Tracheostomy tubes, Laryngectomy associated emergencies

Tracheostomy tubes, Laryngectomy associated emergencies

Tracheostomy tubes (TT)

• ขนาดของ TT ดูจาก inner diameter (ผู้ใหญ่ 5-10 mm; เด็ก 2.5-6.5 mm) และส่วนของ respiratory connector ขนาดมาตรฐานคือ 15 mm
• Fenestrated TT จะมีรูทางด้าน dorsal ซึ่งลมสามารถขึ้นไปที่ vocal cord เพื่อใช้พูดได้ ซึ่งรูนี้อาจทำให้เกิดการระคายเคือง และมี granulation growth เข้ามา ทำให้เกิด obstruction, bleeding หรือจะดึงเอา TT ออกลำบาก ในกรณีนี้ต้อง consult ENT
• Adult TT สามารถถอด inner tube มาทำความสะอาดโดยใช้แปรงขนาดเล็กจุ่มใน hydrogen peroxide แล้วล้างด้วย warm tap water; ใน pediatric TT จะไม่มี inner tube เพราะฉะนั้นต้องดึงออกมาทำความสะอาดทั้งตัว TT

TT with respiratory distress ให้ 100% O2, IV access, O2 saturation, monitoring, CXR เตรียมอุปกรณ์ airway ให้พร้อม (ETT, TT, suction, hemostats, light source, tracheal dilator, cricoid hook) Suction ใน inner cannula ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ถอด inner tube ออก ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ suction ใน TT + ใช้ saline irrigation ถ้าสอด suction catheter ไม่เข้า ให้ถอด TT ออกและ suction ใน stoma ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้ทำ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stoma ถ้ามี obstruction (secretion, crusting, granulation tissue) อาจ remove โดยใช้ hemostat ถ้ามี bleeding อาจจี้ด้วย silver nitrate หรือใส่ ETT ทาง stoma หรือ orally แล้ว inflate balloon ที่ bleeding site

Complications

• Tracheostomy tube obstruction: ดูในตาราง
• Tracheostomy dislodgement: TT หลุดออกมาจาก tracheostomy แต่ยังอยู่ในคอ จะใส่สาย suction ไม่เข้า และเมื่อทำ x-ray อาจเห็น TT กด trachea จากภายนอก; เมื่อเอา TT ออก อาจจะดูไม่ออกว่าอันไหนเป็น tracheal stoma ให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stoma ดู ถ้ายังบอกไม่ได้ให้ consult ENT; ถ้ามีปัญหาเรื่อง airway ให้ทำ oral intubation  
• Tracheostomy site infection: ถ้าอาการคงที่ให้ amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID; ถ้าอาการไม่คงที่ให้ piperacillin-tazobactam 3.375 gm IV + vancomycin 1000 mg IV; local wound infection ให้ dressing ด้วย gauze ชุบด้วย 0.25% acetic acid 
• Tracheostomy site bleeding
• Stoma bleeding: ถ้า bleed ช้าๆ ให้ pack ด้วย saline-soaked gauze, ถ้าไม่สำเร็จให้เอา TT ออก แล้วจี้ด้วย silver nitrate (ถ้า electrocautery ควรทำโดย surgeon), ถ้า bleed เร็ว ให้ใส่ ETT แทน TT โดยให้ cuff อยู่ต่ำกว่า bleeding site
• Tracheoinnominate artery fistula: ส่วนใหญ่จะเกิดใน 3 สัปดาห์แรกหลังทำ tracheostomy; ถ้ามาด้วย massive bleeding ให้ 1) hyperinflation ของ cuff, consult ENT หรือ CVT ทันที; 2) ถ้าเลือดยังออกต่อเนื่อง ให้ค่อยๆถอย TT และกด trachea ทางด้านหน้า; 3)  ถ้ายังควบคุม bleeding ไม่ได้ ให้ใส่ oral ETT เพื่อป้องกัน aspiration และใช้นิ้วกด innominate artery กับ manubrium (Utley maneuver) ไว้ตลอดขณะที่ย้ายผู้ป่วยไป OR

ภาพจาก christem.com

• Tracheal stenosis: มีอาการเหนื่อย มี wheezing, stridor และไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้, CXR จะเห็น tracheal narrowing; Tx: humidified O₂, epinephrine NB, steroids, rigid bronchoscopy with laser excision

การต่อ mechanical ventilation กับ TT

• ถ้าใส่เป็น uncuffed ให้เปลี่ยนเป็น cuffed tube ถ้าไม่มี TT ให้ใส่ ETT ใน stoma แทน ถ้าใส่ ETT ทาง stoma ไม่ได้ให้ใส่เป็น oral ETT (ยกเว้น laryngectomy)

