Central Venous Catheters

Central Venous Catheters

ข้อบ่งชี้

• CVP และ ScVO₂ monitoring เช่น ใน severe sepsis
• High-flow resuscitation เช่น ใน severe hemorrhage shock, hypothermia ซึ่งสามารถให้ rate ได้เร็วกว่า peripheral IV catheter no.18 ถึง 50% หรือถ้าใช้เครื่อง rapid infuser สามารถให้ได้ถึง 1500 mL/h
• Emergency venous access เช่น ใน CPR, หรือในสถานการณ์ aortic catastrophes หรือ thoracoabdominal trauma อาจใส่ CVCs 2 เส้น เหนือและใต้ต่อ diaphragm
• พิจารณาในรายที่เปิด peripheral line ไม่ได้ เช่น ใน IVDU, major burns, chronic disease, dehydration, morbid obesity; แนะนำให้ใช้ ultrasound guided เปิด deep brachial, axillary, basilica vein ก่อนทำ CVCs
• Repetitive blood sample (เป็นผลพลอยได้ ไม่ทำ CVCs เพราะทำ serial blood test อย่างเดียว) แนะนำให้หยุด peripheral IVF 2-3 นาทีก่อน แล้วดูดเลือดจาก CVCs ผ่าน 3-way stopcock ทิ้งก่อนเล็กน้อย (0.3 mL)
• ให้ concentrated solution Infusions เช่น KCl (> 40 mmol/L), hyperosmolar saline, 10%CaCl₂, 10%dextose, CMT agents; หรือ acidify solution เช่น NH₄Cl; หรือ vasoactive substance (เพื่อหลีกเลี่ยง soft tissue necrosis ถ้า leak); แนะนำ infraclavicular subclavian technique ถ้าต้องใช้ในระยะยาว
• อื่นๆ เช่น pulmonary artery catheter, transvenous pacemaker, cardiac catheterization, pulmonary angiography, hemodialysis

ข้อห้าม (relative)

• Local cellulitis และ distorted anatomy
• แผล burn ใหม่ สามารถใส่ CVCs ได้ โดยไม่เพิ่ม incidence ต่อ infection ใน 3 วันแรก 
• ภาวะที่ใส่ยากหรือเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น morbid obesity, combative patient, coagulopathy (แต่ไม่จำเป็นต้องแก้ก่อนใส่ CVCs แนะนำ U/S-guided femoral approach)
• Subclavian (SV) approach: ห้ามทำในรายที่มี injury ต้อ clavicle, 1^st rib, subclavian vessel, SVC
• Internal jugular (IJ) approach: ห้ามทำในรายที่มี cervical trauma with swelling หรือ anatomic distortion
• Femoral approach: ห้ามทำในรายที่สงสัย intraabdominal hemorrhage หรือ injury ต่อ pelvic, groin, iliac, IVC; หลีกเลี่ยงในรายที่สงสัย DVT

อุปกรณ์

• Sterile gowns, gloved, drapes
• Ultrasound
• Needle แนะนำ needle แบบ thin wall (ปกติมาใน kit) หรืออาจทดสอบก่อนว่า guidewire สามารถผ่าน needle ได้ ส่วน proximal end ควรเป็นแบบ funnel-shaped taper; ตรงจุดที่ต่อกับ syringe ควรเป็นแบบ slip-tip (ไม่เป็นเกลียวบิด) หรืออาจใช้ safety syringe system ที่มี central tunnel สามารถใส่ guidewire ได้โดยไม่ต้องปลด syringe ออก
• Guidewire จะมีลักษณะภายนอกเป็น stainless steel coil เป็นเกลียว helix และมีแกนตรงกลาง (mandrel) เพื่อให้ guidewire ตรง ยกเว้นตรงปลายที่ไม่มีแกน จึงทำให้ปลายงอเพื่อลดความเสี่ยงต่อ vessel perforation; guidewire หลายชนิดมี straight safety wire ขนานกับ mandrel เพื่อป้องกันการ kinking และ shearing (ยังเกิดขึ้นได้ถ้าดึง wire ออกขณะที่อยู่ใน needle ถ้าดึงควรดึงออกมาพร้อมกัน)
• Catheters
• แบบ single-, double-, triple-lumen ที่ต้องร้อย catheter ผ่าน guidewire เข้าไปใน vessel โดยความลึกที่แนะนำคือ Rt IJ = ส่วนสูงเป็นซม.หาร 10 (Ht/10); Lt IJ = (Ht/10) + 4 cm; Rt SC = (Ht/10) – 2 cm; Lt SC = (Ht/10) + 2 cm
• แบบ sheath-introducer system จะประกอบด้วย inner dilator และ large-diameter catheter ใช้เพื่อใส่ Swan-Ganz catheters (8.5-Fr), transvenous pacer (6.0-Fr) โดยเลือกขนาดที่เหมาะสม
• ถ้ารพ.มี catheter-associated infection prevalence > 2% แนะนำให้ใช้ minocycline- หรือ rifampin-impregnated catheters

