Heat emergencies

Heat emergencies

อุณหภูมิของร่างกายขึ้นอยู่กับสมดุลของ การสร้างความร้อน (production) การสะสมความร้อน (accumulation) และการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อม (dissipation) ซึ่งการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อมจะประกอบด้วยหลายกลไก ได้แก่ การนำ (conduction) การพา (convection) การแผ่ (radiation) และการระเหยความร้อน (evaporation) ซึ่งมักจะโดนจำกัดจากสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น ถ้า T > 35⁰C จะแผ่ความร้อนไม่ได้ หรือถ้า humidity เพิ่มขึ้น ร่างกายก็จะระเหยความร้อนไม่ได้ถึงแม้ว่าจะมีเหงื่อไหลออกมาจากผิวหนังก็ตาม

นอกจากนี้ยังมียาที่มีผลต่อการกำจัดความร้อนออกจากร่างกาย เช่น anticholinergic, diuretic, phenothiazide, β-blocker, CCB, sympathomimetic, alcohol เป็นต้น

แบ่งสาเหตุการเกิด heat injury ออกเป็น

• Classic heat injury เกิดในช่วงที่มีอากาศร้อน ทำให้ core temperature เพิ่มขึ้นแบบช้าๆในเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน มักพบในคนที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือมีภาวะที่ทำให้ระบายความร้อนจากร่างกายไม่ดี
• Exertional heat injury เกิดในคนที่ออกกำลังหนักๆในสภาพแวดล้อมที่มี heat stress สูง
• Confinement hyperpyrexia เกิดในสถานที่อับอากาศที่มีอุณหภูมิสูง เช่น เด็กที่ถูกทิ้งไว้ในรถกลางแดด อุณหภูมิในรถอาจขึ้นถึง 60⁰C ภายในเวลาน้อยกว่า 10 นาที (> 49°C ทำให้ cell ตายทันที)

Minor heat illness ได้แก่ Heat edema คือ อาการมือ เท้าบวม หลังจากที่เจอกับอากาศร้อน มักพบในคนสูงอายุ จะหายได้เองใน 2-3 วัน Prickle heat (lichen tropicus, miliria rubra, heat rash) หรือ ผดร้อน เป็น pruritic MP rash with erythematous base เกิดจากต่อมเหงื่อถูกอุดตันแล้วทำให้ sweat duct แตกเข้าสู่ Malpighian layer จะเป็นที่ผิวหนังใต้ร่มผ้า รักษาโดยการสวมเสื้อผ้าบางๆ ไม่คับ พยายามไม่ให้เหงื่อออก กิน antihistamine และทา calamine lotion หรือ topical steroid Miliria profunda เป็น prickle heat ที่เป็นซ้ำๆ ทำให้ sweat duct แตกเข้าชั้นที่ลึกขึ้น (dermis) เกิดเป็น non-pruritic white papules ของ piloerection ซึ่งอาจกลายเป็น chronic dermatitis ได้ รักษาโดยการทา 1%salicylic acid TID   Heat cramps (exercise-associated muscle cramping) หรือตะคริวแดด จะเป็นกล้ามเนื้อเฉพาะกลุ่ม ซึ่งไม่ทำให้เกิด rhabdomyolysis จะเกิดได้ในคนที่เสียเหงื่อมากและดื่มน้ำที่ไม่มีเกลือแร่ทดแทน รักษาโดยการน้ำและเกลือแร่ทดแทน (0.1-0.2% saline solution) และพักในที่อากาศเย็น ผ่อนคลาย (neuroinhibition technique) และยืดกล้ามเนื้อ (prolonged stretching 30-60s) Heat syncope (exercise-associated collapse) มักเกิดขึ้นหลังการแข่งขันเสร็จ ให้พามาอยู่ในที่ร่ม นอนราบ ยกขาสูง ดื่มน้ำ อาการควรจะดีขึ้นใน 15-20 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นให้ตรวจเพิ่มเติม รวมถึง rectal temperature Heat exhaustion เกิดจากการขาดน้ำหรือ sodium ผู้ป่วยไม่สามารถออกกำลังกายต่อได้ และขณะเกิดอาการมี core temperature 38.3-40oC แต่ไม่มี significant CNS dysfunction อาจมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ มี signs ของ dehydration อาจมี heat cramps หรือ rhabdomyolysis ร่วมด้วย อาจมี T เพิ่มขึ้น แต่ไม่เกิน 400C และไม่มี CNS impairment รักษาโดยการให้ fluid และ electrolyte ทดแทน ในรายที่เป็นมากอาจให้ NSS IV 1-2 L (ปรับประเภทของ fluid ตาม serum Na) ให้ cooling จน rectal temperature 38.3oC ในรายที่อาการกลับมาเป็นปกติใน 1-2 ชั่วโมงสามารถ D/C ได้ ในรายที่ไม่ดีขึ้นแนะนำ admit เพื่อเฝ้าระวัง late complication (rhabdomyolysis, AKI, DIC, acute liver failure) Heat injury คือ ภาวะที่มีทั้ง hyperthermia (core temperature < 40-40.5oC) และ end organ damage แต่ไม่มี significant neurological manifestation ให้รักษาเหมือน heat stroke สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่หนักและผลเลือดผิดปกติไม่มาก ให้นัดตรวจเลือดซ้ำทุก 24-48 ชั่วโมง

