Snake bite

Snake bite

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• กัดตำแหน่งไหน ที่ไหน เมือไหร่ เหตุการณ์แวดล้อม
• งูส่วนใหญ่พบได้ทั่วประเทศ ยกเว้นงูแมวเซาจะพบได้เฉพาะภาคกลางและภาคตะวันออก
• งูส่วนใหญ่อยู่ตามพื้นดิน ยกเว้นงูเขียวหางไหม้ชอบอยู่ตามต้นไม้ในสวน
• โดนกัดขณะหลับมักเป็นกลุ่ม Krait ได้แก่ งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา หรืองูทะเล
• อาจดูจากลักษณะงูและแหล่งที่อยู่ของมัน

Family Elapidae, Genus Naja หรือ กลุ่ม Cobras

งูเห่าหม้อ (Naja kaouthia) **พบบ่อย มักพบในที่ลุ่มค่อนข้างชื้น อาศัยอยู่ในจอมปลวก ทุ่งนา

งูเห่าพ่นพิษสยาม (Naja siamensis) **พบบ่อย

งูเห่าพ่นพิษสีทอง (Naja sumatrana) **พบน้อย

งูจงอาง (King cobra, Ophaiophagus hannah) **พบน้อย มักพบในป่าทึบ ใกล้แหล่งน้ำ

เกร็ดงูจงอาง

Family Elapidae, Genus Bungarus หรือ กลุ่ม Kraits

งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus) **พบน้อย มักพบที่ราบ ป่าชายเลน ทุ่งนา

งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidas) **พบบ่อย มักพบที่ลุ่มชื้น ใกล้แหล่งน้ำ

งูสามเหลี่ยมหัวแดง (Bungarus flaviceps) **พบน้อย

งูปล่องหวายหัวดำ

Family Viperidae

งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia siamensis) **พบบ่อย มักพบที่ดอนแห้ง ทุ่งนา มักขดตัวตามโพรงดิน ซอกหิน พงหญ้ารก

งูกะปะ (Malayan viper, Calloselasma rhodostoma) **พบบ่อยที่สุด ชอบขดตัวตามซอกหิน ใต้ใบไม้ร่วง ในสวนยางพารา ที่ลุ่มป่าชื้น

งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)

งูเขียวหางไหม้ท้องเหลือง (Cryptelytrops (Trimeresurus) albolabris) **พบบ่อย ชอบอยู่ตามต้นไม้ในสวน

งูเขียวหางไหม้ตาโต (Cryptelytrops macrops) **พบบ่อย

งูเขียวหางไหม้ลายเสือ (Cryptelytrops purpureomaculatus) **พบน้อย

Family Colubridae

งูลายสาบคอแดง (Red-necked keel back, Rhabdphis subminiatus)

