Military Tactical Combat Casualty Care

Military Tactical Combat Casualty Care

บทบาทการแพทย์ในทางทหาร ได้แก่

1. การปฐมพยาบาลในยุทธวิธี เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บมาในระดับต่อไป
2. ระดับกองพล (division level), กองร้อยพยาบาล, ชุดศัลยกรรมช่วยชีวิตส่วนหน้า (forward surgical team) ทำ damage control care, ให้ PRCs; ตรวจ x-ray, lab ได้บางอย่าง; เคลื่อนย้ายออกจากเขตหน้า
3. รพ.เขตหลัง, รักษาพยาบาลทหารในยุทธบริเวณ (in-theater military treatment facility (MTP)) ทำให้อาการคงที่ก่อนเคลื่อนย้ายออกนอกยุทธบริเวณ  
4. รพ.เขตภายใน 

การเตรีมความพร้อมสำหรับแพทย์สนาม ได้แก่ ฝึกปฏิบัติงานบนพื้นดิน พื้นโคลน คุกเข่าทำงาน (ใส่สนับเข่า) ทำงานในที่มืดและขณะสวมเสื้อเกราะ ฝึกสมรรถภาพทางร่างกาย มีความคุ้นเคยต่อกระเป๋ายาและเวชภัณฑ์ สามารถหาของที่ต้องการได้แม้ในที่มืด ทำงานได้แม้มีข้อจำกัดด้านพื้นที่และน้ำหนัก

กระเป๋า Drop-Down leg Pouch ต้องสามารถใช้ได้ตลอดเวลา พยายามให้อยู่ในที่เย็นและแห้ง ของที่จำเป็นในกรณีฉุกเฉินให้อยู่ในจุดที่หยิบของง่ายที่สุดได้แก่ tourniquet, large-bore catheter สำหรับทำ needle decompression หรือ cricothyroidotomy

การดูแลผู้บาดเจ็บในสนามรบ (Tactical Combat Casualty Care) แบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอนคือ

1.        การรักษาผู้บาดเจ็บระหว่างปะทะ (Care under fire)
2.        การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนนำส่ง (Tactical field care)
3.        การเคลื่อนย้ายและนำส่งผู้บาดเจ็บ (Combat casualty evacuation care)

การรักษาผู้บาดเจ็บระหว่างปะทะ (Care under fire) มีหลักการคือ

• Site security แพทย์สนามนั้นต้องเข้าไปช่วยแม้ว่าจะมีการปะทะกันอยู่ แพทย์สนามทำการยิงต่อสู้ ระวังไม่ให้ตนเองโดนยิง ช่วยชะลอการเสียเลือดอย่างรุนแรงและนำผู้บาดเจ็บออกมาพร้อมกับตน
• Hemorrhage control เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการรักษาชีวิตทหาร เริ่มจากการกดบริเวณที่เลือดออก (direct pressure) แล้วใช้สายรัดห้ามเลือด (tourniquet) รัดเหนือจุดที่เลือดออกประมาณ 1 ฝ่ามือ สายรัดห้ามเลือดที่ดีควรกว้างมากกว่า 1 นิ้วจะช่วยลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและผู้ป่วยจะรู้สึกสบายมากกว่าสายรัดที่แคบ มีแกนสำหรับขันเชนาะและสามารถใช้ได้ด้วยมือข้างเดียว ยกตัวอย่างเช่น Combat Application Tourniquet^® (CAT), Delfi EMT Pneumatic Tourniquet (EMT), Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFT-T) และ SOFTT-wide

• แนะนำให้คลาย tourniquet ภายใน 2 ชั่วโมง (แต่ถ้าใช้ tourniquet มานานกว่า 6 ชั่วโมงควรที่จะคาสายรัดไว้ เพราะอาจทำให้ K, lactate, myoglobin เข้าสู่ circulation) ระหว่างนี้ให้ทำ pressure dressing หรือ hemostatic dressing เช่น control wrap, blast bandage, Olaes modular bandage, Israeli emergency bandage เป็นต้น แล้วให้คลาย tourniquet ได้ แต่ไม่เอา tourniquet ออก เพราะอาจต้องใช้อีกถ้ามี bleeding ซ้ำ

• ไม่ทำ C-spine immobilization, IVF resuscitation หรือ needle decompression; อาจทำ chin lift/jaw thrust, nasopharyngeal airway  

การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนนำส่ง (Tactical field care)

Primary survey ใช้ “MARCH algorithm”

