ผู้สูงอายุและห้องฉุกเฉิน (Aged and emergency room)

ในปัจจุบันสังคมไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ เนื่องจากประชากรสูงอายุมีสัดส่วนจำนวนที่มากขึ้น เนื่องจากคนมีอายุยืนขึ้น (อายุเฉลี่ย พ.ศ. 2554 ผู้หญิง 78 ปี ผู้ชาย 71 ปี) ภาวะทุพพลภาพก็มีแนวโน้มสูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ผู้สูงอายุมีแนวโน้มจะใช้บริการห้องฉุกเฉินมากขึ้นโดยเฉพาะคนที่มีอายุ > 75 ปี มีอาการโดยเฉลี่ยหนักกว่าผู้ป่วยทั่วไป ใช้ทรัพยากร (lab, x-ray) มากกว่า อัตราการนอนโรงพยาบาลสูงกว่า และยังพบว่ามีภาวะทุพพลภาพหลงเหลืออยู่หลังจากออกจากโรงพยาบาลมากกว่า

               

 ลักษณะพิเศษของผู้สูงอายุที่ต่างจากวัยอื่นแสดงเป็นคำย่อว่า “RAMPS”

• Reduced body reserve คือมีพลังสำรองน้อยกว่า ทั้งในระบบหัวใจ ปอด ตับ ไต กล้ามเนื้อและภูมิคุ้มกัน
• Atypical presentation คือมีอาการไม่ตรงไปตรงมาเช่น ACS แต่ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือ โรคใดๆก็ตามอาจจะมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะเช่น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง เคลื่อนไหวน้อยลง ล้ม กลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะไม่ได้ คิดช้า สับสน; & Altered laboratory values
• Multiple pathology คือมักมีปัญหาโรคร่วมและภาวะขาดสารอาหาร
• Polyphamacy คือต้องกินยาหลายชนิด หลายเวลา ทำให้มีภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงจากยาสูงขึ้น
• Social adversity คือครอบครัวมีความสำคัญต่อสุขภาพการเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ

ผู้สูงอายุที่มาใช้บริการห้องฉุกเฉินประกอบด้วย 3 ขั้นตอนหลักๆได้แก่

1.  การคัดกรองผู้ป่วย (Triage) ซึ่งการคัดกรองที่แนะนำให้ใช้คือ ESI triage เพราะเป็นระบบคัดกรองอันเดียวที่พบว่ามีความถูกต้องเมื่อมาใช้กับประชากรสูงอายุ

2.  การประเมินทางคลินิก (Clinical evaluation) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมาด้วยปัญหาทางคลินิกที่ซับซ้อนมากกว่า ใช้เวลาวินิจฉัยนานกว่า ใช้ทรัพยากรมากกว่าและต้องใช้เวลาสังเกตอาการนานกว่า ดังนั้น การที่มีห้องสังเกตอาการ (observation units) จะมีประโยชน์มากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อลดอัตราการนอนรพ.และลดความเสี่ยงที่เกิดจากการนอนรพ. (เช่นการติดเชื้อในรพ.)

การดูแลรักษากลุ่มผู้สูงอายุนั้นต้องประเมินภาวะสุขภาพอย่างครอบคลุม (Comprehensive Geriatric Assessment) เช่นการใช้ Domain Management Model ซึ่งประกอบด้วยการประเมิน 11 หัวข้อสามารถสรุปง่ายๆได้ดังนี้

• ประเมินสุขภาพกาย ได้แก่ปัญหาโรคเรื้อรัง อาจใช้เป็นแบบประเมินภาวะโรคร่วม (Charlson’sComorbid Index-CCI) ประเมินการเดิน การมองเห็น การได้ยิน การกิน การนอน การขับถ่าย ยาและโภชนาการ
• ประเมินภาวะจิตใจและความคิด โดยหลักๆก็คือการประเมินภาวะ delirium, dementia และ depression นั่นเอง โดยอาจใช้เครื่องมือต่างๆเช่น ประเมินภาวะ Delirium ด้วย Confusion Assessment Method (CAM) หรือ Thai Delirium Rating Scales 6 ITEM, ประเมินภาวะ Cognitive impairment โดยใช้ MMSE-Thai2002 หรือ ให้ผู้ป่วยวาดหน้าปัดนาฬิกา (clock drawing test) บอกเวลา 1.45 นาฬิกา หรือ Six ItemsScreener (SIS) หรือใช้ Mini-Cog ที่ออกแบบมาให้ใช้กับห้องฉุกเฉินโดยเฉพาะก็ได้ สุดท้ายก็คือการประเมินภาวะซึมเศร้าโดยใช้แบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุไทย (ThaiGeriatric Depression Scale-TGDS) หรือใช้แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า ท้อแท้ สิ้นหวังหรือไม่ 2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านรู้สึกเบื่อทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่) ที่ออกแบบมาใช้กับห้องฉุกเฉินโดยเฉพาะ 
• ประเมินด้านสังคม โดยประเมินการสนับสนุนทางสังคม
• ประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวันและการทำงาน  (Baseline functional status เช่น การกินอาหาร ใส่เสื้อผ้า อาบน้ำ/แปรงฟัน/ล้างหน้า/เข้าห้องสุขา การเดิน)