งูลายสาบคอแดงจะมีเขี้ยวพิษอยู่ด้านหลัง

**งูไม่มีพิษในประเทศไทยที่พบได้บ่อย ดูที่ www.saovabha.com

วิธีจำ Neurotoxin: จง เห่า สาม คลา จำชื่ออังกฤษตัวเดียวคือ Malayan krait หรือ ทับสมิงคลา เพราะเป็นตัวที่พบบ่อย สีขาวดำ และนอกจากจะทำให้ paralysis แล้วยังเป็นตัวที่ทำให้เกิด rhabdomyolysis ได้ อีกตัวหนึ่งจะจำได้โดยอัตโนมัติ คือ Banded krait หรือ สามเหลี่ยม ซึ่งพบน้อยกว่า สีเหลืองดำ ส่วนงูเห่า (cobra หรือ Naja spp.) กับ งูจงอาง (king cobra) เป็นชื่อทั่วไปอยู่แล้ว กลุ่ม krait (งูสามเหลี่ยม ทับสมิงคลา sea krait) แผลมักไม่บวม เพราะฉะนั้นจึงยังอาจบอกไม่ได้ทันทีว่าจะมี systemic envenomation หรือไม่ Hematotoxin: เขียวหางไหม้ กะปะ แมวเซา จำชื่ออังกฤษคือ Malayan viper หรือ งูกะปะ เพราะชื่อพ้องกับตัว neurotoxin ข้างต้น และยังเป็นตัวที่พบบ่อยที่สุด ลายรูปมุมแหลม ชอบอยู่ตามสวนยาง อีกตัวหนึ่งจะจำได้เอง คือ Russell’s viper หรือ งูแมวเซา ลายกลมเหมือนตาแมว Myotoxin: sea snake, Malayan krait พวก sea snake และ sea krait ทำให้ paralysis ได้ แต่มันจัดเข้าพิษกลุ่มนี้ มีลักษณะเด่น คือ หางรูปใบพาย ทำให้เกิด generalized rhabdomyolysis, generalized muscle pain, pseudotrismus **Russell’s viper ในภูมิภาคอื่นพบว่ามีพิษหลากหลาย คือ ที่ SW India และ Sri Lanka มี rhabdomyolysis และ paralysis ได้ ส่วนที่ Myanmar มักทำให้เกิด Sheehan syndrome

Clinical syndrome ยกตัวอย่างที่พบในไทยเช่น Viperidae (เขียวหางไหม้ กะปะ แมวเซา): บวมเฉพาะที่ และมี bleeding หรือ clotting disturbances: cobra หรือ king cobra (เห่า จงอาง): บวมเฉพาะที่ และมี paralysis Krait (สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา): มีอาการเฉพาะที่น้อย + Paralysis, มักโดนกัดระหว่างหลับพบพื้น; หรือ sea snake ถ้าโดนกัดในทะเลหรือใกล้แม่น้ำ ทะเลสาบ Krait (ทับสมิงคลา): Paralysis + dark brown urine/ARF, ถ้าโดนกัดระหว่างนอนหลับในบ้าน; หรือ sea snake ถ้าโดนกัดในทะเลหรือใกล้แม่น้ำ ทะเลสาบ **clinical syndrome อาจใช้ในกรณีที่ไม่สามารถระบุชนิดของงูที่กัดได้และมีแต่ antivenoms ชนิด monospecific ให้ใช้ แต่มีข้อพึงระวังคือ พบว่าพิษของงูแต่ละชนิดมีการคาบเกี่ยวกัน เช่น เคยพบ Asian cobra ทำให้เกิด severe local envenomation ได้ ซึ่งปกติจะพบใน viper venoms; หรือ Russell’s viper ในประเทศศรีลังกาทำให้เกิด paralysis และ myotoxin ได้ ซึ่งปกติพบใน elapid venoms และใน sea snakes ตามลำดับ

• Systemic symptoms: อาการทั่วไป เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย รู้สึกไม่สบาย ปวดศีรษะ ปวดท้อง อ่อนแรง ง่วงซึม
• Cardiotoxic (Viperidae): hypotension, cardiac arrhythmia, pulmonary edema, conjunctival chemosis
• Hematotoxic (Viperidae): prolonged bleeding จาก  fang marks, มี systemic bleeding (gums, epistaxis, tears, ICH, hemoptysis, GIB, vaginal bleeding, skin, retina)
• Neurotoxic (Elapidae): drowsiness, paresthesia, ptosis, ophthalmoplegia, facial palsy
• Myotoxic (sea snake): generalized pain, tenderness, stiffness ของ muscles, trismus, myoglobinuria, hyperkalemia, ARF 
• Nephrotoxic (Viperidae, sea snakes): LBP, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oliguria, uremia
• อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามี severe envenoming
• บริเวณที่โดนกัดบวมเร็ว
• ต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณใกล้เคียงโต
• มีอาการทาง systemic เช่น หน้ามืด หมดสติ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษะมาก ลืมตาไม่ขึ้น ตามัว เห็นภาพซ้อน ง่วง
• มีเลือดออกเอง เช่น ออกจากแผลที่แห้งแล้ว จากรอยกัด จาก systemic อื่นๆ
• ปัสสาวะสีน้ำตาลหรือดำ