1. Massive hemorrhage
• เริ่มจากการใช้ pressure dressing หยุดเลือด ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้สารห้ามเลือด (hemostatic agent) ได้แก่ Combat Gauze, Celox Gauze, ChitoGauze ก่อนใช้ต้องเอาเลือดออกจากแผล ยกเว้นส่วนที่เป็น clot รอบๆบริเวณที่บาดเจ็บ ใส่ gauze ในบริเวณที่ active bleeding มากที่สุด กดไว้อย่างน้อย 3 นาที แล้วตรวจดู bleeding ซ้ำ อาจ pack ซ้ำถ้าจำเป็น แล้วทำ pressure dressing ไว้

• Junctional hemorrhage เช่น เลือดออกจากบริเวณรักแร้ ขาหนีบ อาจใช้ tourniquet แบบพิเศษ เช่น Abdominal Aortic Tourniquet, the Combat Ready Clamp, the Junctional Emergency Tourniquet Tool, SAM Junctional Tourniquet
• ในรายที่ต้องได้ fluid หรือ blood products ปริมาณมาก ให้ Tranexamic acid 1 gm in NSS 100 mL ภายใน 3 ชั่วโมง (ดีสุดภายใน 1 ชั่วโมง)

Abdominal Aortic Tourniquet

              2. Airway

• เปิดทางเดินหายใจในผู้บาดเจ็บที่มีไม่รู้สึกตัวและมี airway obstruction โดยการทำ chin lift/Jaw thrust, nasopharyngeal airway และจัดให้อยู่ในท่า recovery position (ถ้าไม่หายใจหลังจากเปิดทางเดินหายใจให้ถือว่าเป็นกลุ่ม expectant ในสถานการณ์ mass casualty)

• ถ้าไม่สำเร็จ ตัวเลือกในการทำ advance airway ในสนามรบที่ดีที่สุดคือ emergency cricothyroidotomy แพทย์สนามสามารถทำ advance airway อื่นๆได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ได้แก่ LMA, ETT ซึ่งก็มีข้อเสียหลายอย่างเช่น ต้องขนอุปกรณ์มากขึ้น โอกาสสำเร็จต่ำกว่าในรพ.และแสงไฟจาก laryngoscope ส่งผลต่อความปลอดภัยของทีม อุปกรณ์ที่ต้องมีได้แก่ laryngoscope set ที่มีน้ำหนักเบา อุปกรณ์ยืนยันตำแหน่ง ETT โดยใช้ esophageal indicator bulb กรณีแสงน้อยหรือ colorimeter carbon dioxide เทปกาวกว้างอย่างน้อย 1 นิ้วในการยึด ETT ปากกาที่ลบไม่ออกใช้เขียนตำแหน่ง ETT ที่แก้มของผู้ป่วย อุปกรณ์ suction แบบ manual มีเครื่องช่วยหายใจขนาดเล็ก ใช้ง่าย สามารถวางได้บนหน้าอกของผู้ป่วย

      3. Respiratory/Breathing

• ในสถานการณ์สู้รบ เมื่อมีโอกาสเป็น pneumothorax ไม่ควรรีรอในการทำ needle decompression โดยเฉพาะถ้ามี penetrating chest trauma เพราะแม้ว่าจะไม่มี tension pneumothorax ก็ไม่ทำให้อาการแย่ลงแต่อย่างใด ใช้ needle no. 14 ยาว 3 นิ้ว ตำแหน่ง 2^nd ICS MCL หรือ 1 ฝ่ามือต่ำกว่ารักแร้ในตำแหน่ง midaxillary line
• ถ้ามี open pneumothorax หรือ sucking chest wound ให้ปิดด้วย valved/vented chest seal หรือ unvented cheat seal +/- needle decompression ในการติดต้องเช็ดผิวหนังให้แห้ง อาจทาด้วย tincture of benzoin หรือ Mastisol หรือ อุปกรณ์อื่นๆ เช่น petroleum gauze โดยไม่ต้องใส่ ICD หรือทำ thoracotomy เพราะยุ่งยากในการดูแลและการขนย้ายผู้บาดเจ็บ