ซึ่งห้องฉุกเฉินเป็นที่ที่เหมาะในการประเมินภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุอย่างครอบคลุม เคยมีการศึกษาพบว่าการให้พยาบาลที่ได้รับการฝึกมาแล้วมาประเมินภาวะสุขภาพสามารถพบ geriatric syndrome ได้มากกว่า 3 อย่าง ซึ่งทำให้อัตราตายและอัตราการใช้บริการห้องฉุกเฉินลดลง และทำให้ผู้สูงอายุช่วยเหลือตนเองได้ดียิ่งขึ้น

3.  การให้ผู้ป่วยกลับบ้าน (Discharge) พบว่ากลุ่มผู้สูงอายุนั้นหลังจากให้กลับบ้านแล้วจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง ช่วยเหลือตนเองได้ลดลงและมีคุณภาพชีวิตแย่ลง จึงได้มีการคิดเครื่องมือเพื่อช่วยในการป้องกันการเกิดปัญหาเหล่านี้ได้แก่ the Identification of Seniors At Risk (ISAR) และ theTriage Risk Screening Tool (TRST) เมื่อประเมินแล้วพบว่าผู้สูงอายุรายนั้นเป็นกลุ่มเสี่ยง ก็ต้องมีกระบวนการบางอย่างรองรับเช่น มีคนไปประเมิน CGA ที่บ้านภายใน 24 ชั่วโมง การวางแผนการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชา การส่งไปให้สาธารณสุขในท้องถิ่นดูแลต่อ การติดตามอาการที่รพ.หรือการไปเยี่ยมบ้านหรือทางติดตามอาการทางโทรศัพท์

การจัดสิ่งแวดล้อมในห้องฉุกเฉินให้เหมาะกับผู้สูงอายุ (Aged friendly environment) ยกตัวอย่างเช่น

• เรื่องการมองโดยการจัดแสงไฟให้สว่างเพียงพอไม่แยงตา ปริมาณความเข้มแสงไฟส่งเสริมกับ circadian rhythm เลือกใช้สีโทนร้อน (เหลือง แดง ส้ม) เพราะความสามารถในการแยกสีเขียว-ฟ้าลดลง ใช้สีเพื่อแยกระหว่างพื้นและผนังให้ชัดเจน
• เรื่องเสียงโดยพยายามกำจัดเสียงรบกวน จำกัดการใช้เสียงเตือนของเครื่องมือต่างๆ เตือนพนักงานให้ระวังเรื่องการส่งเสียงดัง เลือกวัสดุทำพื้นและเพดานที่ดูดซับเสียง ใช้ผนังกั้นระหว่างเตียงแทนผ้าม่านเพื่อดูดซับเสียงและเพิ่มความเป็นส่วนตัว
• ป้องกันการล้มโดยไม่มีของวางระเกะระกะบนพื้น วัสดุปูพื้นไม่ลื้นแม้ว่าจะเปียกหรือแห้ง พื้นมีลักษณะแน่นแต่มีความนุ่มสามารถรองรับแรงกระแทกได้ มีราวจับตามทางเดิน ทางเดินกว้างเพียงพอสำหรับคนและรถเข็น มีที่ให้นั่งพักเป็นระยะ ประตูเปิดง่าย
• ห้องน้ำไม่ไกล มองเห็นได้ง่าย มีราวจับต่อเนื่อง แสงสีส้ม-แดง และกว้างพอที่จะให้ผู้ช่วยเข้าไปด้วยหรือไว้วางอุปกรณ์ช่วยเหลืออื่นๆ
• เตียงใช้ฟูกหนาขึ้น เตรียมผ้าห่มอุ่นๆให้ผู้ป่วย

Ref: The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions, Intern Emerg Med (2007) 2:292–301; The Elderly-Friendly Hospital Environment, facilitycare.com

Basic CT in ER

CT นั้นมีข้อดีที่เหนือกว่า MRI ตรงที่ว่ารพ.ขนาดใหญ่ส่วนใหญ่จะมีการติดตั้งเครื่อง CT ไว้ใช้อยู่แล้ว ในขณะที่รพ.ที่มีเครื่อง MRI นั้นมีน้อยกว่ามาก ร่วมกับ CT scan นั้นทำได้เร็วและมีราคาถูกกว่าการทำ MRI แต่ข้อเสียที่เด่นชัดที่สุดของ CT ก็คืออันตรายจากรังสี และการฉีดสารทึบรังสีซึ่งไม่สามารถทำได้ในคนที่มีปัญหาเกี่ยวกับการทำงานของไต หรือมีประวัติแพ้

