CVP measurement

CVP measurement

• คือ แรงดันของเลือดที่กระทำกับผนังของหลอดเลือดดำใหญ่ในช่องทรวงอกที่ส่งเลือดกลับสู่หัวใจ โดยแรงดันใน great vein จะต่างกับ right atrial pressure ไม่เกิน 1 mmHg
• Pressure ใน central vein หรือ CVP บอกถึงความแรงของเลือดที่จะเข้าสู่หัวใจในช่วง diastole ซึ่งเป็นตัวกำหนด RV end-diastolic volume (preload) อีกต่อหนึ่ง และบอกถึง backpressure ที่ขัดขวางเลือดจาก peripheral blood vessel จะกลับมาที่หัวใจ

ข้อบ่งชี้

• Acute circulatory failure
• คาดว่าจะมี massive blood transfusion หรือ fluid replacement therapy
• เฝ้าระวังการให้ fluid replacement ในคนที่มี compromised cardiovascular status
• สงสัย cardiac tamponade
• Fluid resuscitation ในภาวะ severe sepsis เพื่อให้เป็นไปตาม goal-directed therapy

ข้อห้าม

• ต้องทำ resuscitative intervention อื่นที่สำคัญกว่า
• Large vegetations ที่ tricuspid valve
• SVC syndrome
• Rt atrial tumor หรือ thrombus

วิธีการ

การวัดด้วย manometry column

• ประกอบด้วย สาย central line จากตัวผู้ป่วย, NSS และ manometry column (หรือต่อกับสาย extension) โดยเชื่อมกันด้วย 3-way stopcock โดย flush ทุกสายก่อนต่อกับ central line
• ติดตั้งให้ระดับของ 3-way stopcock อยู่ระดับเดียวกับ Rt atrium (เส้นตัดกันระหว่าง midaxillary line และ 4^th ICS)
• เปิด 3-way stopcock ระหว่าง NSS และ manometer ให้ NSS เข้าไป fill ใน manometer ถึง 25 cmH₂O
• หมุน 3-way stopcock ให้เชื่อม central line กับ manometer ให้ระดับน้ำใน column ค่อยๆลดลงจนคงที่ขึ้นลงเฉพาะตามการหายใจ
• ในคนที่หายใจเองให้อ่านค่าในช่วง end-inspiration แต่ในคนที่ได้ positive pressure ventilation ให้อ่านค่าในช่วงใกล้ end-expiration หรืออ่านในช่วงต่ำสุดทั้ง 2 ชนิด

การวัดด้วย electronic transducer

• ต่อ NSS กับ pressure bag และ inflate pressure (ปกติ 300 mmHg)
• เปิด NSS ไล่ฟองอากาศออกจากระบบให้หมด ห้ามไล่ฟองอากาศเข้า central line จะทำให้วัด CVP ได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
• ต่อ transducer tube เข้าไป central line และติด transducer ให้ตรงกับระดับของ Rt atrium (เส้นตัดกันระหว่าง midaxillary line และ 4^th ICS)
• หมุน stopcock ให้ transducer เปิดสู่อากาศ ทำการ calibrate (zeroing process) ตามวิธีในแต่ละอุปกรณ์
• หมุน stopcock ให้ transducer เปิดเข้า central line ดู venous waveform และค่า CVP ที่หน้าจอ

