Palliative care in ER

การดูแลบรรเทาอาการผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิตในห้องฉุกเฉิน (Palliative care in the ED)

คือ การดูแลโดยเน้นที่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว โดยป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน ให้ผู้ป่วยได้ใช้ชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

                ทีมจะต้องมีทัศนคติที่ดี ความรู้ และทักษะในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีการจัดพื้นที่ที่เป็นสัดส่วน ญาติสามารถเข้าเยี่ยมและทำกิจกรรมกับผู้ป่วยได้ตามต้องการ ใช้สีโทนอ่อน มีสิ่งแวดล้อมใกล้ชิดธรรมชาติและมีแสงสว่างเพียงพอ

การรักษา

ในกรณีเป็นเหตุเร่งด่วน เช่น cardiac arrest หรือ major trauma resuscitation ต้องทำการช่วยเหลือไปตามมาตรฐาน ยกเว้นจะมีการตกลงกันไว้อย่างชัดเจนระหว่างผู้ป่วย ญาติและแพทย์ฉุกเฉินไว้ก่อนแล้ว

ในสถานการณ์อื่นๆที่เร่งด่วนน้อยกว่าควรที่จะมีการกำหนดเป้าหมายโดยให้ผู้ป่วยและญาติได้แสดงความต้องการของตนเอง และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (patient center) ได้แก่ การเขียนหนังสือแสดงเจตนารมณ์ล่วงหน้า (advance directives) หรือหนังสือมอบอำนาจผู้กระทำแทนถาวร (Durable power of attorney) (ในสถานการณ์ที่ขาดความสามารถในการตัดสินใจ) ซึ่งจะช่วยเป็นแนวทางในการตัดสินใจเลือกการรักษา (ดูรายละเอียดได้ใน www.thailivingwill.in.th) หรือ การปฏิเสธการทำหัตถการใดๆด้วยวาจาโดยผู้ป่วย (ถ้าในขณะนั้นผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี) หรือผู้แทน

แต่ในหลายๆสถานการณ์ที่ยังอยู่ระหว่างพูดคุยเพื่อหาข้อสรุปของเป้าหมายในการรักษา แพทย์ก็สามารถเลือกวิธีการรักษาอื่นๆที่ invasive น้อยกว่าไปก่อนได้ เช่น Ambulatory bag with mask แทน ETT

ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้มีการเตรียมตัวถึงการดูแลในระยะท้ายของชีวิตมาก่อนและยังมีสติสัมปชัญญะในการตัดสินใจได้ แพทย์ควรที่จะถามเพื่อให้ทราบถึงถามความต้องการและจุดยืนของผู้ป่วยเพื่อเป็นแนวทางการรักษาต่อไป

ยกตัวอย่างการเริ่มต้นคำถามเช่น

• ตามความรุนแรงของโรคที่เป็นอยู่ตอนนี้ อะไรคือสิ่งที่คุณอยากได้หรืออยากจะให้เป็นมากที่สุด?
• คุณคิดว่าการรักษาแบบใดที่จะสมดุลได้ทั้งการมีชีวิตที่ยืนยาวต่อไปกับคุณภาพชีวิตที่ดี?
• อะไรคือสิ่งที่สำคัญกับคุณที่สุดในตอนนี้?
• อะไรคือสิ่งที่คุณกลัวมากที่สุด?
• อะไรทำให้ชีวิตของคุณมีความหมายมากที่สุด?
• คุณคิดว่ามีสถานการณ์ไหนหรือไม่ ที่ทำให้คุณไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อ?
• คุณคิดว่าคุณภาพชีวิตของคุณควรเป็นอย่างไร?
• คุณเคยเห็นหรือรู้จักใครบางคนที่ตายอย่างสงบ หรือต้องตายด้วยความทุกข์ทรมานหรือไม่?
• ในอนาคตถ้าเกิดเหตุการณ์ที่ตอนนั้นคุณอาจจะพูดไม่ได้ มีการรักษาชนิดไหนหรือไม่ที่คุณต้องการหรือไม่ต้องการให้ทำ? (Living will) มีใครที่เข้าใจความต้องการของคุณมากที่สุดที่จะตัดสินใจแทนคุณได้หรือไม่? (health care proxy)
• คุณรู้จักการปั๊มหัวใจหรือไม่? เวลาคนหยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นอย่างกะทันหันก็ต้องช่วยปั๊มหัวใจและทำการรักษาสาเหตุของมัน แต่ตามสภาพโรคของคุณตอนนี้การปั๊มหัวใจเป็นไปได้ที่มันจะไม่ได้ผล ซึ่งหมอไม่แนะนำให้ทำ แต่หมอจะยังคงการรักษาอื่นๆที่อาจจะได้ผลต่อไป คุณคิดว่าอย่างไร?
• คุณเคยได้ยินเรื่องการรักษาบรรเทาอาการในระยะท้ายของชีวิตหรือไม่?
• ถ้ามีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน ยังมีอะไรที่ยังค้างคาอยู่อยากทีจะทำให้เสร็จก่อนหรือไม่?
• ครอบครัวของคุณจัดการกับการเจ็บป่วยของคุณอย่างไร? พวกเขามีปฏิกิริยาอย่างไร?
• คุณคิดว่าศาสนาสำคัญกับคุณหรือไม่? มีประเด็นทางจิตวิญญาณอะไรที่คุณกังวลหรือไม่?