พื้นฐานความรู้เกี่ยวกับ CT

• รูป CT เป็นภาพขาวดำ แสดงออกมาเป็นลักษณะเฉดสีเทาตามความหนาแน่นของเนื้อเยื่อและปริมาณ x-rayที่ผ่านไปได้ (Attenuation) เรียกปริมาณนั้นว่า CT numbers และมีหน่วยเป็น Housefield units (HUs) ยกตัวอย่างเช่น  Air = -1000 HU, cortical bone = +3000 HU, water = 0 HU
• CT ตัดภาพเป็นแผ่นบางๆตามขวางของร่างกาย (Z-axis) ข้อมูลที่ได้จะแบ่งเป็นลูกบาศก์เล็กๆ (Voxels) (ถ้ามีเฉพาะแกน x และ y จะเรียกว่า pixel ปกติจะเท่ากับ 512 x 512) ซึ่งถ้าความผิดปกติที่ต้องการดูนั้นมีขนาดเล็กกว่า voxel รายละเอียดนั้นจะหายไป (volume averaging artifact) ซึ่งถ้าต้องการภาพที่มีความถูกต้องแม่นยำมากขึ้นก็ต้องตัดภาพให้บางมากขึ้นแต่ก็ทำให้ต้องใช้ปริมาณรังสีที่มากขึ้นด้วย
• ภาพ CT แบบบาง (thinner sections) แม้ว่าจะได้ภาพที่มีรายละเอียดมากขึ้น แต่ภาพที่ออกมาจะมีลักษณะดูหยาบกว่า (grainy image) เรียกว่า image noise ซึ่งเกิดจากการที่ปริมาณของ x-ray photon ที่ไปไม่ถึงตัว detectors ซึ่งสามารถทำให้ image noise ลดลงได้โดยการใช้ปริมาณรังสีที่มากขึ้น
• Window width คือการเลือกขอบเขตความกว้างของ CT numbers ที่ต้องการ ซึ่งคอมพิวเตอร์จะแสดงเฉดสีเทาเฉพาะขอบเขตที่ตั้งไว้ ส่วน CT number ที่น้อยกว่าที่ตั้งไว้จะเป็นสีขาว ส่วนที่มากกว่าจะเป็นสีดำ การเลือก window width แคบๆ (50-400 HU) จะทำให้เห็นความแตกต่างของเนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นต่างกันไม่มากได้ดีขึ้น
• Window level คือการระบุว่าจะให้ CT number ใดเป็นค่ากลางของเฉดสีเทา โดยทั่วไปจะตั้งไว้เท่ากับเนื้อเยื่อที่ต้องการจะดูว่ามี attenuation number เฉลี่ยเท่าใดเช่น chest CT จะตั้ง window width ประมาณ 350 HU และตั้ง window level +30 HU จะดูโครงสร้างใน mediastinum ได้ดีแต่จะไม่เห็นรายละเอียดของ lung แต่ถ้าต้องการดู lung ก็ต้องตั้ง window width กว้าง 1400 HU ตั้ง window level -600 HU ถ้าต้องการดู bone เป็นหลักก็ตั้ง window width 1500 HU window level +305 HU
• เครื่อง CT มีการพัฒนามาตั้งแต่รุ่นที่ 1 ปัจจุบันเป็นรุ่นที่ 4 (fan-shaped beam + complete circle detector array) สามารถเก็บข้อมูลภาพได้อย่างรวดเร็ว (1sec/slide) และแก้ปัญหาเรื่อง translational motion

สารทึบรังสี (contrast agents)

         ช่วยให้การทำ CT มีความไวและความจำเพาะมากขึ้น ในสถานการณ์ห้องฉุกเฉินนั้นการใช้ contrast agents มักจะจำกัดอยู่ที่การกิน (PO) สวน (PR) ฉีด (IV) ซึ่งการเลือกใช้ขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ข้อห้ามในการใช้ และความเห็นของรังสีแพทย์

GI contrast media แบ่งเป็นกลุ่ม positive contrast agent เช่น iodine- หรือ barium- (iodine-มี toxicity น้อยกว่าถ้าเข้าสู่ peritoneum) มักใช้เพื่อให้ดูรายละเอียดของ bowel wall ได้ชัดเจนมากขึ้น และกลุ่ม negative contrast agent เช่น น้ำเปล่า นม ซึ่งมักใช้ใน upper GI tract เช่น ต้องการดู pancreas เป็นต้น

         การกิน contrast นั้นเป็นกระบวนการที่เสียเวลามาก เพราะต้องรอนาน 60-90 นาทีในการที่จะให้ contrast กระจายไปตาม bowel ต่างๆ แต่จากหลายๆงานวิจัยกลับพบว่าการกิน contrast นั้นไม่ได้ช่วยให้ sensitivity หรือ specificity ดีขึ้นแต่อย่างใด (ซึ่งต้องรอการศึกษาแบบ large RCT ต่อไป)

Contrast ที่กินเข้าไปสามารถถูกดูดซึมได้ 1-2% ซึ่งสามารถทำให้เกิด anaphylactoid reaction ได้ แม้ว่าจะพบได้น้อยมากแต่ก็ควรระมัดระวังในรายที่มีประวัติแพ้อยู่เดิม

IV contrast mediaใช้เพื่อให้เห็นของเขตของ vascular structure ได้ดีขึ้น แบ่งเป็น ionic และ nonionic ซึ่ง ionic นั้นเมื่อละลายในน้ำจะแตกตัวเป็น ion ทำให้มี osmolality สูงกว่าชนิด nonionic ซึ่งทำให้มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้มากขึ้น ทำให้ในหลายๆรพ.ในปัจจุบันใช้ nonionic- เป็นหลัก; การให้ iodine เข้าสู่ร่างกายนั้น โดยทั่วไปแล้วจะไม่มีผลต่อปริมาณ iodine ในร่างกายเพราะ iodine ส่วนใหญ่จะโดนกักอยู่ใน contrast molecule

Adverse reaction ที่เกิดจากการให้ IV contrast แบ่งเป็น

1. Idiosyncratic anaphylactoid reactionเป็นผลข้างเคียงที่รุนแรงที่สุด ที่ไม่อาจคาดการณ์หรือป้องกันล่วงหน้าได้ จะเกิด hypotension ทันทีหลังได้รับ IV contrast แม้ในขนาดน้อยมากๆ โดยจะพบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้มาก่อน, asthma, DM, on beta-blocker หรือ metformin, renal หรือ cardiac failure, extremes of ages, ประวัติ allergy หรือ atopy
2. Nonidiosyncratic reactions ความรุนแรงจะขึ้นอยู่กับชนิด (ionic > nonionic) ปริมาณและความเข้มข้นของ contrast