ตรวจร่างกาย

• ตรวจบริเวณที่โดนกัด ดู area ของ edema, bleb, necrosis, lymphagitis; คลำบริเวณที่มี tenderness, lymph node enlargement; ตรวจ distal N/V อาการแสดงของ compartment syndrome

Blistering with early necrosis จาก monocellate cobra bite

• ดู hemodynamic, orthostatic changed?, Systemic bleeding?  (skin, conjunctiva, gingiva, nose, abdomen), low back pain (ARF?)
• Neurotoxic: ตรวจ EOM, ptosis (ให้มองขึ้นดูว่าเปลือกตา fully retract หรือไม่), pupil, mouth opening (อาจเกิด trismus จาก sea snake), tongue protrude, CN, neck muscle (“broken neck sign” ผป.จะ flexion ไม่ได้), paradoxical respiration?, ตรวจ spirometry
• Rhabdomyolysis (จากงูทะเล งูทับสมิงคลา): painful, tender ที่ neck, trunk, proximal limbs 

Ix

• Clotting parameters (CBC with platelet, PT, aPTT, fibrinogen, FDP, D-dimer)  

• 20-minute whole blood clotting test (20WBCT) ใช้ในกรณีที่ตรวจ formal tests ไม่ได้ ให้ใส่เลือด 2 ml ในหลอดแก้วแห้ง ทิ้งไว้ 20 นาทีแล้วจึงเอียงดูว่า clot หรือไม่ ถ้าไม่ clot แปลว่ามี hypofibrinogenaemia (venom-induced) [**หลอดแก้วที่ล้างด้วย detergent อาจทำให้เกิด false positive ได้] ซึ่ง 20WBCT มี specificity 100% แต่ sensitivity แค่ 40% เพราะฉะนั้นถ้า positive จึงสามารถให้ antivenom ได้เลย
• UA สามารถใช้เป็น screening ในการดู haemoglobinuria หรือ myoglobinuria (หลังโดนกัด 3 ชั่วโมง); Red cell casts พบใน glomerular bleeding; Massive proteinuria พบใน Russell’s viper หรือเกิดจาก AKI
• CBC อาจพบ hemoconcentration อาจเกิดจาก capillary permeability เพิ่มขึ้นชั่วคราว (เช่นจาก Russell’s viper bite) หรือพบ Hct ลดลงจาก bleeding, hemolysis; platelet ลดลงจาก vipers
• Blood smear: fragmented red cells ถ้าเกิด MAHA
• CPK, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, uric acid

Treatment

• First aid: ปลอบใจให้คลายกังวล ถ้ามีอุปกรณ์ให้ทำ pressure-immobilization หรือ pressure pad (ใช้ ) ถ้าสงสัย elapid bite และนำผป.ส่งรพ.ให้เร็วที่สุด พยายามให้ขยับแขนขาที่โดนกัดให้น้อยที่สุดและอยู่ในท่า recovery position (ถ้าเป็นไปได้)

Pressure pad โดยใช้วัสดุเช่น ยาง มาม้วนให้ได้ขนาดประมาณ 5 ซม.หนา 2-3 ซม.วางกดไว้บริเวณที่โดนกัด แล้วพันทับด้วยผ้าไม่ยืดให้ได้แรงกดประมาณ 70 mmHg