หลังจากที่ทำความเข้าใจภาวะความเจ็บป่วย การให้ความสำคัญในชีวิต ความกลัว ความคาดหวังของผู้ป่วยแล้ว คำถามเกี่ยวกับการรักษาหรือการทำหัตถการอื่นๆก็จะลื่นไหลไปได้อย่างเป็นธรรมชาติ ซึ่งผู้ป่วยและญาติจะร่วมกันตัดสินใจ โดยแพทย์จะช่วยแสดงให้เห็นว่าการรักษาใดที่จะมีประโยชน์หรือไม่มีประโยชน์ในบริบทที่เป็นอยู่

การรักษาประคับประคองตามอาการเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต

ซึ่งโดยทั่วไปนั้นเริ่มจากการหาและรักษาไปตามสาเหตุ แต่การรักษาตามสาเหตุนั้นยังต้องพิจารณาว่าเหมาะสมหรือไม่กับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของชีวิต

Pain

• เลือกชนิดของยาแก้ปวดตามระดับความรุนแรง ร่วมกับทบทวนประวัติการใช้ยาในอดีต โดยต้องทราบว่าในผู้ป่วยกลุ่ม chronic pain จะไม่แสดงอาการหรือมีความผิดปกติของ vital signs ให้เห็นเหมือนกลุ่ม acute pain และการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะต้องการขนาดยาที่สูงกว่าปกติ (tolerance)
• ในรายที่ปวดมากต้อง titrate ยาให้เร็ว เช่น morphine IV มี maximum effect ใน 6 นาที ซึ่งควรที่จะประเมินซ้ำและเพิ่มขนาดยาให้เหมาะสม และเมื่อได้ขนาดยาที่ใช้ต่อวันแล้ว ก็เปลี่ยนเป็นตัวที่ออกฤทธิ์ยาวเพื่อป้องกันอาการกำเริบ พร้อมกับมีตัวที่ออกฤทธิ์เร็วไว้สำหรับ breakthrough pain
• ตัวอย่างการเริ่ม เช่น morphine 5-10 mg PO (หรือ 10-20mg ถ้าได้ยาระงับปวดชนิดแรงอยู่ก่อน) q 4 hr หากไม่ได้ผลให้เพิ่มขนาดยาครั้งละ 50% (+ ให้ก่อนทำหัตถการ) หลังจากนั้นรวบขนาดยาตลอด 24 ชั่วโมง แบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง หรือให้ MST 10-20 mg PO (20-30 mg ถ้าได้ยาระงับปวดชนิดแรงอยู่ก่อน) q 12 hr ค่อยๆเพิ่มขนาดยา (+ rescue dose 1/6 ของขนาดยารวม 24 hr)
• แนะนำและป้องกันผลข้างเคียง เช่น nausea จะเกิดขึ้นแค่ในช่วง 4-5 วันแรกและการเปลี่ยนไปใช้ long-acting opioid จะลดผลข้างเคียงนี้ได้, constipation พบได้บ่อย ควรป้องกันด้วยยากลุ่ม stimulant laxative
• สามารถให้ยากลุ่มอื่นๆร่วมด้วยในการช่วยเสริมฤทธิ์กับ opioid เช่น NSAIDs; gabapentin (neuropathic pain); loperamide, hyoscine (spasmodic pain); simethicone, domperidone (flatulence); diazepam, baclofen (muscle spasm)

**Morphine 10 mg PO = 5 mg IV; morphine 60-134 mg PO/d = fentanyl 25 µg/hr

Nausea/Vomiting

• เลือกยาตามกลไกที่กระตุ้น เช่น gastric stasis (metoclopramide), metabolic/uremia (haloperidol 1.5 mg PO od/bid, metoclopramide), gastric irritation (PPI), CMT/radiation induced nausea (ondansetron, dexamethasone 6-25 mg/d), motion-induced nausea (dimenhydrinate), IICP (dexamethasone), anxiety (BZD)
• ในรายที่ intractable N/V สามารถให้ยาหลายๆกลไกร่วมกัน เช่น haloperidol (D₂), dimenhydrinate (H₁), dexamethasone (edema reduction), ondansetron (5HT₃), metoclopramide (D₂, 5HT₃, 5HT₄)

Constipation

• สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการท้องผูก เช่น immobility, medication, mechanical obstruction, dehydration ทำการวินิจฉัยโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย (เช่น PR r/o fecal impaction) และการตรวจเพิ่มเติม (เช่น abdominal x-ray)
• การรักษาจะเน้นที่การป้องกัน โดยเริ่มจากยากลุ่ม stimulant (bisacodyl 1-2 tab PO od/bid, senna 2 tab PO hs) ให้พร้อมกับการเริ่มยา opioid ถ้าไม่ถ่ายให้เพิ่มยากลุ่ม osmotic (lactulose, 70% sorbitol 15-30 mL PO bid)
• ในรายที่เกิดจาก mechanical SB obstruction สามารถใช้ยา loperamide, octreotide
• อาการ urinary retention, N/V, restless อาจจะดีขึ้นหลังจากรักษา constipation