Heat stroke (โรคอุณหพาต โรคลมเหตุร้อน)

คือภาวะที่อุณหภูมิแกนของร่างกาย (core temperature) > 40°C ร่วมกับมีอาการทางระบบประสาท เช่น ทรงตัวไม่อยู่ (ataxia เป็นอาการแรก เพราะ cerebellum ไวกับความร้อนมาก) สับสน กระสับกระส่าย พฤติกรรมเปลี่ยน เห็นภาพหลอน ชัก (มักเป็นช่วง cooling) เป็นต้น

DDx: infection (sepsis, CNS infection, systemic infection), endocrine (thyroid storm, pheochromocytoma, DKA), neurologic (hypothalamic stroke, status epilepticus), toxicologic (anticholinergic, sympathomimetic, salicylic, serotonin syndrome, malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, BZD/alcoholic withdrawal) 

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, CPK, AST, ALT, PT, aPTT; อื่นๆถ้าสงสัย ได้แก่ lactate, ABG (PaCO2 often < 20 mmHg), cardiac biomarkers, toxicology screening, urine myoglobin, EKG, CXR, CT brain 

Tx:

• หลักการสำคัญคือ การลดอุณหภูมิแกนลงมาให้ต่ำกว่า 40°C ในเวลาไม่เกิน 30 นาที จะสามารถป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะ heat stroke ได้
• ย้ายผู้ป่วยออกจากแหล่งความร้อน แล้วทำการประเมิน ABC + ตรวจ POCT glucose
• Immersion cooling ในกรณีที่เกิดจาก exertional heat stroke ในคนอายุน้อย (ในคนสูงอายุที่เป็น classic heat stroke ใช้ evaporative method ด้านล่าง) และมีการเตรียมความพร้อมไว้แล้ว ให้วัด rectal temperature (ใส่ thermistor probe ลึก 15 cm หรือใช้ rectal thermometer วัดทุก 10 นาที) แล้วแช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (cold water immersion-CWI อุณหภูมิ < 14°C) ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศรีษะ จะสามารถลดอุณหภูมิลงมาต่ำกว่า 40°C ได้ภายในเวลาน้อยกว่า 20 นาที และจากรายงานการวิจัยไม่พบภาวะแทรกซ้อนจาก cold-shock response เกิดขึ้น เช่น arrhythmia, hyperventilation, reduced cerebral blood flow หรือแม้กระทั่งภาวะ shivering ก็พบได้น้อยมาก แนะนำให้ทำ CWI ณ จุดเกิดเหตุ 20 นาทีก่อนแล้วจึงค่อยรีบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลต่อไป
• กรณีที่ไม่มี rectal thermometer ให้ cooling จนกว่าผู้ป่วยเริ่มสั่น หรือ หลังจากแช่น้ำเย็นมาแล้ว 15-20 นาที (อุณหภูมิจะลดลง 3-4^oC ในคนส่วนใหญ่) ไม่แนะนำให้ใช้การวัดอุณหภูมิวิธีอื่น (oral, aural, tympanic, axillary, temporal) มาเป็นตัวตัดสินใจแทน

ภาพจาก today.uconn.edu; Photo courtesy of Douglas J. Casa/KSI

***มีบางงานวิจัยที่แช่ผู้ป่วยในน้ำอุณหภูมิปกติ (26°C) เพื่อต้องการที่จะลดภาวะ vasoconstriction พบว่าสามารถลดอุณหภูมิแกนที่วัดจาก esophageal temperature ลงได้ในอัตราเดียวกับการทำ CWI แต่จะลด rectal temperature ได้ช้ากว่า (0.1°C/min กับ 0.35°C/min)