วิธีการ

เลือกตำแหน่ง

• SV approach
• Infraclavicular SV มักใช้ใน trauma เพราะไม่ถูกรบกวนจาก cervical collar
• Supraclavicular SV นิยมในระหว่าง CPR เพราะไม่รบกวนการทำ chest compression และ airway management และยังสามารถทำได้ในท่านั่ง ในคนที่มี orthopnea; Lt SV เป็นแนวตรงกับ SVC จึงใช้ในการใส่ internal pacemaker และ CVP monitoring
• IJ approach
• ข้อดีเทียบกับ SV คือ arterial puncture สามารถกดได้ง่ายกว่า สังเกต hematoma ได้ง่าย โอกาสเกิด pneumothorax น้อยกว่า และ Rt IJ เป็นแนวตรงกับ SVC จึงใช้ใส่ internal pacemaker
• ข้อเสีย คือ โอกาส arterial puncture สูงกว่า และ poor landmark ใน obese หรือ edematous patients
• นิยมใช้เป็น routine CVCs (โดยเฉพาะถ้ามี real-time U/S guidance), emergency venous access ระหว่าง CPR (ไม่รบกวน chest compression)
• Femoral approach
• ข้อดี คือ ทำง่ายกว่า ใช้เป็น venous access, infusion ports, ใส่ transvenous pacemaker, ใส่ pressure measurement ใน critically ill patients
• ข้อเสีย คือ มี infection rate และ venous thrombosis สูงกว่า
• ข้อบ่งชี้อื่นๆใน ER เช่น ทำ emergency cardiopulmonary bypass, charcoal hemoperfusion, dialysis access; ห้ามทำในคนไข้เดินได้

ภาพจาก acepnow.com

Preprocedure preparation

• ขอ informed consent
• ทำ U/S survey เพื่อดู anatomy
• Sterile technique และ universal precaution ได้แก่ gown, surgical cap, mask, eye protection, sterile gloves, sterile transducer sheath, sterile transducer gel
• มีผู้ช่วย

Infraclavicular subclavian approach

วิธีการ

• นอนหงาย แขนแนบลำตัว อาจหันศีรษะไปด้านตรงข้าม (ไม่จำเป็น) ในกรณีที่ทำยากให้หนุนผ้าใต้ไหล่ฝั่งเดียวกัน หรือให้ผู้ช่วยดึงแขนลงไปทางปลายเท้า 5 ซม. (เพื่อเพิ่มช่องว่างระหว่าง 1^st rib กับ clavicle)
• ทำ moderate Trendelenburg position 10-20^o จะลดความเสี่ยงต่อ air embolism
• เลือก Rt SV ก่อน (pleura dome ต่ำกว่า และหลีกเลี่ยง thoracic duct ข้างซ้าย)
• Local anesthesia (ในคนที่รู้ตัว) ที่ skin และ periosteum ของ clavicle
• คนที่ไม่อ้วนให้ดู “deltopectoral triangle” ตรงรอยต่อของ middle และ medial third ของ clavicle จะอยู่ medial ต่อสามเหลี่ยมนี้พอดี และ vein จะอยู่หลังต่อ clavicle และเหนือต่อ 1^st rib (ช่วยกัน pleura)
• วางนิ้วชี้มือซ้ายที่ suprasternal notch และนิ้วโป้งอยู่ที่ costoclavicular junction เพื่อเป็นแนวในการแทงเข็มให้ชี้เข็มไปหลังต่อนิ้วชี้
• ให้ด้านเอียงของเข็มหันมาด้านเดียวกับ syringe marker แทงเข็มโดยหันด้านเอียงของเข็มไปทาง inferomedial (เพื่อให้ wire ลงล่าง)
• มักจะดูดเลือด free flow ได้ที่ความลึก 3-4 ซม.โดยไม่มี pulsatile แล้วใส่ CVCs โดยใช้ Seldinger technique ต่อไป
• ถ้าไม่สำเร็จ ให้เปลี่ยนเข็มใหม่ (เพราะอาจมี clot เกิดขึ้นแล้วดูดไม่ได้เลือด) อาจลอง 3-4 ครั้ง ถ้าไม่สำเร็จควรเปลี่ยนตำแหน่งใหม่ แนะนำให้ทำ IJ vein ด้านเดียวกับเพื่อหลีกเลี่ยง bilateral complication