Anorexia/Cachexia

• แนะนำญาติว่า anorexia เป็นภาวะปกติในระยะสุดท้ายของชีวิต การพยายามให้อาหารเพิ่มไม่สามารถแก้ปัญหานี้ได้ (เช่น TPN)
• พยายามหาสาเหตุที่แก้ไขได้เช่น pain, N/V, depression, dry mouth, mucositis, candidiasis, oral herpes, esophagitis, gastric stasis, constipation
• ไม่จำกัดประเภทของอาหาร ให้กินอาหารที่ชอบ ยาที่ช่วยเพิ่มความอยากอาหาร เช่น dexamethasone 2-4 mg/d, prednisolone 15-30 mg/d

Dyspnea

• รักษาไปตามสาเหตุ เช่น drainage ใน malignant effusion, COPD, CHF
• วิธีการง่ายๆ เช่น การจัดท่าทาง เปิดหน้าต่างรับอากาศบริสุทธิ์ เปิดพัดลม; การให้ O₂ อาจไม่ช่วยให้ดีขึ้น
• Morphine 5 mg PO q 4 hr ช่วยลดความรู้สึกเหนื่อยได้; diazepam 5-10 mg/d PO ช่วยลดอาการเหนื่อยจากความวิตกกังวล

Bleeding

• หยุด NSAIDs, anticoagulant; แก้ไข coagulopathy (vit K, FFP); fluid/blood transfusion; tranexamic acid 1 gm PO tid /IV
• Bleed จากแผลใช้ผ้าชุบ adrenaline (1:1000) ให้ชุ่มและปิดทับไว้; จาก mouth/gums ล้างด้วย tranexamic acid เจือจางกับน้ำเท่าตัว
• ระยะ terminal phase ให้ปิดด้วยผ้าสีเขียวเข้มหรือสีน้ำเงินเพื่อไม่เห็นสีแดงของเลือด อาจให้ midazolam 5-10 mg IV/SC

Cough

• Moist inhalation, saline NB หรือ hypertonic saline NB ถ้ามีเสมหะมาก
• Codeine 15-30 mg PO q 4 h, dextromethorphan 30 mg PO q 4 h, Morphine 5 mg PO q 4 h
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาอาจใช้ 2%lidocaine 5 mL NB prn

Confusion & agitation

• พิจารณาแก้ไขสาเหตุ; haloperidol 1-3 mg PO q 8 hr, CPZ 25-50 mg PO, risperidone 0.5-4 mg PO bid, olanzapine 2.5 mg PO od/bid (max 20 mg/d)
• ถ้าอาการเกิดจากการให้ opioid และไม่ตองสนองต่อ neuroleptic หรือ BZD ให้พิจารณาเปลี่ยนชนิดของ opioid เริ่มขนาด 25-50% ของขนาดเดิม

Hiccough

• พิจารณารักษาสาเหตุ; simethicone, metoclopramide 10 mg PO/SC/IM q 6-8 hr, baclofen 5 gm bid, CPZ 10-25 mg q 6-8 hr

Bowel obstruction

• ในกรณีพิจารณา symptomatic tx ได้แก่ dexamethasone 16 mg/d SC/IV, metoclopramide 10-30 mg SC/IV qid, haloperidol 1-2 mg, octreotide 300-1,200 µg/24h SC infusion
• Rehydration เช่น ทำ Hypodermoclysis (SC infusion)

Itchy

• อยู่ในห้องที่อากาศเย็นสบาย อาบน้ำอุ่น (37^oC) ทา moisturizer cream ตัดเล็บสั้น หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และอาหารรสเผ็ด
• ทา 1% menthol, 1% camphor
• Cholestasis: ใส่ biliary stent, cholestyramine 4 gm PO 1-6 times/d (max 36 g/d)
• Uremia: 0.025-0.075% capcaisin cream ทา 3-5 ครั้ง/วัน
• Hodgkins lymphoma: RT/CMT, dexamethasone 4-8 mg/d, ranitidine 150 mg PO bid
• Itchy จาก opioid: paroxetine 5-20 mg/d

Dysphagia: r/o mechanical obstruction, dexamethasone 8 mg PO od

IICP: dexamethasone 16 mg/d นาน 4-5 d then 4-6 mg/d

Insomnia: รักษาสาเหตุ ตะคริว เหงื่อออกกลางคืน ข้อฝืด กลัว; BZD เช่น temazepam

Other problems เช่น malignant wound, ascites, pleural effusion, respiratory secretion, seizure, SVC syndrome, depression สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้ที่ INCTR Palliative Care Handbook

Ref: บัญชียาหลักแห่งชาติ, Rosen's Emergency Medicine (End of life), INCTR Palliative Care Handbook

Aeromedical transportation (ACAT) 1/2

Fitness to fly

ผู้โดยสารที่ต้องการ medical clearance ได้แก่

1. เป็นโรคที่อยู่ในระยะติดต่อ
2. มีปัญหาทางกายหรือพฤติกรรมที่อาจมีอันตรายหรือทำให้เกิดความไม่สะดวกสบายกับผู้โดยสารอื่น
3. อาจจะทำให้เกิดปัญหากับกำหนดการเดินทาง เช่น ต้องเอาเครื่องลงฉุกเฉิน
4. ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ซึ่งต้องการ special assistant
5. ปัญหาทางกายที่อาจได้รับผลกระทบจาก flight environment

