Adjunct and alternative to tracheal intubation

Adjunct and alternative to tracheal intubation

Tracheal tube introducer (Bougie)

• ในรายที่หลังจากใช้ direct laryngoscope แล้วไม่สามารถมองไม่เห็น vocal cord ได้ ให้ผู้ช่วยเตรียม introducer
• ขณะที่ยังใส่ laryngoscope อยู่ ให้ใส่ tube introducer ไปหน้าต่อ arytenoids เข้าไปใน larynx หรือถ้าเห็นเฉพาะ epiglottis ให้โค้งปลาย introducer 60^o แล้วสอดไปใต้ต่อ epiglottis
• สามารถยืนยันว่า introducer เข้าไปใน trachea ได้ดังนี้ คือ เห็น introducer ผ่านไปหน้าต่อ arytenoid โดยไม่มีแรงต้าน รู้สึกถึงเสียงกริ๊กๆขณะที่ไปขูดกับ tracheal rings (ผู้ช่วยก็สามารถรู้สึกได้ถ้ากำลังคลำ trachea) ถ้ายังไม่แน่ใจให้ใส่ introducer เข้าไปอย่างน้อย 40 ซม.จะรู้สึกถึงแรงต้านเมื่อ introducer ไปถึง carina และ main bronchus
• ให้จับ introducer ไว้ให้มั่นคง และให้ผู้ช่วยร้อย ETT เข้ามาใน introducer ผ่านเข้าใน larynx ขณะที่กำลังเข้า larynx ให้หมุน ETT ทวนเข็มนาฬิกา 90^o เพื่อไม่ให้ปลาย ETT ไปติดกับ arytenoid
• เอา laryngoscope ออก และยืนยันตำแหน่ง ETT

Laryngospasm

• แก้ไขโดยใช้ 2%, 4% lidocaine spray ไปที่ vocal cords หรือแทงเข็มผ่าน cricothyroid membrane แล้วฉีด lidocaine 3-4 mL ในรายที่ไม่หาย พิจารณาใช้ ETT เบอร์เล็ก หรืออาจให้ paralytic agent
• ในเด็กการ chest-thrust maneuver อาจเปิด vocal cord ได้ชั่วครู่

Video laryngoscope

ข้อบ่งชี้

• สามารถใช้เป็น routine ใน emergency intubation
• ฝึกทักษะการใช้ direct laryngoscope แก่ผู้เริ่มต้น (ผู้สอนดูจอมอนิเตอร์)
• ประเมินว่า difficult airways เช่น Mallampati class III-IV, morbid obesity, c-spine immobilization
• Failed direct laryngoscope

สามารถแบ่ง 3 ประเภท ดังนี้

• Video laryngoscope with standard Macintosh blades (Storz C-MAC) กลุ่มนี้จะมี blade เหมือนกับ Macintosh direct laryngoscope และมีกล้องวิดีโอใกล้กับปลาย blade ซึ่งสามารถใส่ ETT แบบ conventional direct laryngoscope หรือใส่แบบ video laryngoscope ก็ได้ 

• Video laryngoscope with angulated blade (Glidescope, McGrath Series 5, Storz D-blade) กลุ่มนี้ตรงปลายจะงอขึ้นทำมุมประมาณ 60^o และมีกล้องวิดีโอใกล้กับปลาย blade แต่ไม่สามารถใส่ ETT แบบ conventional direct laryngoscope ได้ จะต้องใส่ blade ลงไปตรงกลางตาม natural curve ของ upper airway โดยไม่ต้องปัดลิ้นไปด้านข้าง อาจต้องยก ขยับ หรือ ถอย blade เช่นเดียวกับ direct laryngoscope ส่วนใหญ่จะสามารถเห็น larynx ได้อย่างง่ายดาย การใส่ ETT ให้ผ่านมุมงอที่ปลาย blade จำเป็นต้องมี rigid stylet (มากับเครื่อง) ที่ทำมุม 60^o เช่นเดียวกัน