      4. Circulation

• ถ้าสงสัยภาวะช็อก (สับสน ชีพจรเบา-เร็ว) ให้เปิด IV เบอร์เล็ก (no. 18) ก็เพียงพอ เพราะว่า IV เบอร์ใหญ่ใช้สำหรับการให้เลือด ซึ่งไม่ได้ให้ในสนามรบ ใช้เทปกาวใสหรือใช้ Velcro wrap พันให้รอบเพื่อให้มั่นใจว่า IV จะไม่หลุดแม้ว่าจะโยนถุงน้ำเกลือ; อาจเปิด IO เช่น ที่ตำแหน่ง sternum เพราะในปัจจุบัน sternum มักไม่บาดเจ็บจากการใส่เสื้อเกราะ
• ใน noncompressible hemorrhage แนะนำให้ทำ permissive hypotension (low-volume resuscitation) ให้รักษาให้ระดับ MAP 60 mmHg หรือ SBP ~ 80-90 mmHg (ยกเว้นมี head injury ร่วมด้วย ให้ SBP ~ 90-95 mmHg ) สามารถดูได้จากอาการว่ายังมีสติดีอยู่ แต่คลำ radial pulse ได้เบาๆ
• สามารถได้ fresh whole blood จากเพื่อนทหาร (“walking blood bank”) มาใช้ในการ resuscitation และมี rapid test (QuickVue) ในการตรวจคัดกรอง HIV และ hepatitis B/C ของผู้บริจาค
• ถ้าไม่มี fresh whole blood ตัวเลือกรองลงมาคือให้ plasma, PRCs, platelet ในอัตราส่วน 1:1:1 โดยให้ plasma ก่อนแล้วตามด้วย PRC และ platelet ตามลำดับ อาจมีแต่ freeze-dried plasma ที่ถูกส่งเข้ามาให้ใช้ในสมรภูมิ แต่จะใช้กับคนที่ได้ informed consent ไว้ก่อนเท่านั้น     
• ถ้าไม่มี blood product แนะนำให้ใช้ Hextend (hetastarch in LRS) ก่อน ให้ 500 mL IV bolus ประเมินอาการและให้ซ้ำทุก 30 นาที ถ้าให้ >1,500 mL (เสี่ยงต่อ coagulopathy, immunologic effects) ให้เปลี่ยนเป็น LRS (ไม่แนะนำให้ NSS)
• ให้ oral fluid hydration ถ้ารู้ตัวดีและเสี่ยงต่อการสำลักน้อย แม้ว่าจะต้องส่งตัวไปผ่าตัดก็ตาม

        5. Hypothermia, Head injury

• ป้องกัน hypothermia ใช้วัสดุที่เป็นฉนวนและสามารถกันน้ำระเหยได้ห่อ
• ดูว่าผู้บาดเจ็บสามารถตอบสนองด้วยคำพูดได้หรือไม่ ต้องคิดถึงสาเหตุจาก hypovolemic ก่อน ให้นอนเอนหลังสูง 30^o, ให้ O₂ saturation > 90%, ให้ MAP > 90 mmHg หรือคลำ radial pulse ได้ชัดเจน

Secondary survey

“Head-toe evaluation” ได้แก่ การประเมินและดูแลบาดแผล (โดยไม่ถอดหรือตัดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บ) รักษาความอบอุ่นโดยเฉพาะให้ผู้บาดเจ็บที่มี hemorrhagic shock

ประเมินผู้บาดเจ็บอย่างต่อเนื่องได้แก่ คอยถามคำถามเพื่อประเมิน airway, hemodynamic status, LOC; คลำ radial pulse ประเมิน rate และ strength ตรวจดู dressing และ bandages ว่ายังมีเลือดออกอยู่หรือไม่ หรือใช้เครื่องวัด O2 saturation สามารถดู HR และ O₂ sat ได้แม้อยู่ในที่มืดหรือเสียงดัง

• Pain control ใน moderate pain ให้ paracetamol 500 mg + meloxicam (ไม่มีผลกับ platelet function)); ใน severe pain ให้ oral transmucosal fentanyl  citrate lozenge (fentanyl 800 mcg lollipop) เอาไว้ที่กระพุ้งแก้ม ซึ่งจะได้ประสิทธิภาพดีถ้าดูดซึมผ่าน sublingual (อาจพันไว้กับนิ้วผู้ป่วยเพื่อไม่ให้กลืน) ถ้ายังควบคุม pain ไม่ได้หลัง 15 นาที อาจให้ lozenge อีกอันไว้ที่กระพุ้งแก้มอีกข้าง; fentanyl อาจให้ทาง route อื่น ถ้าทำได้ เช่น intranasal, IV; หรือให้ ketamine 50 mg IM/IN q 30 นาที หรือ 20 mg IV/IO q 20 นาที
• Nausea ให้ ondansetron PO dissolving tablets q 6 h
• Antibiotic ถ้ามีแผลสกปรก ให้ moxifloxacin 400 mg PO (หรือ clindamycin + metronidazole); ถ้ามี hypotension หรือ altered level of consciousness ให้ cefotetan 2 gm IV หรือ ertapenem 1 gm IV เพราะว่าสามารถคลุม intra-abdominal infection และสามารถให้ IM ได้ (ผสม 1% lidocaine 3 mL)
• O₂ supplement อาจให้ในรายที่ O₂ saturation < 90%