Fit to fly clinic จะมีบริการตามโรงพยาบาลเองชน AOT สุวรรณภูมิ และดอนเมือง ซึ่งแพทย์อาจแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือระดับใด เช่น

ประเมินโดยการทบทวนประวัติ ตรวจร่างกาย ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ การรักษา วันที่ทำการผ่าตัดต่างๆ และประเมิน functional status ได้แก่ ความสามารถในการเดิน นั่งหลังตรง? กินเองได้? ปัสสาวะเอง? อุจจาระเอง? พยากรณ์โรค

สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 5 กลุ่มได้แก่

1. กลุ่ม normal passenger ให้ถือเกณฑ์ fitness to fly ตาม IATA criteria
2. กลุ่ม stable, low risk (Fit to fly with special need)
• ต้องการ recline seat (first class, business class), bulkhead, near toilet
• WCHR (Wheelchair Ramp) คือนั่ง wheelchair จาก gate ถึง air terminal
• WCHS (Wheelchair Steps) คือ นั่ง wheelchair จนถึงประตูเครื่อง เพราะเวลาหรือขึ้นบันได้ต้องให้คนช่วย
• WCHC (Wheelchair Carry) คือนั่ง wheelchair ถึงที่นั่ง เพราะขยับตัวเองไม่ได้
• Special meals (diabetic, low salt, low cholesterol, etc.)
3. กลุ่ม stable, moderate-high risk (Fit to fly with advance care)
• ต้องการ low flow O₂ 2, 4 L/min แบบ standby, intermittent หรือ continue
• Respiratory monitoring, suction, stretcher seat
• Escort ด้วย medical team (Doctor, nurse หรือ non-med)
• เดินทางด้วย commercial flight +/- Air ambulance
4. กลุ่ม stable, high risk for short flight operation (Fit to fly with critical care)
• ต้องการ high flow O₂, ventilator, monitoring, suction, stretcher seat
• Escort ด้วย medical team
• เดินทางด้วย Air ambulance
5. กลุ่ม unstable unfit (Not fit to fly)

หลังจากที่แพทย์ประเมิน และออก medical certificate แล้ว ก็ต้องไปกรอก MEDIF (Medical information form for air travel) เพื่อขออนุมัติการเดินทางกับสายการบิน ควรกรอกให้ละเอียด เช่น lung cancer ก็ควรบอกว่า pulmonary function เป็นอย่างไร มี metastasis ที่ส่งผลต่อ function อื่นๆหรือไม่ และต้องการ nursing care อะไรบ้างระหว่างเดินทาง ซึ่งทางสายการบินอาจจะปฏิเสธการเดินทางได้จากหลายสาเหตุเช่น

• Uncertain medical conditions
• Terminal stage, severe disease, poor prognosis for trip
• Psychiatric condition without medical escort
• Recent intervention without MEDIF
• Need special equipment, Unavailable conditions for transferring into aircraft

ในผู้ป่วยกลุ่ม chronic and stable medical condition จะมีใบ FREMEC (Frequent travelers medical card) ซึ่งไม่จำเป็นต้องไปของ medical clearance ทุกครั้งที่เดินทาง

Aeromedical transportation (BCAT) 2/2

Aeromedical transportation: Basic

• Aircrew medical checkup
• Flight law/Aeromedical regulation
• Airport emergency planning
• Air Traffic Service
• Airspace
• ข้อควรรู้เกี่ยวกับเครื่องบินและเฮลิคอปเตอร์เบื้องต้น
• ambulance ground support
• ทัศนสัญญานมือ

Aircrew medical checkup

กรมการขนส่งทางอากาศได้มีการประกาศเกณฑ์คุณสมบัติของผู้ทำหน้าที่ไว้ต่างๆกันได้แก่

1. ใบสำคัญแพทย์ชั้น 1 (class 1 medical assessment) ได้แก่ นักบินพาณิชย์ ต้นหน และนายช่างประจำอากาศยาน
2. ใบสำคัญแพทย์ชั้น 2 (class 2 medical assessment) ได้แก่ นักบินส่วนบุคคลต่างๆ ศิษย์การบิน
3. ใบสำคัญแพทย์ชั้น 3 (class 3 medical assessment) ได้แก่ พนักงานควบคุมการจราจรทางอากาศ
4. ใบสำคัญแพทย์ชั้น 4 (class 4 medical assessment) ได้แก่ นักบินอากาศยานเบาพิเศษ

ในแต่ละชั้นก็จะมีมาตรฐานทางการแพทย์กำหนดไว้ แต่ยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานสำหรับลูกเรือ (ICAO, FAA, CASA) (?ยกเว้นของ EASA) อย่างไรก็ดีมีการกำหนดเกณฑ์ของแต่ละสายการบินเองโดยคำนึงถึงความเหมาะสมของร่างกาย (physical fitness) และปัญหาสุขภาพที่อาจส่งผลต่อการทำงานหรือความปลอดภัยในการบิน หรือสิ่งแวดล้อมในการบินที่จะส่งผลต่อสุขภาพของลูกเรือ

มีหลายๆรัฐในสหรัฐอเมริกาที่กำหนดให้ต้องได้ CAMTSaccreditation เพื่อที่จะออกใบอนุญาตในการลำเลียงผู้ป่วยทางอากาศ  