Supraclavicular subclavian approach

วิธีการ

• เลือก Rt SV ก่อน (pleura dome ต่ำกว่า และหลีกเลี่ยง thoracic duct ข้างซ้าย)
• อาจหันศีรษะไปด้านตรงข้ามเพื่อดู landmark ได้ง่ายขึ้น
• ตำแหน่ง 1 ซม. lateral ต่อ clavicular head ของ SCM muscle และ 1 ซม.หลังต่อ clavicle หรือใช้ตำแหน่งระหว่าง middle และ medial third ของ clavicle
• Local anesthesia ถ้าเข็มยาว 3 ซม.อาจใช้ช่วยในการหาตำแหน่งของ vessel ก่อน
• แทง needle no.14 (หรือ 18 thin-walled) เอียง 10^o เหนือแนว horizon ชี้เข็มไปใต้ต่อ nipple ฝั่งตรงข้าม (45^o ในแนว sagittal) หันด้านเอียงของเข็มไปทาง medial ส่วนใหญ่จะดูดเลือดได้ที่ความลึก 2-3 ซม. แล้วใส่ CVCs โดยใช้ Seldinger technique ต่อไป

Subclavian ultrasound technique

• ต้อง approach ในตำแหน่งที่ distal กว่า จะอยู่ lateral ต่อ curve ของ clavicle ซึ่งจะเป็น axillary vein ซึ่งจะอยู่ลึกจากผิวหนังมากกว่า (3.1 ซม.) และ artery จะออกห่างจาก vein มากกว่า และเมื่อมี hematoma จะกดได้ง่ายกว่า

Internal jugular vein approach

วิธีการ

• ให้นอนหงาย หัวต่ำ 15-30^o จากตำแหน่งที่จะแทงเข็ม หันศีรษะไปด้านตรงข้ามเล็กน้อย (แต่ถ้า > 40^o จะทำให้โอกาสที่ carotid artery จะซ้อนกับ IJ vein มากขึ้น) อาจวางม้วนผ้าไว้ใต้ scapula เพื่อช่วยแหงนคอให้เห็น landmark ชัดขึ้น
• ให้ผู้ป่วยทำ Valsalva maneuver หรือ hum ก่อนแทงเข็มเพื่อให้ IJ vein โป่ง หรือถ้าไม่สามารถร่วมมือได้ ให้ใส่ในช่วงก่อนหายใจเข้า (ถ้าใส่ mechanical ventilation ให้ใส่ช่วงหายใจเข้าสุด) การกดท้องสามารถช่วยให้ IJ vein โป่งได้
• เลือก Rt IJ ก่อน เพราะเป็นแนวตรงกับ Rt atrium
• Local anesthesia (ให้ดูดดูก่อนว่าไม่ได้เข้า carotid artery หรือ IJ vein)
• ใช้ needle no.18 ยาว 2.5 ซม. (หรือตามที่ให้มาใน kit) แทงได้ 3 ตำแหน่ง ได้แก่
• Central approach ให้คลำสามเหลี่ยม ประกอบด้วย clavicle, sternal และ clavicular head ของ SCM ให้ใช้ปากกา marker ทำตำแหน่ง lateral border ของ carotid pulse ไว้ ใช้นิ้ว 3 นิ้ววางเบาๆไว้ตามแนว carotid artery แล้วแทงเข็ม lateral กว่าจุดนี้ แทงใกล้กับยอดของสามเหลี่ยม ทำมุม 30-40^o กับผิวหนัง เบนออกจาก carotid artery เล็กน้อย
• Posterior approach แทงเข็มที่ lateral edge ของ SCM ประมาณกึ่งกลางระหว่าง mastoid process และ SCM insertion ที่ clavicle หรือประมาณ external jugular vein วิ่งข้าม posterolateral border ของ SCM ชี้เข็มไปทาง suprasternal notch ทำมุม 45^o กับ transverse plane ใต้กล้ามเนื้อ SCM ความลึกเฉลี่ย 7 ซม. โอกาสเกิด hemothorax, pneumothorax, และ carotid puncture จะน้อยกว่า
• Anterior approach แทงเข็มไปตามแนว anterior หรือ medial edge ของ SCM ประมาณ 2-3 fingerbreadths เหนือต่อ clavicle ทำมุม 30-45^o ไปทาง nipple ฝั่งเดียวกัน ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยนแนวเข็มมาทาง carotid artery มากขึ้น
• ขณะแทงเข็มเข้าไปให้คอยดูดว่าได้เลือดหรือไม่ เมื่อดูดได้เลือดให้ถอด syringe เพื่อดูว่ามี pulsatile หรือไม่ ถ้าดูดไม่ได้และต้องการเปลี่ยนทิศทางเข็มต้องถอยเข็มออกมาจนสุดก่อน (ไม่ขยับ needle ไปทางด้านข้าง)
• เมื่อแทงเข็มเข้าไปใน IJ vein ให้ถอด syringe ออก ใช้นิ้วอุด needle hub ไว้เพื่อป้องกัน air embolism แล้วใส่ CVCs โดยใช้ Seldinger technique ต่อไป ให้ลดมุมของ needle ลงให้ขนานกับ IJ vein มากขึ้น ความลึกเฉลี่ยจาก insertion site ถึง SVC ประมาณ 16 +/- 2 ซม.สำหรับ Rt IJ และ 19 +/-2 ซม.สำหรับ Lt IJ
• Spring wire บางครั้งยาวมากถึง 60 ซม.ถ้าใส่ไปจนสุดจะทำให้ wire เข้าไปถึง Rt atrium และ ventricle ทำให้เกิด arrhythmia ได้ ให้ monitor ECG ไว้เสมอ

