Common foot problems

Common foot problems

Corns (ตาปลา), Calluses

• เป็นหนังชั้นนอกสุดที่หนาตัวขึ้น เกิดจากการถูกกดหรือเสียดสีซ้ำๆ โดยที่ calluses จะโตออกนอก แต่อาจถูกกดเข้าไปข้างในกลายเป็น corns ได้ และ corns อาจเกิดในบริเวณที่เป็นแผลเป็นหรือระหว่างง่ามนิ้ว
• Corns แบ่งออกเป็น soft corn (ในบริเวณที่ชุ่มชื้น เช่น ง่ามนิ้ว) และ hard corn (บริเวณปุ่มกระดูก)
• แยกระหว่าง calluses กับ corns โดย callus จะมีเส้นลายผิวหนังปกติ ส่วน corn จะทำให้เส้นลายผิวหนังขาด และมักจะเจ็บเมื่อกด; แยก hard corns จาก wart โดยเมื่อเฉือนผิวด้านบนออก ใน wart จะเห็นจุดเลือดออกหรือเป็นจุดดำๆ เกิดจาก thrombosed capillary; และแยก soft corns ออกจาก tinea
• Tx: callus เป็นตัวปกป้องผิวหนัง ไม่ต้องรักษาถ้าไม่มีอาการปวด; corns ถ้ามีอาการปวดให้ salicylic acid (ดีกว่าการเฉือนออก) ในรายที่เป็นซ้ำๆให้ป้องกันโดยแช่เท้าในน้ำอุ่น 20 นาทีแล้วขัดด้วยหินขัด (pumice stone) หรือตะไบกระดาษทราย (emery board) สัปดาห์ละครั้ง ใช้แผ่นโฟมติดรอบบริเวณที่เป็นเพื่อลดแรงกด และส่งตัวต่อให้ podiatrist

Plantar warts

• เกิดจากเชื้อ HPV พบบ่อยในเด็ก คนขายเนื้อ คนขายปลา ติดต่อจากการสัมผัสกับผิวหนังที่เปื่อยหรือมีแผล มีระยะฟักตัว 2-6 เดือน 2/3 ของคนที่เป็นจะหายได้เองใน 2 ปี แต่จะเป็นซ้ำได้ง่าย
• อาจเป็นแบบ single lesions, mother-daughter wart (มี satellite รอบๆ), mosaic wart (เป็น grouped wart ติดๆกัน); ในรายที่ไม่แน่ใจอาจใช้ scalpel #15 เฉือนจะเห็น thrombose capillaries (seeds)
• Tx: salicylic acid หรือ liquid nitrogen (cryotherapy) อาจใช้เวลารักษาหลายสัปดาห์-หายเดือน; หลีกเลี่ยงการสัมผัส สวมรองเท้าในห้องอาบน้ำสาธารณะ; การใช้ duct tape ไม่ได้ประโยชน์

Ingrown toenail (เล็บขบ)

• สาเหตุ เช่น การตัดเล็บไม่ถูกต้อง ใช้วัตถุแหลมทำความสะอาดในร่องเล็บ สวมรองเท้าคับ นิ้วบิด กระดูกผิดรูป
• Tx:  ถ้ายังไม่มี infection หรือ granulation อาจให้รักษาโดยยกเล็บขึ้นและสอดสำลีเล็กๆระหว่างเล็บและผิวหนัง เอาเท้าแช่น้ำวันละครั้งและหลีกเลี่ยงการแรงกดบนเล็บ หรือตัดเล็บออกบางส่วน (digital nerve block, antiseptic, ตัดเล็บเฉียงออกไปยาวประมาณ 1/3-2/3)
• ในรายที่มี infection หรือ granulation ให้ทำ partial nail extraction ประมาณ 1/4 รวมถึงเล็บที่อยู่ใต้ cuticle ด้วย อาจใช้ mosquito forceps สอดเข้าไปลอกเล็บออกจาก nail bed และใช้ forceps จับและบิดเอาเล็บที่อยู่ใต้ nail groove ออกมา เมื่อทำเสร็จแล้วให้ทา ATB ointment หรือติด nonadherent gauze พันผ้าหนาๆทิ้งไว้ 24-48 ชั่วโมง; ในรายที่เป็นซ้ำให้ส่งตัวไปหา podiatrist เพื่อทำ permanent nail ablation (surgical excision + phenol ablation)