• Video หรือ optical laryngoscope with a tube channel (Airtraq, Pentax Airway Scope, KingVISION, APA) กลุ่มนี้ลักษณะ blade และวิธีการใส่ blade เหมือนกับ video laryngoscope with angulated blade แต่จะมีช่องเพิ่มเข้ามาสำหรับใส่ ETT เพื่อที่จะสามารถใส่ ETT เข้าไปพร้อมกับ blade ตั้งแต่แรก หลังจากที่ใส่ ETT แล้วไม่จำเป็นต้องรีบเอา laryngoscope ออก อาจรอ 2-3 นาที เผื่อมีปัญหาเรื่อง oxygenation หรือ ventilation ตามมา จะได้ช่วยยืนยันตำแหน่ง ETT ในขณะที่เอา blade ออกต้องจับ ETT ไว้ให้มั่นคงก่อนค่อยๆขยับ blade ไปทางซ้ายจน ETT หลุดออกมาจาก channel แล้วจึงค่อยหมุน blade ออกมาจากปาก
• ยี่ห้อ Pentax AWS ปลาย ETT จะออกจาก channel มาทางด้านหน้ามากกว่า Airtraq เพราะฉะนั้นในขณะที่ปลาย blade อยู่ที่ vallecular อาจทำให้ tube ไปชนกับ epiglottis ได้ ซึ่งแก้ปัญหานี้โดยใส่ blade ให้ปลายไปอยู่หลังต่อ epiglottis (เหมือนใส่ straight- blade laryngoscope) และยก epiglottis ขึ้นก่อนใส่ ETT ลงไป

Intubating laryngeal mask airways (ดู noninvasive airway)

Fastrach LMA

• ใส่ ILMA โค้งลงไปตาม palate และ posterior pharynx จนสุด แล้ว inflate ILMA cuff
• กด handle bar ลง เพื่อให้ cuff หมุนขึ้นไปแนบกับ larynx ได้ดียิ่งขึ้น (Chandy maneuver)
• ใส่ LMA Fastrach ET tube จนถึงขีดที่ 15 ซม. หรือถ้าใช้ standard ETT แต่ต้องใส่ให้ส่วนโค้งตรงข้ามกับ LMA (เวลาปลาย ETT ออกจาก ILMA จะไม่ชี้ไปด้านหน้ามากเกินไป)
• ยก handle bar ขึ้น ก่อนใส่ ETT เข้าไปใน larynx จน ETT adapter มาชนกับ ILMA แล้ว inflate ETT cuff และยืนยันตำแหน่ง (PETCO₂)
• Deflate cuff ของ ILMA ถอด adapter ของ ETT แล้วเลื่อน ILMA ออกมาโดยใช้ stabilizer rod ช่วย

Classic LMA

• ใส่ ETT ลงไปใน classic LMA ลึก 24 ซม.จะผ่านช่องของ LMA mask พอดี แล้วใส่ flexible fiberoptic bronchoscope (FOB) ใน ETT ให้ลงลึกไปถึงใน trachea แล้วจึงค่อยร้อย ETT ตามลงไป
• หรือใช้ hollow introducer (Aintree Intubation Catheter) สอดไปพร้อม FOB ก่อน แล้วเอา LMA ออกเหลือแต่ exchange catheter เป็นแกนในการใช้ร้อย ETT ลงไปใน trachea

Flexible fiberoptic intubation

ข้อบ่งชี้

• Awake intubation ใน difficult airway หรือ distorted airway anatomy
• Intubation ในรายที่สงสัย FB aspiration
• Rescue device สำหรับ failed intubation

ข้อห้าม

• Nasal approach ใน severe midface trauma, coagulopathy
• Inexperience, significant hypoxia, active airway bleeding/vomiting