ปัจจัยที่ทำให้ค่า CVP คลาดเคลื่อน

• Intrathoracic pressure ที่เพิ่มขึ้น เช่น การไอ เบ่ง หรือจาก ventilator (แต่ CVP ที่เพิ่มขึ้นจาก ventilator ไม่ใช่ artifact แต่เป็นการเปลี่ยนแปลง hemodynamic ของผู้ป่วยจริงๆ)
• Malposition ของ catheter tip ไม่อยู่ใน central venous system ถ้ามี peripheral venous spasm หรือ venous valve จะทำให้ค่า CVP ผิดพลาดได้ ถ้าใส่ลึกเข้าไปใน RV (แต่ดูได้จาก waveform) จะทำให้ CVP สูงกว่าความเป็นจริง
• Catheter obstruction เช่นจาก clot หรือติดกับ vein wall เกิด valvelike obstruction ทำให้ CVP ต่ำกว่าความเป็นจริง หรือจากการที่มี air bubble ทำให้ค่าผิดพลาดได้
• Failure ในการ calibrate มีการตั้งระดับ zero line ไม่เท่ากันในการวัดแต่ละครั้ง

การแปลผล

• ค่าปกติ คือ 6-12 cmH₂O; ช่วงครรภ์ GA 30-42 wks ค่าปกติ คือ 5-8 cmH₂O
• Low CVP (< 6 cmH₂O) หรือ low Rt atrial pressure แปลว่า เลือดกลับเข้าสู่ Rt heart ลดลง แสดงว่าต้องการ fluid หรือ blood เพิ่ม หรือแปลว่า vasomotor tone ลดลง ซึ่งพบได้ในภาวะ sepsis, spinal cord injury, หรือ sympathetic interruption อื่นๆ
• High CVP (> 12 cmH₂O) แปลว่า หัวใจไม่สามารถทำให้เลือดไหลเวียนได้ดี เช่น LVH (มี poor ventricular compliance); ภาวะ volume-overload หรือ pump failure จากสาเหตุอื่นๆ เช่น pericardial tamponade, restrictive pericarditis, pulmonary stenosis, tricuspid regurgitation, pulmonary hypertension, pulmonary embolism
• intrathoracic pressure ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ CVP สูงได้ เช่น ไอ, เบ่ง, กระสับกระส่าย, positive pressure ventilator, pneumatic antishock garment, tension pneumothorax
• Normal CVP ต้องดูตามอาการทางคลินิก ซึ่งเป็นภาพรวมของ blood volume, vessel tone, และ cardiac function ซึ่งการดูการเปลี่ยนแปลงของ CVP หลังให้ IVF จะดีกว่าการดูค่า CVP ตั้งต้นอย่างเดียว
• Fluid challenge เป็นการบอกความสามารถของ Rt heart ในการรับ fluid load (PCWP จะบอกถึง Lt heart ได้ดีกว่า) ซึ่งบอกได้ถึง volume deficit และ pump failure โดยทั่วไปจะให้ crystalloid fluid 250-500 mL IV bolus (ไม่มีระบุมาตรฐานตายตัวขึ้นกับอาการทางคลินิก เช่น 100-200 mL ใน 5-10 นาที, 500-1000 mL ใน 30 นาที) แล้ววัด CVP ซ้ำ
• ถ้า CVP เพิ่ม < 2 แสดงว่ายังให้ fluid ได้อีก ถ้า CVP เพิ่ม > 5 แสดงว่า volume expansion เพียงพอแล้ว
• ถ้า CVP เพิ่ม 2-5 ให้รอ 10 นาที แล้ววัด CVP ซ้ำ ถ้าเพิ่ม > 2 แสดงว่า volume expansion เพียงพอแล้ว
• ให้ fluid challenge ซ้ำๆจนกว่าจะพ้นจากภาวะ shock หรือ volume expansion เพียงพอแล้ว (CVP เพิ่ม > 2-5) หรือมีอาการแสดงของ cardiac incompetence เกิดขึ้น
• Cardiac tamponade ในภาวะที่มี pericardial pressure เพิ่มขึ้นจะทำให้ CVP เพิ่มขึ้น (เฉลี่ย 16-18 cmH₂O) แต่ CVP ตั้งต้นอาจต่ำได้ ถ้ามี severe hypovolemia แต่ CVP จะเพิ่มอย่างรวดเร็วหลังการให้ fluid challenge

Ref: Robert Clinical Procedure