Flight law/Aeromedical regulation

• กรมการบินพลเรือน (เปลี่ยนชื่อหลายครั้งจาก สถาบันการบินพลเรือน เป็นกรมการบินพาณิชย์ เป็นกรมขนส่งทางอากาศ) ทำหน้าที่ควบคุมกฎระเบียบการบิน ส่งเสริมพัฒนาการขนส่งทางอากาศ ดำเนินกิจการท่าอากาศยาน 28 แห่งในสังกัด (ยกเว้น ดอนเมือง สุวรรณภูมิ ภูเก็ต เชียงใหม่ หาดใหญ่ เชียงราย ดำเนินงานโดย AOT)
• สำนักมาตรฐานการบิน (สมบ.) ในสังกัดของกรมการบินพลเรือน จะทำหน้าที่เป็นศูนย์ประสานและช่วยเหลือกรณีอากาศยานประสบภัย ดำเนินการด้านนิรภัยการบิน สอบสวนหาสาเหตุของอุบัติเหตุและอุบัติการณ์ของอากาศยาน ดูแลแต่งตั้งศูนย์เวชศาสตร์การบินพลเรือน ออกในอนุญาตหรือใบรับรองต่างๆทางด้านความปลอดภัยในการบินพลเรือน
• ศูนย์เวชศาสตร์การบินพลเรือน จะมีนายแพทย์ผู้ตรวจหรือนายแพทย์ผู้ตรวจอาวุโสทำการตรวจสุขภาพและออกใบสำคัญแพทย์
• พรบ.บัญญัติการเดินอากาศ พ.ศ. ๒๔๙๗ มาตรา๔๔ (๓) กำหนดให้ผู้ขออนุญาตเป็นผู้ประจำหน้าที่ (นักบิน ต้นหน นายช่าง พนักงานวิทยุ พนักงานควบคุมการจราจรทางอากาศ พนักงานอำนวยการบิน) ต้องมีคุณสมบัติคือ มีสัญชาติไทย ความประพฤติเรียบร้อย มีอายุ ร่างกายสมบูรณ์ ความรู้ความชำนาญตามที่กำหนดไว้ แต่เมื่อมีความจำเป็นให้รัฐมนตรีมีอำนาจยกเว้นคุณสมบัติได้

Airport emergency planning

มีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยชีวิตและกู้สถานการณ์ให้สนามบินสามารถปฏิบัติการบินได้ตามปกติโดยเร็วที่สุด และเพื่อประสานกับหน่วยงานต่างๆที่ให้การสนับสนุนได้

แผนฉุกเฉินครอบคลุมสถานการณ์ฉุกเฉินต่างๆ ได้แก่ อากาศอุบัติเหตุในสนามบิน ภายนอกสนามบิน (8 km) ขณะทำการบิน สินค้าอันตราย ขู่วางระเบิด เพลิงไหม้ ปล้นยึดอากาศยาน โรคติดต่อ ภัยธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งการเตรียมแผนต้องพร้อมสำหรับอากาศยานลำใหญ่ที่สุด เช่น เหตุ Airbus 380 ชนกัน (ผู้โดยสาร 500x2) และเทียบกับสถิติ เช่นจะมีคนตายทันที 25% และอีก 75% จะแบ่งเป็น Immediate 20%, Delayed 30%, Minor case 50%

การซ้อมแผนแบบ table top exercise จะทำทุก 6 เดือน; Partial scale exercise ทุก 1 ปี และแบบ full scale exercise ทุก 2 ปี

ซึ่งเมื่อเกิดเหตุกับอากาศยาน หอบบังคับการบินจะแจ้งสัญญาณเตือนฉุกเฉิน ติดต่อดับเพลิงและกู้ภัย ปิดทางวิ่งและควบคุมการจราจร และแจ้งฝ่ายรักษาความปลอดภัย ศูนย์การแพทย์สนามบิน และฝ่ายปฏิบัติการสนามบินจะแจ้งให้ผู้อำนวยการสนามบินเข้าปฏิบัติหน้าที่เป็นประธานศูนย์ปฏิบัติการฉุกเฉินต่อไป

ศูนย์การแพทย์สนามบิน จะขอกำลังสนับสนุนจากโรงพยาบาลตามความจำเป็น และทำการ triage, treatment, evacuation ต่อไป

SEMEX-10; ภาพจาก matichon.com

Air traffic service

Air traffic control (ATC) หรือ การควบคุมการจราจรทางอากาศ เจ้าหน้าที่ที่ทำหน้าที่นี้เรียกว่า air traffic controller อยู่ภายใต้ บริษัทวิทยุการบินแห่งประเทศไทย (Aeronautical radio of Thailand LTD.) มีจุดประสงค์ในการทำงานคือ

1. ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุระหว่างอากาศยานที่บินอยู่ในอากาศ
2. ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุระหว่างอากาศยานกับสิ่งกีดขวางภาคพื้น
3. ให้การจราจรเป็นไปด้วยความลื่นไหล ไม่ล่าช้า หยุดชะงัก มีการเว้นระยะระหว่างเครื่องบินอย่างเหมาะสม
4. ให้บริการข้อมูลที่มีประโยชน์แก่นักบิน เพื่อความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ
5. ช่วยค้นหาและกู้ภัยเมื่อเกิดอุบัติภัยแก่เครื่องบิน (คำนวณหาตำแหน่ง) โดนประสานกับ rescue coordination center (RCC) เป็นหน่วยกลาง

