วันอาทิตย์ที่ 13 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Genitourinary trauma

Genitourinary trauma

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • Mechanism of injury
  • ดู perineum (testis, penis, vaginal introitus), blood stain ที่กางเกงใน, gluteal fold
  • PR ดู sphincter tone, prostate position (high riding prostate, boggy feeling สงสัย membranous urethral disruption), blood
  • PV; speculum examination ถ้ามี vaginal bleeding หรือ hematoma


Kidney injuries
  • Flank contusion/ecchymosis, palpable mass, lower rib fractures, penetrating wounds ที่ flank area
  • UA ไม่สามารถบอกความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ยกเว้นในเด็ก ถ้า RBC < 50/HPF สามารถบอกได้ว่ามีโอกาสเกิด significant renal injury น้อย
  • Abdominopelvic CT with IV contrast ในรายที่เป็น multiple trauma หรือ สงสัย renal parenchymal หรือ vascular injury
    • Delay scan (10 นาทีแนะนำให้ทำเพื่อหา urine extravasation ยกเว้น imaging พบว่า kidney ปกติและไม่มี abnormal fluid collection ที่ perinephric, retroperitoneal, หรือ peripelvic area

Renal injury grading
  • Grade I: hematuria + normal studies; subcapsular nonexpanding hematoma
  • Grade II: perirenal nonexpanding hematoma; renal cortex laceration < 1 cm without urinary extravasation
  • Grade III: renal cortex laceration > 1 cm without collecting system involvement; urinary extravasation
  • Grade IV: laceration through collecting system; segmental renal artery/vein injury with hematoma
  • Grade V: shattered kidney; vascular injury to renal pedicle; avulsed kidney
  • Tx: consult surgeon ในรายที่มี renal pelvis, vascular หรือ ureteral injury; ซึ่งปกติ grade I-III จะรักษาแบบ nonoperative treatment ส่วน grade IV-V ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดอื่นๆ (life-threatening hemorrhage จาก renal injury; expanding, pulsatile, noncontained retroperitoneal hematoma; หรือ associated injuries อื่นๆ) ก็อาจทำ nonoperative treatment ได้
  • Complications ได้แก่ delayed bleeding (ถึง 1 เดือน จาก AV fistula), urinary extravasation, urinoma (เกิดได้หลังการบาดเจ็บหลายปี), perinephric abscess, HT (จาก renal artery injury, devascularized tissue, renal parenchyma; compression จาก clot, AVM)
  • Disposition: D/C ใน renal contusion (microscopic hematuria with normal studies); admit ตั้งแต่ grade II injury ขึ้นไป รวมถึง gross hematuria ให้ admit + bed rest จนกว่า gross hematuria จะหาย และ subcapsular hematoma ให้ admit + serial Hct


Ureteral injuries
  • ส่วนใหญ่เกิดจาก intraoperative, iatrogenic damage; ส่วนน้อยเกิดจาก gunshot wounds และอื่นๆ
  • Ix: abdominopelvic CT with IV contrast + delayed phase; ถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้ ให้ทำ IV pyelography หรือ retrograde pyelography
  • Tx: consult surgeon (stent, simple repair, reconstruction)
  • Complication ได้แก่ urinary leakage, urinoma, periureteral abscess, peritonitis, ureteral stricture, urinary fistula


Bladder injuries
  • ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ pelvic fracture โดยเฉพาะ motor cycle accident ใน alcohol-intoxicated patients (มักจะ distended bladder); ตรวจพบ lower abdominal tenderness , grossed hematuria, abdominal/scrotal/perineal swelling, inability to void
  • Ix: retrograde cystogram (plain film หรือ CT) โดยใส่ contrast > 350 mL ใน bladder (ตาม gravity) แล้วทำ postvoid film
  • Tx: admit, consult surgeon (extraperitoneal rupture อาจใส่ bladder catheter อย่างเดียว ส่วนใหญ่จะ heal ภายใน 10 วัน; intraperitoneal rupture หรือ extraperitoneal ที่มี associated injury [rectal, vaginal, bladder neck, open fixation ของ pelvic fx] จะทำ surgical exploration)


Urethral injuries
  • Posterior urethra แบ่งเป็น prostatic และ membranous portions เกิดการบาดเจ็บจาก deceleration mechanism เกิด shearing force ที่ prostatic-membranous urethral junction
  • Anterior urethra แบ่งเป็น bulbar (fixed) และ penile (pendulous) segment เกิดการบาดเจ็บจาก direct perineal trauma เช่น straddle injury
  • ประวัติ (straddle, penetrating perineal injuries) และการบาดเจ็บร่วม (pelvic fracture) มีอาการ meatal blood, hematuria, dysuria, inability to void, perineal hematoma, high-riding prostate; หรือ สงสัยในรายที่ใส่ Foley catheter ยาก ส่วนในผู้หญิงมักจะมาด้วย vaginal bleeding
  • ในรายที่มี pubic symphysis diastasis หรือ inferomedial pubic bone fracture displacement จะเสี่ยงต่อ urethral injury เพิ่มขึ้น 10% ทุกๆ 1 มม.ที่เคลื่อน
  • Ix: retrograde urethrogram ก่อนใส่ catheter (ใส่ contrast 20-30 mL ใน urethra) ในรายที่มี high-riding prostate, meatal blood, perineal ecchymosis, scrotal hematoma, pelvic fracture; **การทำ retrograde urethrogram ก่อน CT อาจไปรบกวนการแปลผล CT และการทำ embolization ได้ ควรปรึกษาลำดับการทำ imaging กับ trauma surgeon, urologist และ radiologist
    • ในรายที่ใส่ Foley catheter ไปแล้ว ให้ใช้ 16-guage angiocatheter ฉีด contrast ไปรอบๆ meatus แทน
  • Tx: posterior urethral injury ให้ใส่ suprapubic catheter แล้วรักษา associated injury อื่นๆก่อนและทำ delayed surgical repair ในหลายสัปดาห์ต่อมา; anterior urethral injury ใน penetrating injury ให้ทำ surgical exploration


External genitalia injuries
  • Penile fracture เกิดจาก corpus cavernosum ฉีกขาดระหว่าง sexual intercourse จะได้ยินเสียง crack ตามด้วยอาการปวด บวม ผิดรูป (“eggplant deformity”); อื่นๆ ได้แก่ amputation, strangulation, penetrating injuries
  • Scrotum injury เช่น blunt injury (contusion, rupture) เกิด hematocele (blood in tunica vaginalis); traumatic dislocation มักเกิดจาก straddle injury ตรวจพบ empty hemiscrotum
  • Ix: ทำ color Doppler US ใน testicular trauma ถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้อาจทำ contrast-enhanced US หรือ testicular MRI; retrograde urethrogram ใน penile injury
  • Tx: testicular contusion ให้ analgesia, ice, elevation, scrotal support และ F/U urologist; testicular rupture, penetration injury, penile fracture  ให้ consult urologist; traumatic epididymitis อาจเกิดได้ภายใน 2-3 วันหลังการบาดเจ็บ รักษาเหมือน nontraumatic epididymitis; penile contusion ให้ analgesia, cold pack, rest, elevation, อาจใส่ Foley catheter ถ้า void ไม่ได้
  • Zipper injury อาจใช้ mineral oil และ lidocaine infiltration หรือใช้ bone-cutting pliers ตัดที่ median bar ของ zipper



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น