การเปลี่ยน TT

• ถ้า tracheostomy มา < 7 วัน และไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ควรเปลี่ยน TT โดย surgeon ที่มีความคุ้นเคยกับหัตถการนี้
• ในรายที่ decannulation มาหลายชั่วโมง และ stoma เริ่มปิด อาจต้องทำ dilation ควร consult ENT หรือ surgeon
• วิธีการทำ ได้แก่
1. เตรียมอุปกรณ์ และผู้ช่วย ให้ผู้ป่วยนอนราบ มี shoulder roll รองให้คอแหงน
2. อาจใช้ cricoid hook เกี่ยวใต้ cricoid เพื่อให้ trachea อยู่นิ่ง
3. นำ TT เก่าออก, suction และตรวจดู stoma
4. ใส่ deflated balloon TT with obturator ใส่ลงไปตาม curve ลงไปที่ trachea ช้าๆ  และเอา obturator ออกทันทีเมื่อใส่เข้าไปแล้ว
5. ถ้าใส่ไม่เข้าอาจเปลี่ยน TT ขนาดที่เล็กลง หรือใส่ suction catheter/NG tube ขนาดเล็กลงใน trachea แล้วร้อย TT ลงตาม (modified Seldinger technique)
6. ยืนยันตำแหน่งโดยใส่ suction catheter ลงไป หรือต่อ ETCO₂ detector; ถ้ามีข้อสงสัยให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ flexible bronchoscopy หรือทำ x-ray

Laryngectomy patients

• ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่สามารถใส่ oral ETT ได้ เมื่ออุด laryngectomy tube จะไม่สามารถออกเสียงหรือหายใจได้
• ผู้ป่วยที่ทำ laryngectomy สามารถใส่ ETT ทาง tracheostoma แต่ไม่ให้ใส่ลึก เพราะ carina อาจจะอยู่ตื้นแค่ 4-6 cm จาก tracheostoma

Laryngeal stents

• ใช้ในการรักษา severe laryngotracheal stenosis มีหลายชนิด เช่น the Aboulker stent complex, the Montgomery T-tube stent
• Complications เช่น stent dislodged ให้ consult ENT (การ remove stent ควรทำโดย surgeon ที่มีความคุ้นเคยกับอุปกรณ์ชนิดนี้), T-tube stent obstruction ให้ humidification และ suction ทั้ง upper และ lower limbs ถ้าไม่สำเร็จให้ remove T-tube ออกและใส่ TT หรือ ETT แทน (ทำใน OR โดย surgeon ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน ต้องใช้แรงดึงมากต่อเนื่อง และไม่ทำ BVM ผ่าน T-tube เพราะไม่ใช่ 15-mm standard connector)

Speech devices

• Passy-Muir valve เป็น one-way valve ที่ต่อกับ uncuffed TT เมื่อหายใจเข้า valve จะเปิดให้ลมเข้ามาทาง TT แต่เมื่อต้องการพูดจะหายใจออกแรงพอให้ valve ปิด ลมจะออกผ่าน vocal cords แทน เพราะฉะนั้น Passy-Muir valve ไม่ควรใช้กับ cuffed tube; ถ้ามีอาการของ airway obstruction หรือไม่สามารถพูดได้ ให้ถอด valve ออก ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นให้ตรวจสอบดูว่า TT มี obstruction หรือไม่ (ดังข้างต้น)
• Tracheoesophageal prosthesis เป็น one-way valve ที่ใส่ระหว่าง posterior wall ของ tracheal stoma และ anterior wall ของ cervical esophagus, ในผู้ป่วย postlaryngectomy เมื่อต้องการพูดผู้ป่วยจะหายใจออก ร่วมกับเอามือปิด stoma ไว้ ลมจะออกผ่านไปทาง esophagus แทน เกิดการสั่นสะเทือนเป็นเสียงได้; complication ได้แก่
• Valve leakage (ดูขณะดื่มน้ำที่มีสี อาจรั่วผ่าน prosthesis หรือออกมารอบๆ prosthesis) จะเสี่ยงต่อ aspiration pneumonia ให้เอา prosthesis ออกแล้วใส่ Foley catheter ขนาดที่ใหญ่กว่า (เพื่อป้องกัน fistula ปิด ซึ่งเกิดภายใน 24-48 ชั่วโมง) ไม่ต้อง inflate balloon และนัด F/U ENT วันรุ่งขึ้น
• Prosthesis aspiration หรือ valve extrusion ทำให้เกิดอาการไอ เหนื่อย ให้ทำ CXR และ consult ENT; ส่วน fistula ให้ใส่ Foley หรือ red rubber catheter ไว้ แต่ห้ามใส่ใน tract ที่ < 2 สัปดาห์ เพราะอาจเกิด false passage ได้
• Pharyngeal stricture, stomal stenosis เกิดจาก granulation tissue ที่ขึ้นรอบๆ prosthesis ให้จี้ด้วย silver nitrate และส่งตรวจ histopathology

Ref: Tintinalli ed8th