ความรุนแรงของอาการแพ้มีได้ตั้งแต่

• Minor reaction มีอาการ flushing, N/V, pruritus, mild urticaria, arm pain, headache พบได้ 5-10% ใน ionic- และ < 2-4% ใน nonionic- เมื่อเกิดอาการให้รักษาตามอาการ
• Intermediate reaction มีอาการ hypotension, bronchospasm พบได้ 0.5-2% ใน ionic- และ < 0.5% ใน nonionic- ให้รักษาเช่นเดียวกับ anaphylaxis
• Severe หรือ Life-threatening reaction มีอาการ severe bronchospasm, laryngeal edema, pulmonary edema, cardiac dysrhythmias, respiratory/cardiac arrest เกิดขึ้นภายใน 20 นาทีหลังได้รับ IV contrast พบได้ 0.2% ใน ionic- และ 0.04% ใน nonionic- ให้การรักษาเช่นเดียวกับ anaphylaxis และพบอุบัติการณ์การเสียชีวิตเท่ากับ 1:170,000 injections

****คำแนะนำในผู้ป่วยที่มีประวัติ anaphylactoid reaction ต่อ contrast media, multiple allergy (เช่น sea food, shellfish, eggs, milk, chocolate, penicillin, hay fever), severe หรือ frequent asthma ด้วยการให้ pretreatment ได้แก่ การให้ steroid 2-3 doses 12-18 ชั่วโมงก่อนการให้ IV contrast และให้ dose สุดท้ายพร้อมกับ diphenhydramine 50 mg IV ก่อน IV contrast 1-2 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ contrast media

• Extravasation ของ contrast material มีตั้งแต่ burning pain, edema, severe tissue injury with blister, sloughing of skin, compartment syndrome โดยถ้า extravasate > 30 mL ใน ionic- หรือ > 100 mL ใน nonionic- ให้ปรึกษา plastic surgeon
• Contrast induced nephropathy ดูได้จากบทความเรื่อง CIN
• Metformin accumulation สามารถเกิดได้ในผู้ป่วยที่มี renal impairment ซึ่งทำให้เกิด severe lactic acidosis จึงมีคำแนะนำจาก FDA ให้หยุด metformin ก่อนหรือเมื่อให้ IV contrast เป็นเวลา 48 ชั่วโมงและสามารถกลับไปใช้ metformin ได้หลังจากที่ตรวจ renal function แล้ว (ACR แนะนำว่าถ้าตรวจ renal function ปกติและไม่มี comorbidities ไมจำเป็นต้องหยุด metformin และไม่จำเป็นต้องตรวจ Cr ซ้ำ)

บทบาทของ CT ในห้องฉุกเฉิน

1. Neurologic ส่วนใหญ่ CT ใช้เพื่อวินิจฉัย traumatic ICH, skull fracture, แยกระหว่าง ischemic และ hemorrhagic stroke, ประเมิน mass lesion, infection, hydrocephalus และอื่นๆอีกมากมาย ข้อจำกัดที่สำคัญคือการประเมิน posterior fossa เพราะภาพ CT บริเวณนี้จะมีลักษณะเป็นริ้วๆจาก beam hardening ซึ่งอาจบดบังพยาธิสภาพบริเวณ brain stem ได้
2. Pulmonary การทำ CT สามารถประเมิน lung parenchyma ได้ดีกว่า CXR  และ MRI เช่น lung emphysema, fibrosis, pneumonia, ARDS และให้ IV contrast ร่วมด้วยในรายที่สงสัย cancer หรือเพื่อประเมิน great vessel หรือ mediastinum
3. Cardiac ในปัจจุบันมีการทำ coronary CT angiography (CCTA) โดยใช้ MDCT ซึ่งมีบทบาทในผู้ป่วย low-intermediate pretest probability ต่อ CAD (acute chest pain + nonischemic ECG + negative cardiac biomarker) ซึ่งถ้าทำโดยใช้ 64 slide CCTA จะมี NPV 100%
4. Abdominopelvic การทำ CT สามารถใช้วินิจฉัยโรคในช่องท้องส่วนใหญ่ได้ดี เช่น appendicitis, pancreatitis, AAA, bowel obstruction, renal stones, trauma ต่อ solid organ เป็นต้น ยกเว้นบางอวัยวะที่การใช้ US จะประเมินได้ดีกว่าเช่น gallbladder, ovary, testis, ectopic/IUP
5. Extremities ใช้เพื่อประเมิน complex fracture หรือสงสัย fracture แต่ไม่เห็นจาก plain film เช่น tibial plateau, hip fractures
6. Whole body imaging การ screening ด้วย whole body CT ทุกปีตั้งแต่อายุ 45 ปีถึง 75 ปี จะมีโอกาสเสียชีวิตจากมะเร็ง 1.9% (1 ใน 50)

อันตรายจากรังสี (radiation) โดยจะเน้นไปที่รังสีก่อประจุ (ionizing radiation) ที่มีต่อร่างกาย จากการศึกษาพบว่าโอกาสเกิด solid cancer มีสัดส่วนตรงกับปริมาณรังสีที่ได้รับ (ถ้าได้รับ 100 mSv จะมีโอกาสเกิดมะเร็ง 1% และถ้าได้รับ 10 mSv โอกาสเกิดมะเร็ง 0.1% และพบว่ากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือเด็ก)