ATS ให้บริการงาน 4 ชนิด ได้แก่ air traffic control services, air traffic advisory service, flight information service, alerting service

     1.Air traffic control service แบ่งเป็น

ภาพจาก aerothai.co.th

• Area control service โดย area control center จะควบคุมจราจรทางอากาศตามเส้นทางบินทั่วอาณาเขตของประเทศไทย (Bangkok FIR) โดยศูนย์ควบคุมจราจรทางอากาศที่สำนักงานทุ่งมหาเมฆ แบ่งการควบคุมเป็น 8 ส่วน (Sectors)  
• Approach control service โดย approach control unit จะควบคุมการจราจรทางอากาศ เขตประชิดท่าอากาศยาน คือระยะ 50 ไมล์ทะเลโดยรอบและความสูงถึง 16,000 ft
• Aerodrome control service จะควบคุมการจราจรทางอากาศบริเวณท่าอากาศยาน (aerodrome traffic) รัศมี 5 ไมล์ทะเลและความสูงถึง 2,000 ft โดยหอบังคับการบิน (aerodrome control tower) รับผิดชอบทั้งบริเวณ ทางขับ (runway) และทางวิ่ง (taxiway) ยกเว้นบริเวณลานจอด (apron)

      2.Air traffic advisory service ไม่ได้ควบคุม ส่วนใหญ่จะให้เพียงคำแนะนำแก่เครื่องบินเล็กนอกเส้นทาง (class F airspace)
      3.Flight Information Service (FIS) หรือ บริการข่าวการบิน ข่าวที่จะแจ้งได้แก่ SIGMET (Significant Meteorological Information), AIRMET (Airmen’s Meteorological Information), volcanic activity; radioactive material, toxic substance ในชั้นบรรยากาศ; Unmanned free balloon (เช่นโคมลอย บั้งไฟ), การเปลี่ยนแปลงของบริการเครื่องช่วยการเดินอากาศ (navigation aid), การเปลี่ยนแปลงของสนามบิน
      4.Alerting service หรือ บริการเตือนภัย แก่เครื่องทุกลำภายใต้การจราจรอากาศและเครื่องที่ทำแผนการบินไว้ หรือแจ้งหน่วยที่เกี่ยวข้องทราบเมื่อเครื่องอยู่ภายใต้ภัยคุกคามมี 3 ขั้น ได้แก่

• Uncertainly phase (INCERFA) เช่น ไม่ได้รับการติดต่อกลับ 30 นาที เครื่องมาไม่ถึงภายใน 30 นาที
• Alert phase (ALERFA) เช่น เมื่อทำ INCERFA แล้วทำทุกวิถีทางแล้วแต่ติดต่อเครื่องไม่ได้ เครื่องมาถึงแต่ไม่ยอมลงจอดใน 5 นาที; ได้รับข่าวสงสัย เช่น เครื่องลงที่อื่น หรือเห็นควัน; ได้รับแจ้งภัยคุกคาม
• Distress phase (DETRESFA) เช่น เครื่องมาไม่ถึงในขณะที่น้ำมันน่าจะหมดแล้ว มีรายงานเครื่องตกที่ลักษณะเข้าได้ จะทำการประสานไปที่ RCC ทำการค้นหาและกู้ภัย

 Air space (ห้วงอากาศ)

Flight information Region หรือ เขตแถลงข่าวการบิน ของประเทศไทย เรียกว่า Bangkok FIR จะมี FIS และ alerting service ให้บริการ

ใน Air space แบ่งออกเป็น class ต่างๆ (Class A-E; Class G จะเป็นพื้นที่ไม่ควบคุม) ซึ่งมีรายละเอียดแตกต่างกัน โดยพื้นที่บริเวณสนามบินเรียกว่า control zone และมี control area อยู่เหนือขึ้นไป และชั้นบนสุดเรียกว่า terminal control area

Airspace; ภาพจาก footflyer.com

ภาพจาก theairlinepilots.com

เครื่องบินประเภท instrument flight rules (IFR) หรือ เครื่องที่มีเครื่องวัดประกอบการบิน สามารถบินใน controlled airspace ได้ทั้งหมด แต่ visual flight rules (VFR) บินได้หมดยกเว้น class A

**Clearance หรือ การอนุญาตขึ้นบิน เครื่องทุกลำภายใต้การควบคุมจราจรต้องได้รับการ clearance ก่อนขึ้นบิน

**Separation คือ การกำหนดให้เครื่องบินทิ้งระยะห่างกัน แบ่งเป็น vertical separation ของเครื่องที่บินตามกันหรือสวนกัน, horizontal separation แบบ longitudinal และ lateral; composite separation (แบบเฉียงๆ)

ข้อควรรู้เกี่ยวกับเครื่องบินและเฮลิคอปเตอร์เบื้องต้น

การบินของเครื่องบินหรือเฮลิคอปเตอร์ อธิบายได้ด้วยหลักการของแบร์นูลี (Bernoull’s principle) คือ เมื่อของไหลมีอัตราเร็วเพิ่ม ความดันของไหลจะลด และเมื่อของไหลมีอัตราเร็วลด ความดันของไหลจะเพิ่มขึ้น เมื่อประยุกต์สมการของแบร์นูลีจะได้ว่า P₂-P₁ = ½P(V₁² – V₂²) -  pg(h₁-h₂)