วิธีการ

• Moderate sedation และ local anesthesia เช่น 4% lidocaine 4-6 mL nebulizer, 4% lidocaine 3 mL injection โดยใช้ needle no.20 แทงผ่าน cricothyroid membrane, transoral spray, หรือ spray ผ่าน FOB channel (spray as you go)
• สามารถทำได้ในท่า upright หรือ supine ให้ทำ neck extension และในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวลิ้นอาจตกมาบัง ให้ทำ jaw-lift maneuver หรือดึงลิ้นมาด้านหน้าร่วมด้วย ต้อง suction เพื่อเอา blood หรือ secretion ออกให้มากที่สุดก่อน
• Nasal approach: ทำได้ง่ายกว่า เลือกจมูกข้างที่โล่งกว่า ถ้ามีเวลาให้ใส่ viscous lidocaine หรือใส่ nasopharyngeal airway เข้าไปก่อนเพื่อขยายช่องจมูก พ่น vasoconstrictor + topical anesthesia อาจใส่ ETT เข้าไปก่อน 10 ซม.แล้วจึงใส่ scope ตาม หรือใส่ scope ก่อนก็ได้ ใส่ scope ลึกเข้าไปถึง carina แล้วจึงร้อย ETT ลงมาตาม ระยะจากจมูกถึง epiglottis ประมาณ 16-17 ซม.ถ้าใส่ scope เข้าไปลึกแล้วยังไม่เห็น glottis แสดงว่าอาจอยู่ใน esophagus หรือถ้าติดอยู่ในเนื้อเยื่อสีชมพู scope อาจอยู่ใน piriform sinus
• Oral approach: ทำในกรณีที่มีข้อห้ามต่อ nasal approach พยายามให้ scope อยู่ในแนวกลาง อาจใช้ oral intubating airway (คล้าย oropharyngeal airway แต่ยาวกว่า และมีรูตรงกลางไว้ใส่ FOB) เพื่อช่วยให้ scope อยู่ในแนวกลาง และเป็น bite block หลังจากนั้นทำเช่นเดียวกับ nasal approach; ในเคสที่ยากอาจใช้ 2 คนโดย laryngoscopist เป็นคนบังคับทิศทางของ FOB ส่วนอีกคนใส่ direct laryngoscope และเป็นคนเลื่อน ETT เข้าไป

Optical stylets (Shikani, Levitan, Bonfils)

• เป็น semirigid fiberoptic stylet สามารถใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ direct laryngoscopy
• จัดท่า sniff position, suction, และใส่ stylet เข้าไปใน ETT โดย stylet จะเลยปลาย ETT ออกมา 1-2 ซม. ให้ดัดปลายทำมุม 70-80^o  หรือถ้าใช้กับ direct laryngoscopy ให้ดัดปลายประมาณ 35^o ให้ high flow O₂ ลงมาตาม ETT เพื่อไล่เลือดหรือน้ำที่จะมาติดกับกล้อง
• การใช้เดี่ยวให้ใช้มือซ้ายจับ mandible ยกขากรรไกรขึ้น ใส่ device เข้าไปในปากตามส่วนโค้งจนเห็น larynx แล้วร้อย ETT ลงไป
• ถ้ามีแรงต้านก่อนเข้า cord ให้หมุนทวนเข็มนาฬิกา แต่ถ้ามีแรงต้านหลังผ่าน cord ให้หมุนตามเข็มนาฬิกา 120^o (ปลายหมุน 90^o)

Light stylet intubation (Trachlight)

• ข้อบ่งชี้: อาจใช้เป็น routine แต่สถานการณ์ที่เหมาะเจาะกับการใช้ เช่น failed intubation จาก blood หรือ secretion ปริมาณมาก, ในผู้ป่วยที่ paralyze แต่ intubation ด้วย direct laryngoscopy ไม่ได้
• ข้อห้าม: เนื่องจากเป็น blind approach จึงไม่ควรใช้ใน expanding neck mass, oropharyngeal trauma, airway compromise จาก FB, และในคนที่อ้วนมากอาจจะไม่เห็น transillumination ได้
• วิธีการ: ให้ศีรษะและคออยู่ในท่า neutral หรือ extend เล็กน้อย ต่ออุปกรณ์ให้เรียบร้อย งอปลาย 90^o ตั้งแต่ก่อนถึง tube cuff เล็กน้อย (คนอ้วนที่มี thyromental distance สั้นอาจต้องงอถึง 110^o) ใช้มือซ้ายจับ mandible ยกขากรรไกรขึ้น เปิดไฟ ใส่ device เข้าไปในปากตามส่วนโค้ง ขยับจนเห็นแสงส่องออกมาในแนวกลางใต้ต่อ thyroid prominence (แสงจะไม่ฟุ้งกว้าง) เมื่อ ETT อยู่ใน larynx ให้ดึง stiff wire stylet ออก 10 ซม.แล้วใส่ tube ลงไปถึง sternal notch แล้วจึงเอา Trachlight ออก

Blind nasotracheal intubation

ข้อบ่งชี้

• ต้องการใส่ ETT ในขณะที่หายใจเอง เช่น difficult airway + low O₂ sat (แม้จะให้ preoxygenation), severe COPD/asthma
• ภาวะที่ใส่ orotracheal intubation ลำบาก เช่น short thick neck, trismus, neck immobility, oral injuries, ACEI-induced angioedema