ยกตัวอย่างปริมาณรังสีเช่น

• รังสีที่ได้รับตามธรรมชาติใน 1 ปีเท่ากับ 3 mSv
• CXR 0.1 mSv
• Head CT 1.5 mSv
• Mammogram 3 mSv
• Abdominal CT 5.3 mSv
• Chest CT 5.8-7.0 mSv
• Coronary CTA (prospectively triggered CCTA) 6.7-16 mSv (3-5 mSv)
• Chest, abdomen, pelvis CT 9.9 mSv
• Barium enema 15 mSv
• Coronary angiography 1.3-9.0 mSv

Radiation exposure จากการ portable CXR ใน ER เทียบปริมาณรังสีที่ได้รับดังนี้

• ผู้ป่วยที่ทำ CXR ได้ 0.1 mSv
• ถ้าห่างออกไปจาก portable CXR ประมาณ 1 เมตรโดยไม่ตรงกับแนวแสงเอ็กซเรย์ได้ 0.000008 mSv
• ถ้าห่างจากไปจาก fluoroscope  ประมาณ 1 เมตรโดยไม่ตรงกับแนวแสงเอ็กซเรย์ได้ 0.00002 mSv ต่อนาที
• ถ้าห่างออกไปเป็น 2 เมตร ปริมาณรังสีจะลดลงเหลือ 1/4 จากระดับรังสีที่ 1 เมตร

เพราะฉะนั้นถ้าเทียบกับรังสีที่ได้รับตามธรรมชาติประมาณ 0.01 mSv ต่อวันแล้วถือว่าปริมาณรังสีที่มีโอกาสได้รับในห้องฉุกเฉินถือว่าน้อยมากๆ

Ref: Tintinalli 8^th, Health physics society

Basic MRI in ER

ข้อดีของ MRI ที่มีเหนือ CT และ x-ray ก็เพราะ MRI ไม่มีอันตรายที่เกิดจาก radiation และ MRI แสดงความแตกต่างของเนื้อเยื่อได้ดี ทำได้หลายระนาบ ตัดแผ่นหนาและบางได้

ศึกษาการทำงานของเครื่อง MRI ได้จาก (Link) มี pulse sequence แบ่งออกเป็น T1 และ T2 (สูตรจำก็คือ T1 น้ำดำ T2 น้ำขาว) โดยที่ T1-weighteเปรียบเสมือน “anatomy scan” เพราะสามารถแยกขอบเขตของเนื้อเยื่อต่างๆได้ชัดเจน จะเห็น fluid สีดำ solid organ และ muscle เป็นสี gray ส่วน fat สี bright  ในขณะที่ T2-weighted เปรียบเสมือน “pathology scan” เพราะบริเวณที่มี fluid collection หรือ edematous tissue จะ bright เด่นชัดขึ้นมาจากเนื้อเยื่อข้างเคียง

ภาพจาก urmc.rochester.edu

ความแรงของสนามแม่เหล็กวัดเป็นหน่วยเทสลา (Tesla “T”) ซึ่งเครื่อง MRI ส่วนใหญ่ในปัจจุบันจะมีความแรงอยู่ที่ 1.5T หรือ 3T (1.5T ประมาณเท่ากับ 30,000 เท่าของสนามแม่เหล็กโลก) ซึ่งยิ่งถ้ามีความแรงมากจะยิ่งมี signal-to-noise ratio มากขึ้น

บทบาทของ MRI ในห้องฉุกเฉินได้แก่

1. Spinal cord compression ในปัจจุบันมีการใช้ MRI ซึ่งทำได้ง่ายกว่าและมีความเสี่ยงน้อยกว่าการทำ CT myelography ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจาก metastatic disease หรือจาก trauma ซึ่งใน traumatic myelopathy นั้นเริ่มจากการทำ plain film หรือ CT เพื่อวินิจฉัย fracture และทำ MRI เพื่อที่จะแยกสาเหตุระหว่าง edema, hematoma หรือ complete transection ออกจากกัน
2. Occult hip fracture ในกรณีที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จาก plain film หรือ CT เช่นใน small หรือ nondisplaced fracture และใน osteopenia bone
3. Central venous sinus thrombosis โดยการทำ MRI ร่วมกับ MRV จะมี sensitivity มากกว่าการทำ CT และสามารถแยก clot ออกจาก normal blood ใน venous sinus และยังแสดง enhancement ของเส้นเลือดบริเวณที่มี clot อยู่ด้วย แต่ก็มีกรณีที่เกิด false positive ได้ทั้งจาก artifact หรือ normal anatomic variants
4. Carotid และ Vertebral artery dissection โดยการทำ MRI ร่วมกับ MRA จะสามารถเห็น intraluminal thrombus ได้โดยตรงและสามารถบอกขอบเขตของ dissection และ ischemic injury ได้ แต่เนื่องจาก ในรพ.ส่วนใหญ่นั้นมีความพร้อมในการทำ CT/CT angiography มากกว่า เพราะฉะนั้นในเวชปฏิบัติยังนิยมทำ CT/CT angiographyมากกว่า MRI/MRA
5. Acute cerebrovascular accident ขณะที่การทำ noncontrast head CT นั้นเป็นมาตรฐานก่อนการให้ thrombolytic แต่ในปัจจุบัน MRI สามารถให้การวินิจฉัย acute hemorrhagic stroke ได้เท่าเทียมกับ CT (MRI ดีกว่าใน posterior fossa) และดีกว่าใน acute ischemic stroke โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ diffuse-weighted imaging protocols ซึ่งเห็น ischemic injury ภายในเวลาไม่กี่นาทีและเทคนิค  MR perfusion ยังสามารถบอกขอบเขตของ ischemic prenumbra ได้ ซึ่งในบางสถาบันมีการใช้ MRI แทน CT ในกรณี stroke fast track ซึ่งขึ้นอยู่กับความพร้อมในการทำ MRI ทันทีและประสบการณ์ของรังสีแพทย์
6. Appendicitis ใน pregnancy ในกรณีที่ทำ US แล้วไม่สามารถวินิจฉัยได้ ซึ่งไม่จำเป็นต้องฉีด IV contrast
7. Aortic dissection และ pulmonary embolism ซึ่ง MRI เป็นตัวเลือกในผู้ป่วยที่อาการคงที่ แต่ไม่สามารถให้ iodinated contrast ได้และไม่มีข้อห้ามในการให้ gadolinium
8. อื่นๆ เช่น ใน osteomyelitis, avascular necrosis, stress fracture, occult fracture (scaphoid, lunate fx), muscle tear, tendon/ligament injury, nerve injury, disk herniation