เพราะฉะนั้นด้านบนของปีกจะมีความโค้งมากกว่าด้านล่าง ทำให้ระยะทางที่อากาศด้านบนต้องเคลื่อนที่จะไกลกว่าด้านล่าง ดังนั้นอัตราเร็วของอากาศด้านบนจึงมากกว่า ทำให้ความดันอากาศที่ผิวด้านบนน้อยกว่าด้านล่างจึงเกิดแรงยกขึ้น

ภาพจาก infouse.com

แรงที่มากระทำต่อเครื่องประกอบด้วย

• น้ำหนัก (Weight) เป็นแรงโน้มถ่วงทิศทางเข้าสู่ศูนย์กลางโลก น้ำหนักกระจายทั่วตัวเครื่องแต่จุดที่เป็นผลรวมเรียกว่า center of gravity (CG)
• แรงยก (Lift) เป็น aerodynamic force ซึ่งตั้งฉายกับทิศทางการเคลื่อนที่ของเครื่อง ส่วนใหญ่แรงยกจะอยู่ที่ปีก จุดที่เป็นผลรวมแรงยกเรียกว่า center of pressure
• แรงต้าน (Drag) จากการที่เครื่องเคลื่อนที่ผ่านอากาศ ทิศทางจะตรงข้ามกับการเคลื่อนที่ของเครื่อง ออกมาจาก center of pressure
• แรงขับ (Thrust) ขึ้นกับชนิดของเครื่องยนต์

ภาพจาก grc.nasa.gov

จากกฎข้อที่ 3 ของนิวตัน (Newton’s Third Law of Motion) เมื่อแรงทั้ง 4 สมดุลกันวัตถุนั้นจะมีความเร็วคงที่ แต่ถ้าแรงไม่สมดุลจะเกิดการเปลี่ยนแปลงของความเร่ง

เพื่อให้เครื่องเคลื่อนที่ได้อย่างมีเสถียรภาพ ไม่เกิดการหมุนรอบ CG เครื่องจะต้องมี center of pressure อยู่หลังต่อจุด CG เพื่อให้แรงบิด (torque) ที่เกิดจากส่วนปีกและส่วนหางเครื่องสมดุลกัน

ภาพจาก grc.nasa.gov

การเรียกและการปรับแนวการเคลื่อนที่แบ่งเป็น 3 แกน (axis) ได้แก่

• Lateral axis (Pitch) กระดกหัว ควบคุมโดยหางเสือขึ้นลง (elevator) บน horizontal stabilizer ท้ายเครื่อง เช่นเมื่อ elevator ยกขึ้นก็จะกดท้ายเครื่องให้หัวเครื่องยกขึ้น
• Longitudinal axis (Roll) หมุน ควบคุมโดยปีกเล็กแก้เอียง (Ailerons) ด้านซ้ายและขวาจะทำงานตรงข้ามกัน หรือใช้ปรับ spoiler บนปีกเครื่องแทน  
• Perpendicular axis (Yaw) ส่ายหัว ควบคุมโดยหางเสือเลี้ยว (rudder) บน vertical stabilizer

ภาพจาก cifi-wiki.net

ภาพจาก grc.nasa.gov

Helicopter

เป็นอากาศยานปีกหมุน (rotorcraft) ได้กำลังจาก rotor ทั้งแรงยกและแรงขับ ออกตัวแบบ VOTL (vertical takeoff and landing) ส่วนประกอบที่สำคัญได้แก่

1. ใบพัดประธาน (main rotor blades)
2. ใบพัดหาง (tail rotor) ใช้เป็น anti-torque ของใบพัดประธาน
3. ชุดบังคับการบิน (flight control) ประกอบด้วย 4 ชนิดได้แก่
• The cyclic เป็นคันบังคับระหว่างขานักบิน คุม tilt path plane ของ rotor disk ให้เครื่องมีแรงขับไปในทิศที่ต้องการ
• The collective อยู่ด้านซ้ายมือของคนขับ ใช้ปรับมุมประทะของใบพัด ทำให้เพิ่มหรือลดแรงยก
• The anti-torque pedals (Rudder pedals) แป้นเหยียบควบคุม tail rotor ให้เครื่อง yaw
• The throttle เป็นตัวบิดอยู่บนแกนของ The collective ใช้สำหรับบิดเร่งกำลังของเครื่องยนต์
4. เครื่องยนต์ (engine)
5. ตัวถังและห้องโดยสาร (Airframe/ fuselage)
6. ระบบฐานล้อ (Landing gear)

ภาพจาก britannica.com

ภาพจาก britannica.com

เมื่อมีภารกิจที่ต้องปฏิบัติงานร่วมกับเฮลิคอปเตอร์จำเป็นที่จะต้องรู้ข้อมูลเรื่องขนาด น้ำหนักสูงสุดของเฮลิคอปเตอร์ เพื่อกำหนดสถานที่ขึ้นลงที่มีความปลอดภัย โดยอาจสอบถามยี่ห้อและรุ่นของเฮลิคอปเตอร์เพื่อหาข้อมูล (จาก www ของยี่ห้อที่ผลิต)