• Prehospital care ให้ NSS IV 1-2 L ถ้ามี hypotension และทำการ cooling ด้วยวิธีต่างๆ แนะนำให้ใช้วิธีการห่อด้วยผ้าเย็น โดยต้องมีผ้าขนหนูประมาณ 12 ผืนแช่ไว้ในถังน้ำแข็ง ใช้ผ้าขนหนู 6 ผืนห่อตัวผู้ป่วยแล้วสลับกับผ้าที่แช่น้ำแข็งทุก 2-3 นาที

ED management

• Evaporative method เป็นวิธีที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ให้ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกแล้วใช้ฉีดสเปรย์น้ำอุ่น (40°C) ลงบนตัวผู้ป่วยเป็นช่วงๆพร้อมกับใช้พัดลมแรงสูงเป่าเพื่อให้น้ำระเหยนำความร้อนออกไป หรืออาจใช้สเปรย์น้ำเย็น (15°C) แล้วใช้ลมร้อน (45°C) เป่าก็ได้
• วิธีที่อื่นๆที่มีการใช้ เช่น water ice therapy, ice pack ที่คอ รักแร้ ขาหนีบ (มีการศึกษาว่า cold compress ที่แก้ม ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ลดอุณหภูมิได้เร็วกว่า)
• ถ้ามี shivering หรือ agitation ให้ short-acting BZD เพื่อลดการสร้างความร้อน ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ chlorpromazine 25-50 mg IV

• หยุด active external cooling เมื่ออุณหภูมิแกนลงมาที่ 39°C
• ถ้า cooling ด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ cardiopulmonary bypass หรือใช้วิธีอื่นๆ เช่น cold thoracic/peritoneal lavage
  
• Monitoring: ใส่ NG tube เพื่อเฝ้าระวัง UGIH; ใส่ Foley’s catheter เพื่อดู U.O.; rectal/esophageal probe ติดตามอุณหภูมิแกนของร่างกาย
• เฝ้าระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน (ในรายที่มี severe complication แนะนำให้ใช้ therapeutic hypothermia treatment protocol) เช่น hypotension (หลีกเลี่ยง alpha-adrenergic agonist), rhabdomyolysis, electrolyte imbalance, liver failure (hypoglycemia/coagulopathy), renal failure, DIC, ARDS, seizure, cardiac muscle injury, compartment syndrome

Disposition

• แนะนำให้ admit โดยเฉพาะในรายที่มี complication (encephalopathy, seizure, rhabdomyolysis, AKI, DIC, electrolyte abnormalities, hypoglycemia, persistent diarrhea, significant GIB)
• ในรายที่ฟื้นตัวเป็นปกติอย่างรวดเร็วหลังให้ cooling ไม่มี complication และไม่มี comorbidities อาจให้นอนสังเกตุอาการ 6 ชั่วโมง ถ้าอาการปกติให้มีญาติเฝ้าต่ออีก 24 ชั่วโมง
• หลัง D/C ให้งดออกกำลังกายและ F/U 7 วัน ถ้าตรวจร่างกายและผลเลือดปกติ ให้เริ่มออกกำลังกายในที่เย็นก่อน ค่อยๆเพิ่มความหนักและความร้อนใน 2 สัปดาห์ ในรายที่มีอาการซ้ำใน 4 สัปดาห์ อาจทำ heat tolerance testing

การป้องกัน เช่น ช่วงอากาศร้อนให้ตากแอร์ 2 ชั่วโมงต่อวัน, สวมเสื้อผ้าบางไม่คับ, เพิ่มการกิน carbohydrate ลด protein เพื่อลดการสร้างความร้อนของร่างกาย, เตรียมร่างกายให้เคยชินกับความร้อน (acclimatization) ในครั้งแรก 1-4 ชั่วโมงต่อวัน จะปรับตัวได้ใน 2 สัปดาห์ และต่อมาอย่างน้อยทุก 4 วัน, ปรับปริมาณการออกกำลังโดยดูตาม heat index chart, ดื่มน้ำให้เพียงพอ (6 mL/kg) ก่อนและระหว่างออกกำลังทุก 2-3 ชั่วโมง, หลีกเลี่ยงการโดนแดดโดยตรง, ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

Ref: American college of sports medicine, Tintinalli ed8th, UpToDate