ข้อห้ามในการทำ MRI

1.   มีอุปกรณ์ประเภท metallic (อุปกรณ์สมัยใหม่ที่ฝังไว้ในตัวผู้ป่วยจะมีการระบุว่าเป็น “MR safe” คือไม่มีอันตรายภายใต้สนามแม่เหล็กไฟฟ้า, ”MR condition” คือไม่มีอันตรายภายใต้ภาวะที่ระบุไว้เช่น ปลอดภัยที่ 2T, “MR unsafe” คือทำให้เกิดอันตรายภายใต้สนามแม่เหล็ก) ซึ่งจะเกิดอันตรายจากการเคลื่อนที่ของวัตถุนั้น การเกิดความร้อน และการเกิดกระแสไฟฟ้าจากพลังงานคลื่นวิทยุ

AHA ได้ระบุความปลอดภัยของอุปกรณ์ทางหัวใจกับการทำ MRI ไว้ดังนี้

• อุปกรณ์ทางหัวใจส่วนใหญ่เป็น nonferromagnetic (เช่น titanium, titanium alloy, nitinol) หรือ weakly ferromagnetic
• ในกรณีที่ไม่ใช่การทำ MRI ฉุกเฉิน ถ้าเป็นอุปกรณ์  weakly ferromagnetic ให้รอ tissue healing 6 สัปดาห์
• Coronary และ peripheral vascular stent เป็น nonferromagnetic หรือ weakly ferromagnetic สามารถทำ MRI ได้ทันที
• Prosthetic heart valve มี magnetic interaction แต่เมื่อเทียบกับแรงที่เกิดจากการเต้นของหัวใจแล้วน้อยกว่ามาก พบว่าสามารถทำ MRI ได้อย่างปลอดภัย (ถึง 4.7T แม้ใน degenerative heart)
• Pulmonary artery hemodynamic monitoring/thermodilution catheters และ transvenous pacing เป็น MR unsafe เพราะทำให้เกิดกระแสไฟฟ้าและความร้อนได้
• Pacemaker และ implantable cardiac defibrillator ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของอุปกรณ์และเกิดการทำงานผิดพลาด (asynchronous pacing, inappropriate activation/inhibition) และความร้อน ซึ่งพิจารณาทำ MRI เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นและไม่สามารถตรวจด้วยวิธีอื่นได้ โดยมีแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้าน electrophysiology อยู่ด้วย
• IABP และ ventricular assist devices เป็น MR unsafe

อุปกรณ์ที่ไม่ควรเข้าเครื่อง MRI ได้แก่ cerebral aneurysm, cochlear implants, neurostimulator, bone growth stimulator รวมถึงสิ่งแปลกปลอมในร่างกายที่ประกอบด้วย metallic เช่น เศษโลหะที่ฝังภายในลูกตา (สงสัยในอาชีพช่างเชื่อม เจียรเหล็ก)  รอยสักที่มีสีเข้มมาก มาศคาร่า อายแชโดว์

อุปกรณ์ทาง orthopedic ส่วนใหญ่เป็น MR safe หรือ MR conditional (3T) แต่อุปกรณ์บางอย่างเช่น cervical fixation devices (Perfix interference screw) และ external fixation อาจจะมีปัญหาเรื่องการเกิดความร้อน จึงควรที่จะติดต่อรับข้อมูลความปลอดภัยล่าสุดจากบริษัทผู้ผลิตอุปกรณ์นั้นๆ

2.   ผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ เพราะว่าการทำ MRI นั้นใช้เวลานาน มีความจำกัดของอุปกรณ์ monitor เครื่อง infusion pump หรืออุปกรณ์อื่นๆที่ใช้ในห้อง MRI และเครื่องมือช่วยชีวิตส่วนใหญ่ล้วนมีโลหะเป็นส่วนประกอบ

3.   Pregnancy ในกรณีที่สามารถรอทำหลังคลอดได้ เพราะว่ายังไมมีหลักฐานยืนยันว่าการทำ MRI ปราศจาก teratogenic และ acoustic effect ต่อ fetus แต่ถ้าจำเป็นต้องทำ imaging แล้ว MRI ก็เป็นตัวเลือกที่ดีกว่า CT โดยเฉพาะอย่างยิ่งระหว่าง GA 2-20 สัปดาห์