เช่น เครื่อง Airbus helicopter รุ่น EC 145 (โรงพยาบาลกรุงเทพ) เป็นระบบ 2 เครื่องยนต์ ลำตัวเครื่องยาว 13 เมตร ใบพัดประธานเส้นผ่าศูนย์กลาง 11 เมตร ใบพัดท้ายสูงจากพื้น 2 เมตร

EC-145; ภาพจาก aviation-broker.com

ทิศทางการบินเข้า-ออก พื้นที่ขึ้นลงแบบทัศนวิสัย

• นักบินจะหันด้านหน้าเครื่องในทิศทางทวนกระแสลม
• มุมในการนำเครื่องเข้า-ออกต้องมากกว่า 135^o
• ระยะห่างของจุดลงจอด (FATO: Final Approach & Take-Off) กับสิ่งกีดขวางต้อง < 1:8 (ปกติใช้ 1:10) เพื่อให้มีพื้นที่พอในการร่อนลง เช่น ต้นไม้สูง 10 เมตรต้องอยู่ห่างจากจุดลงจอด 100 เมตร

พื้นที่ขึ้นลงอากาศยานเฮลิคอปเตอร์

แบ่งออกเป็น พื้นที่ขึ้นลงถาวร (Permanent Heliport) และพื้นที่ขึ้นลงชั่วคราว (Temporary Heliport) ที่มีอายุการใช้งานจำกัดที่ 30 วัน โดยต้องขออนุญาตจากกรมการบินพลเรือน

หน่วยทางภาคพื้นต้องจัดหาพื้นที่ที่เหมาะสม ได้แก่

• พื้นที่ขั้นต่ำ 60x60 ฟุต ในเวลากลางวันและ 100x100 ฟุตในเวลากลางคืน พื้นที่ต้องราบเรียบ รับน้ำหนักได้ 5 ตัน ลาดเอียงไม่เกิน 10 องศา
• พื้นที่ไม่เป็นดินฝุ่น ดินทราย ต้องนำน้ำมาฉีดพรม ไม่มีของที่จะหลุดลอยได้ ไม่มีรั้วหรือพุ่มไม้
• พื้นที่โดยรอบ 200 ฟุต ไม่มีประชาชนหรือยานพาหนะที่ไม่เกี่ยวข้องและควรแสดงของเขตให้เห็นชัดเจน
• เตรียมป้ายแสดงอันตราย เห็นได้ชัดและมีความมั่นคงแข็งแรง

การปฏิบัติของ ambulance ground support (Link ของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน)

• เจ้าหน้าที่ภาคพื้น สวมเสื้อผ้ารัดกุมมองเห็นได้ง่าย ใส่แว่นตานิรภัย หมวกนิรภัย ไฟฉาย อุปกรณ์ป้องกันเสียง ถุงมือ
• ตรวจความปลอดภัยครั้งสุดท้ายแล้วแจ้งยืนยันนักบิน
• ไฟส่องสว่างในเวลากลางคืน อาจให้แสงรถยนต์ 2 คัน ห่างกัน 40 เมตร หันหน้าทำมุม 45 องศา ส่องไปยังพื้นดินกับจุดวางตัวของเฮลิคอปเตอร์ (รถหันหลังให้กับทิศที่เฮลิคอปเตอร์จะร่อนลง)
• การเข้าหาเครื่องให้รอสัญญาณจากนักบินก่อน เข้าจากด้านหน้าหรือในทิศที่นักบินมองเห็นตลอดเวลา ไม่วิ่ง ให้เดินอย่างมั่นคง
• การเข้าออกขณะที่ใบพัดยังหมุนอยู่ (Hot loading) ต้องมีการฝึกซ้อมเป็นอย่างดี ได้แก่ การใช้สัญญาณมือ จัดระเบียบเครื่องแต่งกายและอุปกรณ์การแพทย์ การใช้อุปกรณ์กันเสียงและดวงตา การก้มศีรษะต่ำ การไม่ยกมือเหนือศีรษะ
• รถพยาบาลต้องขับหันหน้าเข้า และจอดด้านหน้าหรือขนานกับเฮลิคอปเตอร์ ไม่ล้ำระยะของปลายใบพัดประธาน

ภาพจาก aviationspectator.com

ทัศนสัญญาณมือ

 

Hand signal; ภาพจาก aboutflight.com

คำแนะนำเพื่อความปลอดภัยสำหรับผู้โดยสาร

• แผนการบิน (Flight Plan) ได้แก่ เส้นทางการบิน สภาพอากาศ การปฏิบัติของหน่วยทางพื้นดิน
• วิธีการเดินเข้าและออกจากอากาศยาน เพื่อหลีกเลี่ยงใบพัดและท่อไอเสีย
• ทางออกฉุกเฉิน เช่น วิธีการปลดหน้าต่างฉุกเฉินของห้องผู้โดยสาร (Jettisionable Cabin Windows)
• วิธีใช้สายรัดตัว หมวกบิน อุปกรณ์ป้องกันเสียง ตำแหน่งของอุปกรณ์ชูชีพ วิทยุฉุกเฉิน ถังดับเพลิง
• การผูกยึด เก็บอุปกรณ์ต่างๆ
• ท่านั่งถ้าต้องลงฉุกเฉิน โดยการก้มตัวให้หน้าอกแนบกับเข่า มือประสานกันแน่นรอบศีรษะด้านหลัง เท้าวางติดพื้น

ภาพจาก outdoorleaderonline.org

ภาพจาก skycare1.com