การดูแลรักษาเฉพาะโรค

• Blast injuries สิ่งที่พบได้บ่อยคือ TM perforation และ hypopharyngeal petechiae; การบาดเจ็บขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งร่างกาย พื้นที่ปิดหรือเปิด แต่สิ่งที่บอกถึง lung injury ได้ดีที่สุดคือ อาการ respiratory distress ที่เกิดขึ้นภายในไม่กี่นาทีหลังการระเบิด; การบาดเจ็บที่สามารถเกิดขึ้น ได้แก่ traumatic brain injury, pulmonary hemorrhage, air embolism ( AV fistula), tension pneumothorax, cardiac contusion, myocardial ischemia (air embolism), GI hemorrhage/perforation, retroperitoneal hemorrhage, liver/spleen rupture, retinal air embolism, orbital fracture, TM rupture, ossicular fracture, cochlear damage, soft tissue injury จาก สะเก็ดระเบิด

ป้องกัน eye injury โดยใส่ ballistic eye protection

• Burns ให้ IV/IO fluid = % TBSA  x 10 mL/h สำหรับน้ำหนัก 40-80 kg และเพิ่ม rate 100 mL/h/10 kg ที่ > 80 kg ทำแผลด้วย topical ATB และสามารถปิดแผลด้วย cling wrap ถ้าไม่มีอุปกรณ์ทำแผลเพียงพอ ให้ IV ATB

ภาพจาก realfirstaid.co.uk

ป้องกันโดยใช้ Aviator glove

• Fragmentation injuries ไม่เอาสะเก็ดออกในสนามรบ ส่งทำ CT scan ในสถานพยาบาลระดับสูงขึ้นไป ที่โรงพยาบาลถ้าสะเก็ด < 1 cm และไม่เกี่ยวข้องกับกระดูก ข้อต่อ เส้นประสาท ให้รักษาโดยการให้ ATB และสังเกตอาการ แต่ถ้า > 1 cm หรือ โดนกระดูก ข้อต่อ เส้นประสาทให้ทำ surgical removal ออก
• Head trauma พยายามให้ MAP 90 mmHg และ normal ventilation (RR 12-16 /min) ใน penetrating head injury มี 2 ชนิดคือ โดยกระสุนหรือสะเก็ดโดยตรง หรือแฉลบออกทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บและบาดเจ็บสมองจากกะโหลกที่แตก รักษา ABC และให้ IV ATB แล้วส่งตัวต่อ
• Cervical spine ไม่แนะนำให้ทำ C-spine immobilization ยกเว้นบาดเจ็บที่คอโดยตรงและมี neurologic deficit และไม่อยู่ในเขตที่มีการปะทะกัน
• Chest trauma ไม่ทำ thoracotomy หรือ ICD ในสนามรบ ทหารที่ใส่เสื้อเกราะที่โดนยิงสามารถเกิด lung contusion, rib fracture, spleen/liver contusion/laceration ได้
• Abdominal trauma รักษาเหมือนใน noncompressible hemorrhage ให้ IV ATB แล้วส่งตัวต่อ  ถ้ามี bowel evisceration (= insensible fluid loss) ให้พยายามกำจัดสิ่งสกปรกออกแล้วดัน bowel กลับเข้าช่องท้อง ถ้า bowel บวมมากให้ปิดด้วย moist dressing แล้วปิดทับด้วย plastic wrap

