Cold injuries

Cold injuries

Nonfreezing cold injuries

• Trench foot หรือ immersion foot: เมื่อเท้าต้องอยู่ในสภาพที่เย็น (0-15^oC) และชื้นเป็นเวลานาน เริ่มแรกจะรู้สึกซ่า (tingling) ต่อมาจะชา ตรวจเท้าจะมีลักษณะ pale, mottled, anesthetic, pulseless และ immobile เมื่อ rewarming จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงในทันที แต่จะเริ่ม hyperemic phase ในอีกหลายชั่วโมงต่อมา มี severe burning pain และมี perfusion กลับมาใน 2-3 วัน บวม และอาจมี bullae ส่วนอาการ anesthesia มักจะเป็นอยู่หลายสัปดาห์หรือเป็นไปตลอด ในรายที่เป็นรุนแรงจะมี tissue sloughing และ gangrene; ในเวลาต่อมามักจะมีปัญหา hyperhidrosis และ cold sensitivity อาจเป็นนานหลายเดือนถึงหลายปี
• Tx: ให้ warmed IVF (42^oC), bed rest ยกเท้าสูง ใช้ลม (room air) เป่าให้แห้ง ปล่อยให้เท้าค่อยๆ rewarm เอง (rewarm เร็วทำให้ปวด), tetanus prophylaxis; ช่วง hyperemic อาจใช้ลมเย็น (15-18^oC) เป่าเพื่อลดปวด ยาแก้ปวดมักไม่ได้ผล แนะนำให้ amitriptyline 50-100 mg PO hs +/- gabapentin อาจทำ lumbar sympathectomy; มักมีไข้ต่ำๆช่วง 12-36 ชั่วโมงแรก; high protein diet, consult Sx
• Chilblains หรือ perino คือ skin inflammation เกิดจากผิวหนังสัมผัสกับอากาศเย็นและชื้นเป็นช่วงๆเป็นเวลานาน ส่วนใหญ่เป็นที่นิ้วเท้า มือ หู และขา พบมากในผู้หญิงและเด็ก มีอาการ tingling ถึง numbness และ skin มีลักษณะ localized edema, erythema, cyanosis, plaques, nodules เกิดขึ้นใน 12-24 ชั่วโมงหลังสัมผัสความเย็น อาจมีอาการคัน ปวดแสบร้อน  เมื่อ rewarming อาจทำให้เกิด tender blue nodules อาจเป็นได้นานหลายวัน; Tx: keep warm, หยุดบุหรี่, ในรายที่รักษาตามอาการแล้วไม่ดีขึ้นให้ nifedipine 20 mg PO TID ส่วนใหญ่จะดีขึ้นใน 7-10 วัน
• Panniculitis คือ subcutaneous fat necrosis ที่เกิดจากการสัมผัสอุณหภูมิที่สูงกว่าจุดเยือกแข็งเล็กน้อยเป็นเวลานาน พบที่แก้มเด็ก (“popsicle panniculitis”) ที่ต้นขาและก้นของผู้หญิงอายุน้อยในกิจกรรมขี่ม้า เมื่อหายจากการอักเสบจะเกิด adipose fibrosis ซึ่งมีผลกับ cosmetic ได้; Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล
• Cold urticaria มักพบในคนอายุน้อยที่เป็น atopy หรือ inducible urticaria อื่นๆ ทดสอบโดยทำ cold water test ตอนนัดติดตามอาการ; Tx: antihistamine (อาจต้องใช้ dose ที่สูงกว่าปกติ), mast cell stabilizer

Warm water immersion injury (WWIF) ต่างจาก Trench foot คือ เกิดจากเท้าแช่น้ำอุ่น (15-32oC) ไม่เกิน 72 ชั่วโมง มีอาการปวด ซีด ส้นเท้าเหี่ยวย่น อาจบวมเล็กน้อย; Tx ถ้าเท้าแห้งจะหายเองใน 2-3 วัน Tropical immersion foot (TIF) เกิดเมื่อแช่น้ำอุ่น > 72 ชั่วโมง มีอาการปวดแสบร้อน เป็นมากที่หลังเท้ามากกว่าที่ส้นเท้า เท้าบวมแดง ช่วงแรกผิวจะเย็น ต่อมาภายใน 12 ชั่วโมงจะอุ่น; Tx: bedrest ให้เท้าแห้ง ยกเท้าสูง มักหายเป็นปกติใน 4-5 วัน

 

Freezing injuries

• พบอัตราการบาดเจ็บมากขึ้นเมื่ออุณหภูมิต่ำกว่า -12^oC และความเร็วลม > 4.5 m/s ซึ่งพบมากที่ความสูง > 5182 m (17,000 ft.) การที่ผิวหนังสัมผัสกับโลหะอุณหภูมิต่ำกว่า -15^oC จะเกิด frostbite ได้ภายใน 2-3 วินาที
• หลังจาก freezing และเมื่อถึงจุดที่น้ำแข็งเริ่มละลาย (thawing) จะเกิด endothelial damage จากการกระตุ้น arachidonic acid cascade กระตุ้น vasoconstriction, platelet aggregation ทำให้เกิด arterial และ venule thrombosis และเกิด dry gangrene ตามมา
• Frostbite injury สามารถแบ่งได้เป็น 3 โซน ได้แก่ zone of coagulation (ตำแหน่ง distal ที่สุด เป็น irreversible damage), zone of stasis (อยู่ตรงกลาง มี severe cellular damage แต่อาจ reversible), zone of hyperemia (อยู่ proximal ต่อ มี cellular damage หายได้เองภายใน 10 วัน)
• เรียงลำดับเนื้อเยื่อที่ทนต่อการเกิด frostbite มากลงมาได้แก่ cartilage, ligament, blood vessel, cutis, epidermis, bone, muscle, nerve, bone marrow