4.   เงื่อนไขบางอย่างที่ไม่สามารถทำ MRI ได้ เช่น ผู้ป่วยไม่สามารถอยู่นิ่งได้หรือผู้ป่วยที่มีอาการกลัวที่แคบ (clastrophobic) แต่ก็อาจจะใช้ sedation procedure ในการจัดการปัญหานี้ได้ และอีกกลุ่มหนึ่งคือ ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 140 กิโลกรัม อาจจะไม่สามารถเข้าเครื่อง MRI ชนิด high field scanner (> 0.5T) ได้

เพราะฉะนั้นการเตรียมผู้ป่วยได้แก่ การไม่นำอุปกรณ์ที่มี metallic และอุปกรณ์ electronic เข้าห้อง MRI รวมถึงบัตรที่มีแถบแม่เหล็กต่างๆ นาฬิกา เครื่องช่วงฟัง และการป้องกันอันตรายจากเสียงดังโดยการใส่อุปกรณ์ลดเสียง

อันตรายที่เกิดขึ้นจากการใช้ gadolinium-bases contrast agent ได้แก่

• Allergy โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สารหลายชนิดหรือประวัติ asthma แต่ส่วนใหญ่มีอาการแพ้ไม่รุนแรงและอุบัติการณ์การแพ้นั้นพบน้อยกว่า iodinated contrast มาก
• Contrast nephropathy สามารถพบได้ในกรณีให้ high doses
• อันตรายที่เกิดกับ fetus นั้นยังไม่ทราบแน่ชัด เพราะฉะนั้นจึงไม่แนะนำให้ในผู้ป่วยตั้งครรภ์
• Nephrogenic systemic sclerosis มีอาการ progressive skin fibrosis, joint contracture และมี multiorgan involvement ซึ่งยังไม่มีวิธีรักษา เป็นภาวะที่พบได้น้อย พบได้ในผู้ป่วย acute หรือ chronic severe renal insufficiency (GFR < 30), hepatorenal syndrome, perioperative liver transplantation (ส่วนใหญ่ GFR < 15  หรือได้ gadolinium > 0.1 mmol/kg หรือได้รับ gadolinium หลายครั้ง) ในกลุ่มนี้แนะนำให้ทำ noncontrast  MRI ก่อนหรือถ้าจำเป็นต้องให้ gadolinium ก็ให้ขนาดน้อยที่สุดและเลือกประเภทที่มีความเสี่ยงต่อ NSF น้อย (Ablavar, gadofosveset trosodium; Evovist, gadoxetate disodium; MultiHance, gadobenate dimeglumine; ProHance, gadoteridol) และการทำ hemodialysis ทันทีซ้ำหลายๆครั้งจะช่วยลดความเสี่ยงลงได้

***ในผู้ป่วย hemodialysis ที่ไม่มีปัสสาวะอยู่แล้วความเสี่ยงจากการทำ CT with iodinated contrast น้อยกว่าการทำ MRI with gadolinium

Ref:

• Esther K. Choo; Robert F. DeMayo, Chapter e299.3. Magnetic Resonance Imaging,  Tintinalli ed8th
• www.MRIsafety.com
• AHA 2007; Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients With Cardiovascular Devices 

Rapid response team (ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต)

          Rapid response team (หรือ Medical emergency team) หรืออาจจะเรียกว่า ทีมดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือ ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต เป็นทีมที่มีความชำนาญในการประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยวิกฤต โดยทีมจะไปประเมินและรักษาผู้ป่วยที่มีสัญญาณเตือนว่าจะเข้าสู่ภาวะวิกฤต เพื่อป้องกันการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ ผู้ป่วยที่มีความเป็นไปได้ว่าจะมีระบบหายใจหรือระบบหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้น

จากที่มีการจัดตั้งทีมนี้เกิดขึ้นทั้งในและต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาลลดน้อยลง อัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นลดน้อยลง จำนวนวันที่ต้องนอนโรงพยาบาลหรือนอนใน  ICU ลดน้อยลง และอัตราการตายของผู้ป่วยในลดน้อยลง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

          เพื่อที่จะพิจารณาว่าทีมเช่นนี้มีความจำเป็นกับโรงพยาบาลของเราหรือไม่นั้น ต้องเริ่มจากการทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เกิดระบบหายใจหรือระบบหัวใจล้มเหลวขึ้นในโรงพยาบาล ซึ่งบ่อยครั้งที่พบว่าก่อนที่จะเกิดภาวะวิกฤตเกิดขึ้นจะมีการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วยนำมาก่อน หรือมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพเกิดขึ้นและมีการบันทึกไว้โดยพยาบาลเป็นเวลาหลายชั่วโมงก่อนที่อาการของผู้ป่วยจะทรุดหนักลง  ซึ่งเมื่อได้ทำการทบทวนข้อมูลเหล่านี้จะพบว่าส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ที่สามารถที่จะป้องกันได้

ทีมจะมีขนาดเท่าไหร่นั้นขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาลเช่น โรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งทีมอาจจะมีแค่คนเดียว หรือบางทีมอาจจะมีถึง 6 คน สมาชิกทีมอาจจะประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลที่มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยวิกฤต นักบำบัดทางด้านการหายใจ (Respiratory therapist) เภสัชกร ผู้ช่วยแพทย์