การใช้เสื้อเกราะปกปิดลำตัว คอ ไหล่ ขาหนีบ ทำให้ % การบาดเจ็บที่มือและแขนมากขึ้น

• Pelvic trauma ถ้ามี bleeding ในบริเวณนี้ การทำ tourniquet หรือ pressure dressing มักไม่ได้ผล ให้ทำ direct pressure ใช้ hemostatic agent; ทำ vessels clamping ในกรณีที่ใช้วิธีอื่นๆไม่ได้ผลและไม่สามารถส่งตัวต่อได้ทันที; pelvic fracture สงสัยจากอาการ (ห้ามทำ pelvic rock) ให้ทำ pelvic splints/binders (ถ้ามี commercially binder จะดีกว่าใช้ sheet)
• Extremity trauma ในรายที่มี open fracture ให้ทำแผลและ splint (one joint above one joint below) แล้วส่งตัวต่อ กรณีที่ยังไม่สามารถส่งตัวต่อได้ หลังจากให้ยาแก้ปวดอย่างเพียงพอแล้ว ให้กำจัดสิ่งสกปรกและล้างแผลด้วย NSS แล้วทำการ reduce fracture โดยตรวจ distal pulses ก่อนและหลัง reduce ปิดแผลและ splint แล้วให้ IV ATB
• Compartment syndrome ในรายที่สงสัยเช่น High-risk injury หรือ > 6 ชั่วโมง warm ischemia time ให้รักษาโดยทำ incision > 15 cm ด้าน medial และ lateral จนผ่านชั้น fascial plane ซึ่งการวัด compartment pressure ไม่มีความจำเป็นในสนามรบ
• CPR ไม่แนะนำให้ทำ ยกเว้นกรณีที่ไม่ใช้ mass casualty และเป็น nontraumatic disorders เช่น hypothermia, near-drowning หรือ electrical shock

Mass casualty triage

ในสถานการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บมากกว่าทรัพยากร (MASCAL events) ต้องมีการคัดแยกผู้ป่วยที่นิยมมากที่สุดคือ SALT mass casualty triage ย่อมาจาก

• Sort/Assess: แยกผู้ป่วยเป็นกลุ่มๆ โดยการประกาศให้คนที่เดินได้เดินไปยังจุดที่กำหนดไว้ (เป็นกลุ่มที่จะไปประเมินเป็นอันดับที่ 3) แล้วประกาศให้คนที่เหลือโบกมือหรือดูว่าคนไหนขยับตัวได้ (เป็นกลุ่มที่จะไปประเมินเป็นอันดับที่ 2) คนที่เหลือที่นิ่งไม่ขยับตัวให้รีบไปประเมินเป็นอันดับแรก
• Lifesaving interventions: ให้ control hemorrhage, เปิด airway, ทำ chest decompression แล้วให้คัดแยกเป็น DIME (Immediate, Delayed, Minimal, Expectant)
• ถ้ายังไม่หายใจถือว่าเสียชีวิต
• ถ้าเคลื่อนไหวหรือทำตามสั่งได้ มี peripheral pulse ไม่มีอาการหายใจลำบาก ควบคุม major hemorrhage ได้ ให้จัดเป็น Delayed หรือ Minimal (มี minor injuries)
• ถ้ามีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง จัดว่าเป็น Immediate หรือ Expectant (ไม่มีทรัพยากรเพียงพอในการทำให้รอดชีวิต)

**มีการ triage อื่นๆที่นำมาใช้ เช่น field triage score โดยดูจาก radial pulse (normal = 1, weak = 0), GCS-M (< 6 = 0, > 6 = 1) อัตราตายเท่ากับ 0.1% (score 2), 10.8% (score 1), 41.4% (score 0)

• Treatment/transport การทำ triage บอกถึงโอกาส survival ซึ่งไม่ได้ใช้ในการบอก evacuation categories (จัดลำดับตาม urgency ในการไปทำ definitive care)

การเคลื่อนย้ายและนำส่งผู้บาดเจ็บ (Combat casualty evacuation care)

• รู่วิธีใช้ 9-line MEDEVAC request

แบ่งความเร่งด่วนของผู้บาดเจ็บดังนี้

1. Priority I (URGENT) และ IA (URGENT-SURGICAL) คือเสี่ยงต่อการสูญเสียชีวิต แขนขา การมองเห็นภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ให้ส่งตัวไปภายใน 2 ชั่วโมง
2. Priority II (PRIORITY) ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น ให้ส่งตัวไปภายใน 4 ชั่วโมง (ถ้ารอมากกว่า 4 ชั่วโมงให้เปลี่ยนเป็น priority I)
3. Priority III (ROUTINE) ให้ส่งตัวไปภายใน 24 ชั่วโมง
4. Priority IV (CONVENIENCE) ให้ส่งตัวไปภายใน 72 ชั่วโมง

ถ้ามีผู้บาดเจ็บจำนวนมากอาจใช้สีเขียนบนผู้บาดเจ็บเช่น แดงสำหรับ URGENTS , เขียว/เหลืองสำหรับ PRIORITIES, น้ำเงินสำหรับ ROUTINES เขียนหัตถการที่สำคัญบนตัวผู้ป่วย เช่น fluids, narcotic, ATB

Ref: Tintinalli ed7-8th