Basic airway management: Noninvasive airway

Basic airway management: Noninvasive airway

Oropharyngeal, Nasopharyngeal artificial airways

ข้อบ่งชี้

• Oropharyngeal airway (OPA) ใช้เพื่อ maintained airway หลังการทำ manual maneuvers ในคนที่ไม่รู้สึกตัว มักใช้ร่วมกับ BVM
• Nasopharyngeal airway (NPA) ใช้เพื่อ maintained airway เช่นเดียวกับ OPA แต่ใช้ในคนที่ยังพอรู้สึกตัว หรือ ใช้ในกรณี trismus ที่อ้าปากไม่ได้
• อื่นๆ เช่น OPA ใช้เพื่อป้องกันการกัดฟัน; NPA ใช้เพื่อขยายช่องจมูก 20-30 นาที ก่อนใส่ nasotracheal intubation

ข้อห้าม

• ไม่ใช้ OPA ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้นให้อาเจียนและเกิด laryngospasm ได้
• ไม่ใส่ NPA ในรายที่มี bleeding precaution, หรือมี significant facial หรือ basilar skull fractures

วิธีการ

• Oropharyngeal airway เลือกขนาดของ OPA โดยวางเทียบความยาวตั้งแต่มุมปากถึง angle of mandible ปกติในผู้ชายขนาด 9, 10 cm และในผู้หญิงขนาด 8 cm ในผู้ใหญ่จะใส่โดยหันด้านปลายขึ้นไปทางศีรษะ เมื่อใส่เลยครึ่งหนึ่งของส่วนโค้งให้บิดกลับ 180^o แล้วดันเข้าไปจนสุด แต่ในเด็กซึ่งมีเนื้อเยื่อบอบบาง ควรใช้ไม้กดลิ้นกดลิ้นแล้วค่อยใส่ OPA ไปตามแนวโค้งของปาก

• Nasopharyngeal airways เลือกขนาดของ NPA โดยวัดจากจมูกถึง tragus หรือในผู้ชายเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 mmและในผู้หญิงประมาณ 6 mm เลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่ใส่ได้ การประมาณขนาดโดยเทียบกับขนาดนิ้วก้อยพบว่าไม่ค่อยน่าเชื่อถือเท่าไหร่ ให้เลือกใส่ในจมูกข้างที่โล่งกว่า และ lubricate ด้วย xylocaine jelly โดยใส่ขนานกับ floor of nose และหันด้านเอียงเข้าหา nasal septum ใส่จนสุด

ภาวะแทรกซ้อน

• OPA: vomiting (ในคนที่ยังมี gag reflex), airway obstruction (ดันลิ้นไปชนกับหลังคอ)
• NPA: epistaxis, deterioration (ต้อง closed monitoring)

Suctioning

วิธีการ

• เปิด vacuum ประมาณกึ่งกลาง 150 mmHg
• เปิดปากดูว่ามีเลือดออก แผลเปิด ฟันหัก มีสิ่งแปลกปลอมในปากหรือไม่
• ใส่ suction catheter เข้าไปใน oropharynx และ nasopharynx อย่างนิ่มนวล ให้เห็นปลายของ suction (Yankauer) ตลอดเวลา

Oxygen therapy

ข้อบ่งชี้

• Cardiac หรือ respiratory arrest
• Arterial hypoxemia (PaO₂ < 60 mmHg)
• Shock (tissue hypoxia)
• CO poisoning
• Preoxygenation ใน RSI

ข้อห้าม

• ไม่มีข้อห้าม แต่ให้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วย hypoxia ที่มี PaCO₂ > 40 mmHg

อุปกรณ์

• High-flow delivery systems ซึ่งจะให้ FiO₂ ได้ค่อนข้างคงที่ ได้แก่ Venturi mask ซึ่งปริมาณ FiO₂ ขึ้นกับขนาดของ O₂ inflow ซึ่งจะแยกตามสี ซึ่งจะมีระบุ O₂ flow speed และ FiO₂ ที่ได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมี inspiratory flow ที่มากกว่า total gas flow ก็จะมีการดึงเอาอากาศจากรอบ mask เข้ามาทำให้ FiO₂ ได้น้อยกว่าที่ระบุไว้

Venturi mask

• Low-flow delivery systems จะมี gas flow น้อยกว่า inspiratory flow ปริมาณ FiO₂ จะเปลี่ยนแปลงไปตาม RR และ TV  ได้แก่ nasal cannula, simple mask, partial rebreathing mask, non-rebreathing mask
• Nasal cannula oxygen ผ่านมาตามสาย ใช้โพรงจมูกเป็น reservoir ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการ O₂ ไม่มาก ถ้ายิ่งเปิด flow O₂ มากจะทำให้โพรงจมูกแห้งและผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ปกติจะเปิด O₂ 2-5 L/min
• Non-rebreathing face mask O₂ 100% จะผ่านมาตามสายไปเก็บอยู่ใน reservoir bag โดยมี one way valve ให้ O₂ เข้ามาสู่ mask และมี valve ที่ mask ป้องกันอากาศภายนอกเข้ามาผสม ถ้าเปิด flow O₂ มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (> 10-25 LPM) และใส่แน่นติดกับใบหน้าป้องกันอากาศภายนอก จะสามารถให้ O₂ ได้ถึง 80%