• ABCD
• Antivenom รีบให้ในรายที่มีข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้ในการให้ antivenom เมื่อสงสัยถูกงูกัด Systemic envenoming Hematotoxic: Spontaneous systemic bleeding, coagulopathy (20WBCT หรือ PT) หรือ platelet < 100,000 Neurotoxic ได้แก่ ptosis, external ophthalmoplegia, paralysis เป็นต้น  Cardiotoxic: hypotension, shock, cardiac arrhythmia, abnormal ECG Nephrotoxic: oliguria/anuria, rising BUN/Cr Myotoxic: มี evidence ของ generalized rhabdomyolysis หรือ intravascular hemolysis เช่น haemoglobin-/myoglobinuria, urine dipsticks-positive, muscle pains + hyperkalaemia Local envenoming บวมมากกว่าครึ่งหนึ่งของแขนขาที่ถูกกัดภายใน 48 ชั่วโมง โดนกัดที่นิ้วแล้วบวม บวมเร็ว เช่น โดนกัดที่มือ/เท้าแล้วบวมเลยข้อมือ/ข้อเท้าภายใน 2-3 ชั่วโมง Enlarged tender lymph node หลังโดนกัด ข้อห้าม: ในผู้ป่วย High risk จะให้ในกรณีที่มี systemic envenoming เท่านั้นและอาจให้ prophylaxis regimen ก่อน  High risk: มีประวัติแพ้ horse (equine) หรือ sheep (ovine) serum (equine anti-tetanus serum, equine anti-rabies serum, equine-/ovine antivenom), ประวัติ atopic diseases โดยเฉพาะ severe asthma Prophylaxis regimen: (low dose) epinephrine SC, CPM IV, ranitidine IV, hydrocortisone IV; Asthmatic patients: ให้ salbutamol NB ป้องกัน bronchospasm. Antivenom reactions Early anaphylactic reactions เกิดใน 10-180 นาที ถ้าเริ่มมีอาการ เช่น คัน (มักเริ่มที่หัว) หรือมี urticarial ขึ้นให้เห็น ให้หยุดให้ antivenom และให้ adrenaline 0.5 mg IM (0.01 mg/kg ในเด็ก) ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที และยาอื่นๆตามการรักษา anaphylaxis Pyrogenic (endotoxin) reactions เกิดใน 1-2 ชั่วโมง มีไข้ หนาวสั่น รักษาให้ paracetamol, cooling, IV fluid Late (serum sickness) reactions เกิดใน 1-12 วัน (เฉลี่ย 7 วัน) ให้ antihistamine x5 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง ให้ prednisolone 5 mg PO q 6 h (0.7 mg /kg/d ในเด็ก) x 5 วัน

สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ผลิต freeze-dried monovalent antivenoms 7 ชนิด ดังนี้

• Cobra antivenom (Naja kaouthia) แก้พิษงูเห่า
• King cobra antivenin (Ophiophagus hannah) แก้พิษงูจงอาง
• Banded krait antivenin (Bungarus fasciatus) แก้พิษงูสามเหลี่ยม
• Malayan Krait Antivenin (Bungarus candidus) แก้พิษงูทับสมิงคลา
• Malayan pit viper antivenin (Calloselasma rhodostoma) แก้พิษงูกะปะ
• Russell’s viper antivenin (Daboia siamensis) แก้พิษงูแมวเซา
• Green pit viper antivenin (Cryptelytrops – Trimeresurus-albolabris) แก้พิษงูเขียวหางไหม้ 

และชนิด polyvalent antivenoms 2 ชนิด คือ

• Neuro polyvalent (งูเห่า จงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา)
• Hemato polyvalent (งูกะปะ แมวเซา เขียวหางไหม้)

ขนาดของ antivenum ที่แนะนำ (ผสม sterile water 10 mL ในแต่ละ amp) ได้แก่

• Hemototoxin snake (งูกะปะ แมวเซา เขียวหางไหม้) ให้ขนาดเริ่มต้น 30 mL slow IV 2 mL/min และสามารถให้ต่อเนื่องทุก 6 ชั่วโมง ตามอาการ (ผู้ป่วยที่ถูก viper bite สามารถมีอาการซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง) หรือให้ซ้ำใน 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังมี active bleeding หรืออาการทาง cardiotoxicity แย่ลง
• Neurotoxin snake ถ้าเป็นงูเห่า ให้ขนาดเริ่มต้น 100 mL ถ้าเป็นงูจงอาง งูสามเหลี่ยม หรืองูทับสมิงคลา ให้ขนาดเริ่มต้น 50 mL slow IV 2 mL/min และสามารถให้ต่อเนื่องทุก 12 ชั่วโมง ตามอาการ หรือให้ซ้ำใน 1-2 ชั่วโมง ถ้าอาการทาง neurotoxicity แย่ลง

