS; neurologist ทุกราย
    ...

    กรณีไหนควรปรึกษา neurologist นะคะ

    ตอบลบ
    คำตอบ
    1. ตาม guideline ให้ปรึกษา neurologist ร่วมดูแลทุกรายครับ เพราะ post arrest มีโอกาสชักสูงและการทำ hypothermia มีการให้ paralytic agent ซึ่งจะบดบังอาการชักได้ครับ (บางท่านว่าอาจจะสับสนกับอาการ shivering ด้วย) ซึ่งต้อง monitor EEG ไปด้วยจนกระทั้งหยุดทำ hypothermia แล้วอุณหภูมิเข้าสู่ normothermia 24 ชั่วโมง

      ลบ
  5. ลูกสาวผมตอนี้อายุ 5 เดือน เข้ารักษาตัวอยู่ในห้อง ICU ที่รพ.ศิริราชตั้งแต่ได้ 2 เดือนด้วยภาวะสมองขาดอ๊อกซิเจน ปั้มหัวใจตอนแรกเข้าหนึ่งครั้ง หลังจากนั้นก็ต้องปั้มหัวใจอีกครั้งนึง มีโอกาสและพอจะมีแนวทางการรักษาด้วยวิธีนี้บ้างมั้ยครับ เพราะทางรพ.แจ้งทางญาติว่าไม่มีแนวทางที่จะรักษาแล้ว รบกวนปรึกษาด้วยนะครับ ตอบกลับทางเมลล์ก็ได้ครับ kong.ning@hotmail.com หรือทาง line id =tasomsome ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงครับ

    ตอบลบ
  6. กรณีคนไข้ไม่ respond ต่อการทำ hypothermia คิดว่า prognosis ไม่ดีล่ะครับอาจารย์

    ตอบลบ
  7. อยากทราบว่าระยะของการทำ therapeutic hypothermia แต่ละระยะช่วยป้องกันอะไรบ้างคะ เช่น ระยะ coolling ป้องกัน neuroprotective คะ

    ตอบลบ