ข้อห้าม

• ห้ามใส่ถ้า apnea
• หลีกเลี่ยงใน nasal, midface trauma, basilar skull fracture, coagulopathy
• หลีกเลี่ยงใน expanding neck hematoma, oropharyngeal trauma, combative
• คนที่เปิดปากไม่ได้ เพราะการใส่ NT อาจกระตุ้นให้อาเจียนได้

วิธีการ

• จัดท่า sniff position เลือกจมูกข้างที่โล่งกว่า ถ้ามีเวลาให้ใส่ viscous lidocaine หรือใส่ nasopharyngeal airway เข้าไปก่อนเพื่อขยายช่องจมูก พ่น vasoconstrictor + topical anesthesia (nares, oropharynx, hypopharynx)
• ใส่ ETT no.7.0-7.5 ตาม floor of nose ประมาณ 6-7 ซม.มักจะรู้สึกว่า tube ผ่าน nasal choana และงอลง 90^o เข้าสู่ nasopharynx ในขั้นนี้จะเจ็บมาก ต้องดันและบิดด้วยความนุ่มนวล ถ้ามีแรงต้านให้ใส่ catheter ผ่านทาง tube เข้าไปก่อนเพื่อนำทาง หรืออาจใช้ controllable-tip tracheal tip (Endotrol) ที่สามารถบังคับปลาย tube ได้
• เมื่อ ETT ลงไปถึง hypopharynx ใกล้ vocal cord จะได้ยินเสียงหายใจดังขึ้นเรื่อยๆ อาจเห็นไอน้ำใน tube ตำแหน่งที่ได้ยินเสียงดังสุดให้สอด tube เข้าไปในช่วงหายใจเข้า ผู้ป่วยจะไอ มีเสียงฮื้ด และพูดไม่ได้ (ถ้าไม่มีให้สงสัยว่าเข้า esophagus) ถ้ามีความล่าช้าในการใส่ ให้ O₂ เข้าไปทาง tube
• ถ้ามี reflex swallow ตลอด ให้ผู้ป่วยแลบลิ้นมาด้านหน้า การทำ laryngeal pressure อาจช่วยป้องกันการใส่เข้า esophagus ได้ ปกติจะใส่ลึกประมาณ 28 ซม.ในผู้ชายและ 26 ซม.ในผู้หญิง

ตำแหน่งที่ NT มักจะติด ได้แก่

• Anterior to epiglottis: มักติดที่ 15 ซม. อาจคลำได้ปลายที่ระดับ hyoid bone ให้ถอยออก 2 ซม.แล้วลด neck extension ลง แล้วใส่ tube เข้าไปใหม่
• Arytenoid cartilage และ vocal cord: มักพบเมื่อใส่รูจมูกขวา ให้ถอยออก 2 ซม.แล้วหมุนทวนเข็ม 90^o หรือสอด suction catheter เข้าไปใน larynx ก่อน แล้วใส่ tube เข้าไปใหม่
• Pisiform sinus: ปลาย tube จะมาตุงที่คอด้านข้างและเหนือต่อ larynx ให้ถอยออก 2 ซม.หมุนเข้า หรือจับศีรษะคนไข้เอียงมาทางที่ตุง แล้วใส่ tube เข้าไปใหม่
• Esophageal placement: จะใส่ผ่านลงไปได้ง่ายโดยไม่มีเสียหายใจ อาจรู้สึก ETT ผ่านใต้ larynx ให้ถอย tube จนได้ยินเสียงหายใจ กด cricoid pressure เพิ่ม neck extension; อีกเทคนิคโดยเฉพาะในรายที่แหงนคอไม่ได้ คือ ในจุดที่เสียงหายใจหายไปให้ถอยออกมา 1 ซม.แล้ว inflate cuff 15 mm จะทำให้ tube ชี้ขึ้นไปที่ larynx ดัน tube ลง 2 ซม.จะยังได้ยินเสียง breath sound ให้ deflate cuff แล้วดัน ETT เข้าไปใน trachea
• Laryngospasm: ให้ถอย tube เล็กน้อย รอจนคนไข้หายใจเฮือกใหม่จึงสอด ETT เข้าไป อาจให้ transcricothyroid  anesthesia (4% lidocaine 2 mL) บางครั้งอาจต้องทำ jaw lift เพื่อให้หายจาก spasm