Subungual hematoma (ดูเรื่อง wound management)

Calcaneal bursitis

• มีอาการ posterior heel pain ตรงตำแหน่ง Achilles tendon insertion ต่างกับ Achilles tendinopathy จะมีอาการตรงตำแหน่ง 2-6 ซม.เหนือต่อ posterior calcaneus
• Bursitis แบ่งออกเป็น noninflammatory (เกิดจาก pressure induced), inflammatory (gout, RA), suppurative bursitis, calcified bursitis
• Tx: ใน noninflammatory bursitis ให้ RICE, NSAIDs

Plantar fasciitis

• คือการอักเสบของ plantar aponeurosis พบในคนอายุ 40-60 ปี หรือในนักวิ่งอายุน้อย นักบัลเล่ห์
• เจ็บด้านฝ่าเท้า โดยเฉพาะเมื่อเริ่มเดิน กดเจ็บบริเวณ anterior medial aspect ของ calcaneus ปวดมากขึ้นเมื่อทำ toe dorsiflexion
• DDx heel pain เช่น abnormal joint mechanics, tightness of the Achilles tendon, shoes with poor cushioning, abnormal foot position/anatomy, obesity; autoimmune, rheumatic disease ในคนอายุน้อย
• Tx: RICE, NSAIDs, heel and arch support insertions, taping/strapping foot, dorsiflexion night splints, plantar-specific stretching exercise, corticosteroid injection (ได้ประโยชน์ระยะสั้น 1 เดือน ควรให้ orthopedist ทำ); ส่วนใหญ่สามารถหายได้เองภายใน 12 เดือน

Nerve entrapment syndrome

Tarsal tunnel syndrome

• พบน้อย จาก posterior tibial nerve ที่อยู่ด้านหลัง medial malleolus โดนกด มักมีการบาดเจ็บอื่นมาก่อน (scar, bone/cartilage fragment, bony spurs) และการมี overpronation ระหว่างวิ่ง สาเหตุอื่นๆ เช่น สวมรองเท้ารัด ตั้งครรภ์แล้วเท้าบวม ganglion cyst, tumors
• มีอาการชา แสบร้อนบริเวณฝ่าเท้า (medial heel, arch pain: abductor halluces muscle) อาจเป็นเฉพาะบริเวณส้นเท้า อาจมี distal calf pain (Valleix phenomenon) ปวดมาขึ้นขณะวิ่ง ยืน หรือ ตอนกลางคืน รู้สึกอยากถอดรองเท้า เมื่อเคาะบริเวณใต้ต่อ medial malleolus จะปวดร้าวไปที่ medial หรือ lateral plantar surface ของเท้า (Tinel sign), ทำ ankle dorsiflexion + eversion จะมีอาการมากขึ้น
• Ix: nerve conduction studies, MRI
• Tx: NSAIDs, shoe modification

Deep peroneal nerve entrapment

• Deep peroneal nerve โดนรัดจาก inferior extensor retinaculum
• มีอาการ dorsal และ medial foot pain, ชาบริเวณ 1^st toe web space, อาจกระดกนิ้วไม่ขึ้นจาก extensor halluces bravis และ extensor digitorum brevis อ่อนแรง เมื่อกดบริเวณที่ entrapment จะปวด ทำ ankle plantar flexion + inversion จะปวดมากขึ้น ปวดเมื่อมีกิจกรรม และ ตอนกลางคืน
• Tx: NSAIDs, shoe modification