วิธีการ

• เลือกอุปกรณ์ที่เหมาะสม ได้แก่ high-flow systems ในรายที่ต้องการ FiO₂ คงที่ (เช่น COPD with chronic respiratory acidosis) หรือ low-flow systems ในรายที่ต้องการ O₂ supplement แต่ไม่ต้องการความแม่นยำของ FiO₂ มาก
• หลังให้ O₂ ต้องมี SpO₂ monitoring ปรับ FiO₂ ให้ได้ SaO₂ ตามเป้าหมาย (90-95%, 90% ใน COPD) และติดตาม ventilation (capnography หรือตรวจ blood gas เป็นระยะ) ในรายที่เสี่ยงต่อ respiratory acidosis
• Preoxygenation ใน RSI: ให้ยกศีรษะสูง 20-30^o และให้ FiO₂ ที่มากที่สุด x 3-5 นาที (O₂ mask with bag 15 L/min) หรือให้ BVM with tight seal (active bagging หรือหายใจเองถ้ามี inspiring pressure มากพอที่เปิด one-way valve ได้) 8 vital capacity ถ้า O₂ sat ยัง < 95% พิจารณาให้ NIPPV ก่อน (มักได้ผลในคนอ้วน)
• Heated and humidified high-flow nasal cannula (HHFNC) ใช้ใน severe acute respiratory failure (PaO₂:FiO₂ ratio < 300 mmHg), ก่อนและระหว่างการ intubation, เพื่อรักษาหรือป้องกัน postoperative respiratory failure, ใช้ระหว่าง weaning trials และ bronchoscopy โดยตั้ง flow rate 20-35 L/min [5-60 L/min] แล้วเพิ่มทีละ 5-10 L/min ปรับตาม RR, labored breathing, และ oxygenation โดยพิจารณาเพิ่ม flow ก่อน พยายามให้ FiO₂ < 60% และพิจารณาเปลี่ยนกลับมาเป็น conventional low-flow nasal cannula ถ้า setting ของ HFNC flow rate <  20 L/min และ FiO₂ < 50%

ภาวะแทรกซ้อน

• Progressive respiratory acidosis ใน COPD เกิดจาก loss of hypoxic drive, V/Q mismatch, decreased Hb affinity ต่อ CO₂ (Haldane effect) ป้องกันโดยให้ O₂ เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ ให้ในขนาดน้อยที่สุด และคอยติดตาม ventilation
• O₂ toxicity จะมีผลต่อ brain, lung (ARDS), retinopathy (premature neonates) มีสูตรจำระยะเวลาการเกิด คือ FiO₂ 1.0 = 2-3 ชั่วโมง, FiO₂ 0.8 = 2-3 วัน, FiO₂ 0.6 = 2-3 สัปดาห์
• Absorptive atelectasis พบได้ใน airway obstruction เกิดจากการให้ high FiO₂ ทำให้ N₂ ใน alveoli ถูกแทนที่ด้วย O₂ และ O₂ ถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดเร็วกว่า O₂ ที่ flow ลงมาที่ alveoli

Bag-mask ventilation

ข้อบ่งชี้

• Apnea
• Rescue ventilation หลังจาก failed intubation

ข้อห้าม

• ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถใช้ face mask ได้ เช่น deformed facial trauma, thick beards (ควรใช้ LMA แทน)

อุปกรณ์

• Bag-Valve mask มี reservoir และมี valve เพื่อให้ได้ 100% O₂ ต้องเปิด flow O₂ มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (15 L/min) และ mask ต้องแน่นติดกับใบหน้า
• Bag-Valve มี 3 ขนาดได้แก่ adult-sized ขนาด bag 1600 mL; child 500 mL; infant 240 mL โดยของเด็กจะมี pop-off valve 40 cmH₂O; แนะนำ reservoir ขนาด 2500 mL
• Mask ที่ใช้บ่อยที่สุดจะเป็น transparent disposable plastic mask with high-volume, low-pressure cuff