IJ ultrasound technique

• การใช้ U/S จะทำให้โอกาสสำเร็จมากกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า

Femoral approach

วิธีการ

• นอนหงาย ทำความสะอาด อาจต้อง surgical scrub แล้วทา chlorhexidine ตั้งแต่ ASIS ถึง midline และลงมาต่ำกว่า inguinal ligament 10-15 ซม. ติด urethral catheter กับขาฝั่งตรงข้าม ในคนอ้วนอาจต้องให้ผู้ช่วยดึงพุงย้อยขึ้นไป
• Local anesthesia
• ใช้ 2 นิ้วคลำ femoral pulse ใต้ต่อ inguinal ligament แต่ขณะที่แทงเข็มให้วางนิ้วไว้เป็นแนวเฉยๆ ไม่ให้กด แทงเข็ม medial ต่อจุดนี้ 1 ซม. แทงทำมุม 45^o ชี้ไปทางสะดือ ปกติในคนผอมจะแทงลึกประมาณ 2-3 ซม.แล้วใส่ CVCs โดยใช้ Seldinger technique ต่อไป
• ในรายที่คลำ pulse ไม่ได้ ให้กำหนดเส้นระหว่าง ASIS และ pubic symphysis ตรงจุดระหว่าง medial และ middle third จะคือ femoral artery ส่วน femoral vein จะอยู่ทาง medial 1 fingerbreadth

Femoral ultrasound technique

• จะเห็น common femoral vein และ branch คือ superficial และ deep femoral vein ให้แทงเข็มตำแหน่ง proximal ต่อ bifurcation และควร proximal ต่อ saphenous vein

