PALS CPR

CPR PALS

Pre-arrest care รพ.อาจตั้ง Rapid Response Team (หรือ Medical Emergency Team) หรือ ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต เพื่อประเมินและรักษาผู้ป่วยที่มีสัญญาณเตือนว่าจะเข้าสู่ภาวะวิกฤตในหอผู้ป่วยทั่วไป พิจารณาใช้ Pediatric Early Warning Scores (PEWS) ในการประเมินผู้ป่วยที่อาจเข้าสู่ภาวะวิกฤต พิจารณาใช้ venoarterial ECMO ใน severe acute myocarditis ที่เสี่ยงต่อ cardiac arrest

หลังจากประเมิน CBC (consciousness-work of breathing-color) แล้วพบว่าผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก”

ให้เริ่มทำ CPR ตามลำดับ C-A-B

• เรียกคนมาช่วย ขอเครื่อง AED/defibrillator
• จัดผู้ป่วยให้นอนในพื้นราบ เรียบและแข็ง
• C: คลำ pulse ถ้าไม่มี pulse ภายใน 10 sec ให้กดหน้าอก 15 ครั้ง (30 ครั้งถ้าไม่มีผู้ช่วย) รวมถึง pulse < 60 + poor perfusion (ภายหลังให้ oxygenation และ ventilation) 
• A: Head tilt-chin lift/Jaw thrust
• B: ช่วยหายใจอัตราส่วน 15:2 (30:2 ถ้าไม่มีผู้ช่วย)

***ถ้ามี pulse แต่ไม่หายใจให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 3 วินาที

เมื่อเครื่อง AED/defibrillator มาถึงให้ติด monitor EKG แล้วทำตาม algorithm ต่อไป (แยกเป็น shockable rhythm หรือ non-shockable rhythm)

**ประเด็นสำคัญในการ CPR คือ Algorithm, การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ และการหา reversible cause “6H 5T”

1. Algorithm

VF/pulseless VT

• Start CPR, attach monitor, ให้ O₂
• Defibrillation 2 J/kg ในครั้งแรก 4 J/kg ในครั้งที่สอง และ > 4 J/kg ในครั้งต่อๆมาแต่ไม่เกิน 10 J/kg (< 200 J)
• IV/IO access
• ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min (ให้ภายใน 5 นาทีหลังเริ่มกดหน้าอก) ตาม algorithm จะให้หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง
• พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO₂ ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)
• ให้ Amiodarone 5 mg/kg IV push หรือ lidocaine 1 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) และครั้งที่ห้า

ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก

**ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก

***ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

Asystole 

• Start CPR, attach monitor, ให้ O₂
• IV/IO access
• ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min (เน้นให้เร็วภายใน 5 นาทีหลังเริ่มกดหน้าอก)
• พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO₂ ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ

• กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 1/3 ของความลึกทรวงอก (5-6 ซม. ในเด็ก > 1 ปี และ ประมาณ 4 cm ในทารก) เร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุดไม่กดค้าง
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
• สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที
• ใช้ audiovisual feedback ในการปรับปรุงการกดหน้าอก พบว่าโอกาสรอดชีวิตมากขึ้นถ้า DBP > 25 ในทารก และ > 30 mmHg ในเด็ก หรือ ETCO₂ 17-18 mmHg

3. การหา reversible cause 6H 5T: Hx, PE, VBG, DTX

Hypothermia Hypoxia Hypovolemia Hypoglycemia Hypo/hyperkalemia Hydrogen ion

Toxins Tamponade (cardiac) Tension pneumothorax Thrombosis (MI) Thrombosis (PE)

**พิจารณาทำ echocardiography ในการหาสาเหตุ (pericardial tamponade, inadequate ventricular filling) โดยรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด

***พิจารณาทำ extracorporeal CPR (ECMO) ใน ร.พ.ที่มีศักยภาพ กรณีที่มี underlying cardiac conditions และเป็น intra-hospital cardiac arrest