Ganglion of the foot

• มักเป็นที่  anterolateral aspect ของ ankle ขนาด 1.5-2.5 ซม. อาจไม่มีอาการ และขนาดเปลี่ยนแปลงได้เอง
• Tx: aspiration + glucocorticoid instillation โดย orthopedist

Tendon lesions of the foot

Tenosynovitis, tendinitis

• ส่วนใหญ่เกิดจาก overuse ได้แก่ flexor halluces longus (ballet dancer อาการคล้าย plantar fasciitis, tarsal tunnel syndrome), posterior tibialis, Achilles tendon

Tendon lacerations

• การ repair tendon ควรปรึกษา orthopedist หลังจาก repair ให้ใส่ cast ในท่า dorsiflexion (extensor repair) หรือ equinus (flexor repair)

Tendon ruptures

• Achilles tendon: มีอาการปวดเสียดขึ้นทันที อาจได้ยินเสียง “pop” พบมากในคนอายุ 30-40 ปี พบมากในผู้ชาย > ผู้หญิง มาด้วยอาการปวด คลำพบ defect ที่ tendon และยืนด้วยปลายนิ้วไม่ได้ บางรายอาจจะเดินได้ ตรวจ Thompson test (นอนคว่ำงอเข่า 90^o บีบบริเวณน่อง ถ้าปกติเท้าจะเกิด plantar flexion); Tx: immobilization ในท่า plantar flexion, ice, analgesic, refer to orthopedist
• Anterior tibialis tendon: พบได้น้อย พบหลังอายุ 40 ปี มาด้วย foot drop คลำพบ defect ที่ distal ต่อ ankle joint
• Posterior tibialis tendon: พบในผู้หญิงอายุ > 40 ปี มาด้วยผู้ป่วยสังเกตว่าเท้าค่อยๆแบนมากขึ้นเรื่อยๆ บริเวณข้อเท้าด้าน medial บวม เมื่อทำ foot inversion จะมี weakness และไม่มี tendon prominence ผู้ป่วยจะยืนด้วยปลายนิ้วไม่ได้
• Flexor halluces longus: มาด้วยทำ plantar flexion ของ great toe ไม่ได้
• Peroneal retinaculum: เกิดจาก direct trauma ขณะที่ทำ foot dorsiflexion จะมีอาการปวดที่ peroneal tendon ด้านหลังต่อ lateral malleolus อาจได้ยินเสียง click ระหว่างเดินจาก tendon subluxation

 Plantar interdigital neuroma (Morton’s neuroma)

• ส่วนใหญ่เป็นที่ third interspace, proximal ต่อ bifurcation สาเหตุเกิดจาก nerve entrapment จากรองเท้ารัดแน่น พบมากในผู้หญิงอายุ 25-50 ปี
• มีอาการปวดบริเวณ metatarsal head ปวดแสบร้อน ปวดเกร็ง ปวดมากขึ้นเมื่อใช้งาน พักแล้วดีขึ้นหรือถอดรองเท้า อาจปวดร้าวไปที่นิ้ว นิ้วชา กดบริเวณที่เป็นจะเจ็บ คลำได้ก้อน
• Ix: nerve conduction studies, electromyograms, US, MRI
• Tx: สวมรองเท้ากว้าง หนุนบริเวณ metatarsal head และ metatarsal head off-loading inserts, local glucocorticoid injections, surgery

Compartment syndromes of the foot

• สงสัยจาก mechanism of injury ร่วมกับอาการ ได้แก่ pain out of proportion, worsening pain on passive/active movement, paresthesia, neurovascular deficits; วัด intracompartmental pressure (Stryker)
• Tx: ยกขาสูงระดับหัวใจ ทำ fasciotomy ถ้า DBP-intracompartmental pressure < 30 mmHg  

Malignant melanoma

• มาด้วย atypical, pigmented, non-healing lesion ที่เท้าหรือเล็บ โดยเฉพาะ acral lentiginous melanoma ที่พบบ่อยบริเวณฝ่าเท้า โดยเฉพาะในคนที่มีสีผิวเข้ม

Ref: Tintinalli ed8th