วันจันทร์ที่ 25 เมษายน พ.ศ. 2559

Esophageal emergency (dysphagia, esophageal perforation, swallowed FB)

Esophageal emergency (Dysphagia, esophageal perforation, swallowed FB)

Dysphagia
ภาวะกลืนลำบากแบ่งออกเป็น
  1. Transfer dysphagia (oropharyngeal):  เกิดในช่องปากและคอหอย คือมีอาการกลืนไม่เข้า ไอ สำรอกเข้าจมูก ต้องกลืนซ้ำๆจึงจะลง ส่วนใหญ่เกิดจาก neuromuscular disease (CVA, polymyositis, dermatomyositis, scleroderma, Parkinson’s disease, MG) > localized disease (pharyngitis, aphthous ulcer, abscess, cancer, Zenker’s diverticulum)  
  2. Transport dysphagia (esophageal): เกิดในหลอดอาหาร คือมีอาการกลืนลงไปแล้วติด แน่นหน้าอก อาจจะมีกลืนเจ็บร่วมด้วย ส่วนใหญ่เกิดจาก obstructive disease (neoplasm, esophageal stricture, Schatzki ring, esophageal web, eosinophilic esophagitis) > motor disorder (achalasia, diffuse esophageal spasm, Nutcracker esophagus)

ซักประวัติ: การดำเนินโรค (acute, chronic, intermittent, progressive), ประเภทของอาหาร (solid, liquid), โรคประจำตัวที่เกี่ยวข้อง เช่น neuromuscular disease, การผ่าตัดบริเวณใบหน้าและลำคอ, การฉายแสง เป็นต้น

ตรวจร่างกาย: neurological exam (stroke signs; CN 5,7,9,10,12; Parkinson’s disease, muscle disease), HEENT exam (mass, deformity, cervical LN), ลองให้จิบน้ำ

Ix: film neck AP, lateral; CXR, direct laryngoscopy; การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ เช่น video esophagography, manometry, esophagoscopy ซึ่งอยู่นอกขอบเขตงานของแพทย์ฉุกเฉิน

Tx: ประเมินและรักษาภาวะ dehydration, aspiration และ complete esophageal obstruction (ดูเรื่อง swallowed FB ด้านล่าง)


Esophageal perforation
  • สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Iatrogenic (endoscopy, dilation), Boerhaave’s syndrome, penetrating neck trauma, FB ingestion
  • ประวัติ: จะมีอาการเจ็บปวดอย่างรุนแรง มักเป็นบริเวณหน้าอก คอ ท้อง อาจร้าวไปหลังและไหล่ การกลืนจะทำให้ปวดมากขึ้น อาจมีอาการเหนื่อย อาเจียนเป็นเลือดและเขียวได้
  • ตรวจร่างกาย อาจพบ signs of shock, abdominal rigidity, cervical subcutaneous emphysema, Hamman’s crunch (air ใน mediastinum), pleural effusion
  • Ix: CXR, CT chest, emergency endoscopy
  • Tx: resuscitation, board-spectrum IV ATB, emergency surgical consultation


Swallowed foreign bodies

ระดับที่หลอดอาหารตีบแคบลงได้แก่ cricopharyngeus muscle (C6), thoracic inlet (T1), aortic arch (T4), tracheal bifurcation (T6), gastroesophageal junction (T10)

Ix: plain film, CT scan

Tx:
  • ในรายที่มี complete obstruction (น้ำลายสอ สำลัก) ให้ทำ emergent endoscopy
  • Urgent endoscopy ในรายที่กลืนวัตถุแหลมคม หลายชิ้น กลืนถ่านกระดุม (button battery) สงสัยหลอดอาหารทะลุ ติด > 24 ชั่วโมง หายใจลำบาก และในเด็กที่เหรียญติดอยู่ที่ระดับ cricopharyngeus muscle
  • FB ที่อยู่ตื้นมากๆ อาจใช้ laryngoscopy
  • Blunt FB (เช่น coin) < 24 ชั่วโมง (ถ้า button battery เอาที่ < 2 ชั่วโมง) และไม่มี esophageal disease อยู่เดิม อาจใช้ Foley catheter removal โดยจัดท่า Trendelenburg position แล้วใช้ Foley catheter สอดเลย FB ไป ทำการ blow balloon แล้วดึง FB ย้อนกลับออกมาโดยดูจาก fluoroscopy
  • FB ที่เลย pylorus ไปแล้ว ส่วนใหญ่จะถ่ายออกมาได้เอง จึงแนะนำให้สังเกตอาการ ยกเว้นในรายที่ FB แหลมคม รูปร่างแปลก กว้าง > 2.5 cm หรือยาว > 6 cm ซึ่งอาจติดในทางเดินอาหารได้ อาจจำเป็นต้อง consult surgeon
  • FB แหลมคมที่ผ่าน duodenum ไปแล้ว และไม่มีอาการผิดปกติ ให้ทำ plain film ดูทุกวัน ถ้าไม่ถ่ายออกมาใน 3 วันให้ทำ surgical removal
  • Button battery ที่ผ่าน esophagus ไปแล้ว สามารถสังเกตอาการ F/U film ที่ 48 ชั่วโมง เพื่อดูว่าผ่าน pylorus ไปแล้ว (ยกเว้นกลืน magnet เข้าไปด้วย ให้ทำ endoscopy) ส่วนใหญ่จะถ่ายออกมาใน 48-72 ชั่วโมง สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น ไข้ ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำ
  • Food impaction ที่เป็น incomplete obstruction อาจให้สังเกตอาการ (ไม่เกิน 12-24 ชั่วโมง) หรือลองให้ glucagon 1-2 mg IV และให้ซ้ำในอีก 20 นาทีถ้ายังไม่หาย (มีการให้ ISDN SL ในการ relax LES และให้ carbonated beverage ในการเพิ่ม pressure ใน esophagus เพื่อช่วยดันอาหารลงไป)
  • Body packers ให้สังเกตอาการ อาจทำ whole-bowel irrigation ช่วย



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น