ภาวะแทรกซ้อน

• Epistaxis ซึ่งอาจกระตุ้นให้ vomit และ aspiration ได้
• อื่นๆ เช่น turbinate fracture, intracranial placement (basilar skull fracture), retropharyngeal laceration/dissection, failed intubation, sinusitis, retropharyngeal abscess ทำให้เกิด mediastinitis, massive pneumocephalus

Digital intubation

• ข้อบ่งชี้: คนไข้ coma ที่ไม่สามารถเห็น larynx ได้และไม่สามารถทำ NT ใน prehospital setting
• วิธีการ: จัดท่า neutral ยืนด้านขวาผู้ป่วย ใส่นิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในปากตามแนวลิ้นจนถึง epiglottis ซึ่งประมาณ 8-10 ซม.จากขอบปาก ใส่ ETT เข้าไประหว่างนิ้วทั้งสอง อาจใส่พร้อม stylet ซึ่งดัดเป็นรูป J shape ถ้านิ้วยาวอาจวางนิ้วไว้ด้านหลังต่อ arytenoids เพื่อป้องกัน tube เข้า esophagus

ภาพจาก H Miguel Alcalde, J Bollici Martínez, A M Martín Rubio. Digital intubation: Never blind anymore. Trends in Anaesthesia and Critical Care. Volume 6, February 2016, Pages 28-31

Retrograde intubation

ข้อบ่งชี้

• Trismus, ankyloses ของ jaw หรือ cervical spine, maxillofacial trauma
• Airway bleeding จนไม่เห็น glottis
• ใช้เปลี่ยนจาก transtracheal needle ventilation เป็น definite airway
• สามารถใช้ได้ตั้งแต่เด็ก 1 เดือนที่มี developmental abnormality

ข้อห้าม

• สามารถใช้วิธีอื่นที่ invasive น้อยกว่าได้
• ไม่สามารถเปิดปากได้
• Apnea ที่ไม่สามารถ ventilate ด้วย BVM ได้ (ให้ทำ transtracheal needle ventilation ก่อนทำ retrograde intubation หรือทำ cricothyrotomy)

วิธีการ

• คลำหา cricothyroid membrane และทำ local anesthesia
• ใช้ needle no.18 ให้ปลายเข็มด้านเอียงหันไปทางศีรษะผู้ป่วย แทงเข้าที่ครึ่งล่างของ membrane (เพื่อหลีกเลี่ยง cricothyroid artery) แล้วลองดูด air เพื่อยืนยันตำแหน่ง (อาจแทงเข้าทาง subcricoid space ก็ได้)
• ดึง syringe ออก ใส่ spring guidewire เข้าไปใน needle ใส่ลึกจนออกมาทางปากหรือจมูก อาจใช้ direct laryngoscopy ช่วย ดึงออกมาทางปาก เอาเข็มออก ใช้ hemostat จับปลาย wire ไว้ไม่ให้หลุด
• ร้อยสาย wire ทางปาก เข้ากับ side port ของ ETT (ไม่ใช่ใส่ทางปลาย ETT) แล้วใช้ hemostat จับปลาย wire ทางปากไว้
• ดึง wire ไม่ให้หย่อน ดัน ETT เข้าไปจนติด เมื่อ ETT มาถึง vocal cord แล้ว wire จะรู้สึกถึงแรงดึงไปทางปลายเท้า แล้วให้ดึง wire ออกทางปาก แล้วดัน ETT เข้าไป
• มีการดัดแปลงวิธีการใส่โดยใส่ plastic sheath ลงไปใน guidewire ก่อน แล้วเอา guidewire ออกทางปาก แล้วจึงร้อย tube ไปตาม plastic sheath แทน

Changing tracheal tube

• ทำการ hyperventilate ผู้ป่วยด้วย tube เดิมก่อน
• ใส่ guide ลงไปใน tube เดิม ลึก 30 ซม. ทำ cricoid pressure ดึง tube เดิมออก
• ใส่ tube ใหม่ลงไปแทนตาม guide อาจทำ jaw-thrust หรือ chin-lift maneuver เพื่อช่วยให้ ETT ผ่าน pharynx ได้ดีขึ้น ถ้าติดที่ laryngeal inlet ให้ถอย ETT 1-2 ซม.แล้วหมุนทวนเข็มนาฬิกา 90^o แล้วใส่เข้าไปใหม่
• ถอย guide ออก inflate cuff แล้วยืนยันตำแหน่ง

Ref: Robert Clinical Procedure