ขนาด equipment ในเด็ก

• ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff
• ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter 
• ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth 
• ETT size x 4 = ICD size  
• Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
• OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึงติ่งหู

ขั้นตอนการ confirm ETT

• เห็น chest move 2 ข้าง ฟังปอด 2 ข้าง เหนือ axillae
• ฟัง gastric insufflation ที่ stomach
• ดู ETCO₂ หรือ oesophageal detector device (> 20 kg with perfusing rhythm)
• ดู O₂ saturation
• ถ้ายังไม่มั่นใจ ให้ใช้ direct laryngoscopy ดูว่า ETT ผ่านเข้าไประหว่าง vocal cord
• CXR
• ถ้าอาการเปลี่ยนแปลงให้คิดถึง “DOPE” Displacement of the tube, Obstruction of the tube, Pneumothorax, Equipment failure

Post resuscitation care

หลังจากที่ผู้ป่วยมี ROSC แล้วให้ประเมิน primary-secondary-tertiary assessment การดูแลในประเด็นที่สำคัญ ได้แก่

• Targeted temperature management: รักษาอุณหภูมิแกนอยู่ที่ 36-37.5^oC เป็นเวลา 5 วัน หรืออาจพิจารณาทำ therapeutic hypothermia (32-34^oC) ใน 2 วันแรกก่อนก็ได้
• BP management: รักษา SBP > 5^th percentile (ทำ A-line) โดยการให้ intravascular volume ให้เพียงพอ หรือร่วมกับให้ vasoactive drugs
• Oxygenation และ ventilation management: ให้ O₂ saturation อยู่ที่ 94-99%, ให้ PaCO₂ อยู่ในระดับที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละภาวะ แต่ไม่ควรให้ > 50 หรือ < 30 mmHg
• EEG monitor และ seizure treatment: พิจารณาทำ EEG monitoring ในผู้ป่วยทีมี encephalopathy และรักษา seizure ทั้ง convulsive และ nonconvulsive (ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ)

การหยุด CPR

ไม่สามารถกำหนดเวลาแน่ชัดลงไปได้ เพราะขึ้นกับประสิทธิภาพในการ CPR แต่มีข้อมูลว่าเด็กที่ CPR > 20 นาที หรือ CPR + epinephrine x 2 dose โอกาสที่จะรอดชีวิตจนออกจากรพ.ได้น้อยมากและจะมี neurological outcome ที่ไม่ดี ซึ่งผู้ช่วยเหลือต้องพิจารณาปัจจัยต่างๆอย่างรอบคอบก่อนหยุดการช่วยชีวิต

Family presence during CPR

แนะนำให้อนุญาตให้ญาติอยู่ขณะทำ CPR ได้ (ถ้าไม่มีผลต่อประสิทธิภาพในการทำ CPR) มีคนคอยแนะนำว่ากำลังทำอะไรและคอยตอบคำถาม พบว่าไม่มีผลกับ survival rate แต่มีประโยชน์กับจิตใจของญาติ

 

การแจ้งข่าวร้ายแก่ครอบครัวเด็ก

ให้แจ้งการเสียชีวิตให้ครอบครัวทราบโดยเร็ว โดยใช้ภาษาที่ง่ายและตรงไปตรงมา พูดแสดงความเห็นอกเห็นใจ โดยไม่จำเป็นต้องอธิบายรายละเอียดทางเทคนิคที่ทำการรักษา เช่น “น้อง…เสียชีวิตแล้ว  หมอขอแสดงความเสียใจด้วย เราพยายามช่วยทุกวิถีทางแต่ก็ไม่สำเร็จ” อาจมีทีมช่วยเหลือครอบครัวผู้ป่วยในการจัดการกับข่าวร้ายที่เกิดขึ้น แพทย์ควรอยู่ต่ออีกสักระยะหนึ่งเพื่อที่จะตอบคำถามที่เกิดขึ้น และถามความต้องการของครอบครัวในการไปดูผู้ป่วย รวมถึงบอกล่วงหน้าว่าจะเห็นอะไรบ้าง 

 

Ref: AHA, Tintinalli ed9th, Update PALS 2020