วิธีการ

• Hold mask โดยเริ่มจากวางขอบล่างของ mask ให้อยู่ในร่องระหว่างริมผีปากล่างและคาง แล้วจึงค่อยวาง mask มาที่สันจมูก กดนิ้วโป้งและนิ้วชี้ลงบน mask ตรงๆให้แรงพอเพื่อไม่ให้ลมรั่ว ระวังไม่ดัน mandible ลงด้านล่าง และอาจต้องขยับซ้ายขวาเล็กน้อยเพื่อให้ mask แนบกับใบหน้าได้สนิท
• Open airway ใช้นิ้วกลางและนิ้วนางจับที่ของกระดูก mandible ต้านแรงกับ mask ที่กดลงบนในหน้า ให้ยก mandible ขึ้นเล็กน้อยมาแนบกับ mask และนิ้วก้อยจับที่ angle of mandible ยก mandible เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ต้องระวังไม่กดนิ้วลงบนเนื้อใต้คาง
• บีบ bag ถ้าไม่หายใจให้บีบ rate 10-15/min และ tidal volume 5-6 mL/kg หรือ 500 mL ในผู้ใหญ่ ให้ inspiratory time 1-1.5 วินาที ถ้าผู้ป่วยยังหายใจต้องบีบในจังหวะเดียวกับที่ผู้ป่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วก็ปรับอัตราการบีบอาจจะเป็น 1 ครั้งต่อการหายใจ 3-4 ครั้งของผู้ป่วย และกลุ่มที่มี autoPEEP เช่น COPD, asthma ต้องให้เวลาหายใจออกให้เพียงพอ

EC technique

การบีบ BVM  2 คนทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีไม่มีความแตกต่างกัน ซึ่งดีกว่าการบีบ BVM คนเดียว

2 person technique: EC technique

2 person technique: alternative method

Aggressive jaw thrust

• ประเมินการบีบ BVM:
• Look: หน้าอกขยายตัว สีผิวแดงขึ้น O₂ sat ดีขึ้น
• Listen: ไม่มีเสียงลมรั่ว
• Feel: บีบไม่ยาก แสดงว่าไม่มี obstruction
• วิธีแก้ไขถ้า BVM แล้ว O₂ sat < 90%
• จัดท่าศีรษะใหม่ head tilt/chin lift
• Jaw thrust มากขึ้น
• ใส่ OPA หรือ NPA
• ใช้ two person technique
• หยุดกด cricoid (ถ้ากดอยู่)
• เปลี่ยนขนาดของ mask ถ้ายัง hold ได้ไม่ดี
• คิดถึง foreign body ในทางเดินหายใจ
• ใส่ ETT หรือ extraglottic device แทน

 ภาวะแทรกซ้อน

• Failed ventilation พบใน difficult mask ventilation ตัวย่อ "MOANS" (แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง) ได้แก่ Mask seal, Obesity/obstruction, Age > 55, No teeth, Stiff lung (asthma, COPD, pulmonary edema); ในคนไม่หายใจเอง แต่ยังพอตื่นอยู่ การให้ paralytic agents จะทำให้ ventilate ง่ายขึ้น
• Gastric insufflation เกิดจากการ ventilate ยาก ทำให้ต้องใช้ peak airway pressure เพิ่มขึ้น หรือจากการเปิด airway ได้ไม่ดีทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะ ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนและสำลักได้ และกระเพาะที่โป่งพองยังไปเบียดกระบังลม

Cricoid pressure: Sellick’s maneuver

• ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำเพราะแม้ว่าอาจจะช่วยป้องกันความเสี่ยงของ gastric insufflation แต่ทำให้เสี่ยงต่อ difficult ventilation, difficult extraglottic device และ difficult intubation ซึ่งผู้เชี่ยวชาญบางท่านเชื่อว่าเกิดจากเทคนิคที่ไม่ถูกต้อง
• วิธีการ: ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางจับที่ด้านข้างของ cricoid cartilage แต่ละด้าน นิ้วชี้วางตรงกลาง กดไปด้านหลังด้วยแรง 30 N (3 kg) หรือประมาณแรงที่กดสันจมูกแล้วจะรู้สึกเจ็บ

Sellick's maneuver; ภาพจาก Part 3: Adult Basic Life Support. 22 MAR 2018. Circulation.  2000;102:I-22–I-59

Extraglottic airway device

• แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ LMAs และ retroglottic device

LMAs

• มีผลิตมาหลายรุ่น เช่น  LMA^® Classic^TM, LMA^® Fastrach^TM, LMA^® Supreme^TM, LMA^® Protector^TM, Cookgas air-Q, Ambu Aura-I, i-gel 

ข้อบ่งชี้

• ใช้แทน BVM ใน difficult ventilation หรือใช้แทน intubation ใน difficult airways
• เป็น rescue device ในสถานการณ์ cannot-intubation/cannot-ventilation
• ป้องกัน blood aspiration ในกรณีทีเลือดออกเหนือ glottis และช่วย blind หรือ fiberoptic intubation ได้ง่ายขึ้น
• ช่วย ventilation และ stabilize cervical spine (counteract กับ anterior neck pressure) ในระหว่างทำ urgent cricothyrotomy หรือ percutaneous needle insertion

ข้อห้าม

• ใส่ในคนที่ยังรู้สึกตัว เพราะจะทำให้ไอ สำลักและอาเจียนได้
• ระวังใน unstable cervical spine injury ให้ทำ in-line immobilization ร่วมด้วย

วิธีการ

ภาวะแทรกซ้อน

• Aspiration

Retroglottic airway devices

• ได้แก่ King LT, Combitube, EasyTube; แต่ไม่พบในรายการ product ของบริษัทที่ผลิตแล้ว

Ref: Robert Clinical Procedure