อาการและอาการแสดงขึ้นกับความรุนแรงของ frostbite injuries (หลังจาก rewarm) ได้แก่ First degree (frostnip): ชา ตรงกลางซีดรอบๆบวม แดง จะมีผิวลอกในหลายวันต่อมา ปวดแสบ ตามด้วยอาการปวดตุ๊บๆ Second degree (full-thickness skin freezing): จะบวมอย่างมากใน 3-4 ชั่วโมง แดง เป็นตุ่มน้ำพองใน 6-24 ชั่วโมงจนสุดปลายนิ้ว ต่อมามักจะลอก กลายเป็น black eschar ในหลายวันต่อมา มีอาการชาตามด้วยอาการปวด Third degree (subdermal plexus): เป็นตุ่มเลือดพอง (hemorrhagic blisters) หนังตาย มีสีเทาน้ำเงิน (blue-gray discoloration) ไม่มีความรู้สึก ต่อมาจะปวดแสบร้อน ตุ๊บๆ เจ็บแปลบ Fourth degree (subcutaneous tissue, muscle, bone, tendon): บวมเล็กน้อย ผิวลาย (mottled) เขียวกดไม่จาง อาจเป็น mummified eschar อาจมีตุ่มพองขนาดเล็กในภายหลังแต่ไม่ถึงปลายนิ้ว อาจปวดตื้อๆ

การรักษา

Prehospital: ถอดเสื้อผ้าที่รัดแน่นหรือเปียกออก คลุมด้วยผ้าแห้ง ถ้ารู้ตัวดีให้ดื่มน้ำอุ่น อย่าพยายาม rewarm จนกว่าจะป้องกันการเกิด refreezing ได้ ทำ immobilization และ elevate frozen extremities จับด้วยความนุ่มนวล

ED management

• Rapid rewarming: ควรทำโดยเร็วที่สุด ที่ปลายแขนขาให้แช่น้ำอุ่น 37-39^oC นาน 20-30 นาที (แนะนำแบบ whirlpool หรือแกว่งไปมาในน้ำ) จนกว่าจะเริ่มแดงและขยับได้ ส่วนที่หน้าอาจใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบ; ให้ IV opioid เพราะจะปวดรุนแรง
• Thrombolysis ในรายที่ > middle phalangeal cyanosis + no perfusion proximal ต่อ middle phalanx หลัง rewarming (ตรวจ CT angiography, technetium scanning) ซึ่งมาภายใน 24 ชั่วโมง และไม่มีข้อห้าม แบ่งเป็น IV route และ intra-arterial route
• tPA 0.15 mg/kg over 15 min then IV infusion 0.15 mg/kg/h x 6 h (max total 100 mg) then IV heparin 500-1000 units/h x 6 h (or aPTT > 2) หรือ enoxaparin 1 mg/kg SC BID x 14 d
• intra-arterial route ให้ tPA 2-4 mg then drip 0.5-1 mg/h via femoral หรือ brachial artery then repeat angiogram q 8-12 h อาจให้ papaverine 150 mg ก่อนให้ intra-arterial tPA
• Prostacyclin therapy ในรายที่ > distal phalangeal cyanosis ที่มาภายใน 48 ชั่วโมง ให้ Iloprost 0.5 nanogram/kg/min IV then increase 0.5 nanogram/kg/min q 30 min until 2 nanogram/kg/min (ลดขนาดถ้ามี hypotension หรือ headache) ให้ infusion 6 h/d x 5 d (สามารถให้ร่วมกับ tPA ได้)
• Wound care: หลัง whirlpool Tx ให้เปิดแผลไว้รอให้แห้ง ใช้ aseptic technique ชั้นแรกห่อด้วย nonadherent gauze แล้วพันทับด้วย gauze หนาๆ ใช้ cotton สอดไว้ระหว่างนิ้ว หลีกเลี่ยง occlusive dressing ยกส่วนที่บาดเจ็บให้สูงเพื่อลดอาการปวดบวม
• clear blister อาจทิ้งไว้หรือจะลอกก็ได้ ส่วน hemorrhagic blister ไม่ควรลอกออก ถ้าจำเป็นให้ดูดออก
• อาจทา topical aloe vera cream เมื่อเปลี่ยนแผล กิน Ibuprofen PO 12 mg/kg/d (ยับยั้ง arachidonic acid cascade)
• Tetanus immunization คิดเป็น tetanus prone wound
• Surgical consultation ในระยะแรก แต่ปกติไม่ต้องรีบทำ surgical intervention เพราะยังไม่เห็นความลึกของ frostbite ได้ในระยะแรก และเนื้อตายที่แห้งดำยังสามารถช่วยปกป้องเนื้อเยื้อข้างใต้ได้อีกด้วย
• การรักษาอื่นๆที่ยังไม่ยืนยัน เช่น hyperbarin oxygen, pentoxifylline, heparin without tPA

 

การป้องกัน

• ลดพฤติกรรมเสี่ยง เช่น ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ สัมผัสกับพื้นผิวเย็นๆ
• ดูพยากรณ์อากาศ ได้รับพลังงานและน้ำอย่างพอเพียง อาจใช้ chemical heat pack ใส่ในรองเท้าหรือถุงมือ
• สวมเสื้อผ้าป้องกันที่เหมาะสม คือ ชั้นในสุดสำหรับดูดซับน้ำ (polypropylene) ชั้นต่อไปเป็นฉนวนความร้อน (fleece, wool) และชั้นนอกสุดไว้กันลมกันฝน

• การใช้ protective ointment อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ frostbite (เกิด false sense of safety)

 

Ref: Tintinalli ed8th, UpToDate