แต่ส่วนใหญ่แล้วทีมจะประกอบด้วย  พยาบาล และ Respiratory therapist เป็นหลัก โดยเน้นว่าต้องเป็นคนที่สมัครใจและมีทักษะในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต โดยที่จะเข้าไปดูผู้ป่วยทันทีเมื่อมีการร้องขอและสามารถให้คำปรึกษาได้ดี

***ถ้าไม่มีแพทย์อยู่ในทีมด้วยก็ควรที่จะมีแบบฟอร์มในการสื่อสารระหว่างทีมกับแพทย์โดยใช้เทคนิค SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) ยกตัวอย่างเช่น (Situation) ต้องการรายงานผู้ป่วยชื่อ…ที่…มีอาการ…(Background) ผู้ป่วยเป็น case…(Assessment) มีอาการ….vital signs…ได้ให้ O₂/IV…. (Recommendation) ผู้ป่วยยังมีอาการ….สงสัย….คุณหมอช่วย…..ด้วยนะค่ะ

ยกตัวอย่างเกณฑ์การตามทีมที่ใช้กันในหลายๆที่ได้แก่

• ทีมรักษา (แพทย์ พยาบาล นักกายภาพ นักบำบัดการหายใจ) มีความกังวลในอาการของผู้ป่วย
• มีการเปลี่ยนแปลงของ  HR < 40 หรือ > 130 bpm
• มีการเปลี่ยนแปลงของ  SBP < 90 mmHg
• มีการเปลี่ยนแปลงของ  RR < 8 หรือ > 28 per min
• มีการเปลี่ยนแปลงของ O₂ saturation < 90 % ขณะให้ O₂
• มีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้สึกตัว
• มีการเปลี่ยนแปลงของ U.O. < 50 ml ใน 4 ชั่วโมง

ในเด็กมีการใช้ Paediatric Early Warning Scores (PEWS) เป็นเกณฑ์ในการช่วยระบุกลุ่มเสี่ยง

PEWS

วิธีการตามทีมควรที่จะง่าย ไม่มีขั้นตอนยุ่งยาก มีการประชาสัมพันธ์ทีม ไม่เฉพาะในหอผู้ป่วย แต่รวมถึงแผนกอื่นๆด้วยเช่นแผนกรังสี แผนกส่องกล้อง และบางแห่งสนับสนุนให้ญาติผู้ป่วยสามารถตามทีมได้ ถ้ามีผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง

ต้องมีการกำหนดขอบเขตการดูแลและหัตถการอะไรบ้างที่สามารถทำโดยได้รับความยินยอมหรือไม่ได้รับความยินยอมจากแพทย์ ยกตัวอย่างได้แก่

• การใส่ Nasopharyngeal หรือ Oropharyngeal suctioning และการให้ O₂
• ให้ IV fluid bolus
• ให้ IV furosemide bolus
• ใส่ NIPPV
• พ่นยา beta-agonists
• เปิด IV line
• เปิด Arterial line
• ใส่ ETT
• ใส่ central line

     การทำหัตถการบางอย่างปกติจำเป็นต้องทำตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ หรือต้องได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยภายหลังได้ข้อมูลจากแพทย์แล้ว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องกำหนดเป็นนโยบายของโรงพยาบาลว่าต้องทำให้เกิดการยินยอมจากแพทย์เจ้าของไข้ในการอนุญาต ให้ทีมทำหัตถการที่จำเป็นโดยอัตโนมัติ โดยที่ต้องพยายามติดต่อแพทย์เจ้าของไข้ไปด้วยในทันที แต่แพทย์เจ้าของไข้ก็ไม่สามารถสั่งห้ามไม่ให้ทีมกระทำการใดๆในการช่วยเหลือผู้ป่วยได้ ยกเว้นแพทย์เจ้าของไข้จะอยู่ที่นั่นด้วย

               

เมื่อมีการออกแบบทีม Rapid response  แล้วก็ต้องทำการประชาสัมพันธ์พร้อมกับเอกสารให้ความรู้ ยกตัวอย่างเช่น

• เมื่อไหร่จึงจะเรียกใช้ทีม rapid response
• ข้อมูลที่ทีมต้องการรู้ เช่น เกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วย
• สิ่งที่คาดหวังเมื่อเรียกทีม เช่น เป็นที่ปรึกษา ช่วยประเมินผู้ป่วย  พยาบาลประจำหอผู้ป่วยยังคงต้องตามแพทย์เจ้าของไข้ 
• อะไรคือเป้าหมายของทีม เช่น อาการของผู้ป่วยดีขึ้น ทักษะของพยาบาลประจำหอผู้ป่วยดีขึ้น ความร่วมมือระหว่างแผนกดีขึ้น
• จะรู้ได้อย่างไรว่าการตั้งทีมนี้ประสบความสำเร็จหรือไม่ เช่น ลดผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น ลดการย้ายลง ICU ลดอัตราตาย
• ใครคือสมาชิกของทีมบ้าง

เริ่มทดลองใช้งานจริง 3 วัน แล้วทำการเก็บข้อมูลต่างๆเช่น ใช้เวลาตอบสนองเฉลี่ยเท่าไหร่ เวลาที่ใช้กับผู้ป่วยแต่ละรายเท่าไหร่ อาการของผู้ป่วยมีอะไรบ้าง ได้ทำหัตถการอะไรบ้าง  แล้วรวบรวมปรับปรุงและนำเสนอกับฝ่ายบริหารและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องต่อไป

Ref: Rapid responseteam: Institute of Healthcare Improvement 2011