**ก่อนเริ่มให้ antivenom ให้ดูด adrenaline เตรียมไว้เลย เพื่อที่จะสามารถให้ได้ทันที หลังให้ antivenum ต้องสังเกตอาการใกล้ชิดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

อาการตอบสนองภายหลังให้ antivenom ได้แก่ 

• General: ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้น อาการคลื่นไส้ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อจะหายอย่างรวดเร็ว 
• Spontaneous systemic bleeding: เลือดมักจะหยุดภายใน 15-30 นาที
• Blood coagulability: 20WBCT มักจะกลับมาเป็นปกติภายใน 3-9 ชั่วโมง 
• Shocked patients: BP อาจเพิ่มขึ้นใน 30-60 นาที และ arrhythmias อาจหาย
• Neurotoxic envenoming จาก cobra อาจจะดีขึ้นใน 30 นาที แต่ส่วนใหญ่จะใช้เวลาหลายชั่วโมง 
• Active hemolysis และ rhabdomyolysis อาจลดลงภายใน 2-3 ชั่วโมง ปัสสาวะจะกลับมาเป็นสีปกติ

การรักษา cobra split ophthalmia ได้แก่

• Decontamination: Copious irrigation
• Analgesia: 0.5% adrenaline drops +/- tetracaine drop once
• Slit lamp examination with fluorescein stain : R/O corneal abrasions
• Topical ATB ED ป้องกัน endophthalmitis และ corneal opacities
• +/- Topical cycloplegic ED (atropine, scopolamine) ช่วยป้องกัน posterior synechiae และลด ciliary spasm
• +/- Antihistamines ED ในกรณีที่มี allergic keratoconjunctivitis
• ไม่แนะนำให้ topical หรือ IV antivenom และ topical corticosteroids

การดูแลแขนขาที่โดนกัด

• ไม่ยกแขนสูงมากเกินไป เพราะถ้าบวมมาก จะยิ่งไปทำให้เกิด intra-compartment ischemia และพยายามให้อยู่ใน functional position และเริ่มทำการบริหารตั้งแต่อยู่ในรพ.
• ใน bullae ที่มีขนาดใหญ่และตึง ให้ aspirate
• ให้ ATB เฉพาะในรายที่เสี่ยงต่อ secondary bacterial infection เช่น กรีดเปิดบาดแผลเอง ต้องให้ board spectrum ATB เช่น (amoxycillin หรือ cephalosporin) + single dose ของ (gentamicin + metronidazole) และให้ tetanus prophylaxis
• ในรายที่สงสัย compartment syndrome (“Ps”) ต้องให้ antivenom +/- clotting factor ก่อนเพื่อแก้ไขภาวะ coagulopathy และตรวจหาหลักฐานของ intracompartmental syndrome (> 40 mmHg ในผู้ใหญ่)

Disposition

• ในรายที่สงสัยงูกัด อย่างน้อยควรสังเกตอาการข้ามคืน โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีงูกลุ่ม neurotoxic ควรสังเกตอาการ 24 ชั่วโมง
• งูกลุ่ม systemic myolysis ที่ไม่มีอาการทาง systemic envenomation และตรวจ lab ปกติ ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 12 ชั่วโมง (ถึง 24 ชั่วโมง) ถ้าได้รับ first aid มาและตรวจเลือดครั้งแรกปกติ ให้ตรวจซ้ำในอีก 1 ชั่วโมงหลัง remove first aid และอีก 6 และ 12 ชั่วโมง
• งูกลุ่ม coagulopathy ถ้าตรวจร่างกายและ lab ปกติ ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง (ถึง 12 ชั่วโมง) ถ้าไม่บวมแสดงว่าน่าจะเป็น dry bite แนะนำให้สังเกตอาการปวด บวมและเลือดออก

Ref: Tintinalli ed8th, WHO:guidelines for management of snake bites 2010