Seldinger technique ใช้ U/S survey จะสามารถแยก vein จาก artery ได้ คือ vein จะกดให้ collapse ได้ (ถ้าไม่ collapse แสดงว่าอาจจะ thrombosis หรือ misidentified), ใส่ Doppler เตรียม catheter โดย flush แต่ละ lumen ด้วย NSS Local anesthesia ตำแหน่งที่จะใส่ CVCs ต่อ small syringe กับ introducing needle (ที่ขนาดใหญ่พอที่ใส่ guidewire ได้) ค่อยๆแทงพร้อมกับดูดดูว่าเข้า vessel หรือไม่ ถ้าใช้ U/S guided จะเห็น needle เข้าไปใน vessel lumen จะดูดได้เลือด free flow ให้จับ needle hub ไว้ให้มั่นคง ถอด syringe ออก (ยกเว้นใช้ safety syringe) เอานิ้วโป้งปิด needle hub ไว้เพื่อป้องกัน air embolism ยืนยันว่าไม่เป็น pulsatile blood flow (กรณีที่ shock จนไม่แน่ใจว่าเป็น arterial cannulation หรือไม่ ให้ดูดเลือดส่ง blood gas เทียบกับ ABG หรือใส่ single lumen catheter แล้วต่อ pressure transducer เพื่อยืนยัน venous waveform) ใส่ flexible end ของ guidewire ใน needle hub โดยใช้ plastic sleeve ช่วยให้ J shape ตรง ควรใส่ guidewire ได้โดยไม่มีแรงต้าน ถ้ามีแรงต้านอาจลองหมุน wire หรือ needle อาจดึง wire กลับเล็กน้อยก่อนใส่ลงไปใหม่ ถ้าไม่สำเร็จให้ดึง wire ออกแล้วลองใช้ syringe ดูดเลือดใหม่ ถ้าขณะดึง wire มีแรงต้านให้ดึง wire ออกพร้อมกับ needle เลย (ป้องกัน wire ขาดเกิด embolism) เมื่อใส่ guidewire เข้าไปอย่างน้อย ¼ (maximum depth จาก skin ถึง SVC-atrial junction คือ 18 ซม.) ระวังไม่ใส่ลึกเกินไปจะทำให้เกิด arrhythmia บางครั้ง ถ้าใส่ wire เข้าไปได้ระยะหนึ่งแล้วเกิดติด อาจทำ U/S cross-sectional และ longitudinal view ดู หรือจะถอดเข็มออกแต่คา wire ไว้แล้วยึดไว้ด้วย hemostat และนำไป x-ray เพื่อยืนยันตำแหน่งของ wire เมื่อใส่ guidewire เข้าไปแล้ว ให้ถอยเข็มออก ให้กรีดผิวหนังที่ wire เล็กน้อยกว้างประมาณครึ่งหนึ่งของ catheter ร้อย guidewire เข้าไปใน dilator โดย wire จะโผล่ออกมาจากปลาย dilator แล้วบิดดัน dilator ผ่านผิวหนังจนถึง vessel 2-3 ซม. แล้วถอย dilator ออก แล้วใส่ soft multilumen catheter เข้าไปแทน หา distal hub (ถ้าไม่ทราบให้ใส่ sterile saline เข้าไปเล็กน้อยจะออกทาง distal lumen) แล้วเปิดจุกเพื่อให้ guidewire สามารถออกมาได้ แล้วใส่ catheter เข้าไปใน vessel ตามความลึกที่ต้องการ แล้วถอด guidewire ออก ถ้า guidewire ติดให้เอา wire และ catheter ออกมาพร้อมกัน สาเหตุที่พบบ่อยคือมี adipose tissue ไปติดระหว่าง wire และ catheter lumen ป้องกันได้โดยกรีด skin ให้ลึกพอและทำการ dilate ก่อนใส่ catheter ถ้าใส่เป็น single lumen จะใส่ dilator และ single lumen catheter พร้อมกัน เมื่อบิดใส่เข้าไปแล้วให้ดึง dilator และ guidewire ออกพร้อมกัน

การดูแลหลังใส่ central line

• ยึดให้ catheter อยู่กับที่ทำได้ 3 วิธี ได้แก่ StatLock, suture, staple
• ทำความสะอาด insertion site ด้วย chlorhexidine และปิดด้วย clear dressing (Tegaderm) และวาง chlorhexidine patch บริเวณที่ catheter เข้า skin

ประเมินตำแหน่งของ central line

• ก่อนต่อ IV fluid ให้เอา IV fluid reservoir ลงมาต่ำกว่า Rt atrium จะมี backflow ของเลือดออกมา (แต่ยังอาจเกิดจาก hematoma หรือ hemothorax ได้) ถ้าเห็นเป็น pulsatile เกิดได้จากใส่ catheter เข้า artery หรือใส่ลึกจนเข้าไปอยู่ใน Rt atrium หรือ ventricle (การเปลี่ยนแปลงของ intrathoracic pressure ทำให้เกิด pulsatile ได้แต่จะช้ากว่า arterial pulse)
• ให้ดูดเลือดดู  และสามารถ flush saline ได้ง่าย ถ้าเป็น IJ ผู้ป่วยจะได้ยินเสียงน้ำไหลในหู
• ทำ CXR (upright หรือ semi-upright ถ้าทำได้) ถ้าไม่แน่ใจอาจฉีด contrast media ดู เพราะบางครั้งใส่เข้า internal thoracic vein อาจดูตำแหน่ง lateral กว่าปกติเพียงเล็กน้อย

ภาวะแทรกซ้อน

• Mechanical complication ได้แก่ arterial puncture, hematoma, pericardial tamponade, air embolism, wire/catheter embolism, AVF, mural thrombus formation, large-vein obstruction, delayed myocardial perforation, catheter knotting/kinking, arrhythmia
• Infectious complication  ได้แก่ local cellulitis, thrombophlebitis, septicemia, osteomyelitis, septic arthritis, central line-associated bloodstream infection (โดยเฉพาะ femoral approach)
• Thrombotic complication ได้แก่ pulmonary embolism, venous thrombosis
• เฉพาะ SV, IJ approaches ได้แก่ pneumothorax, hemothorax, hydrothorax, chylothorax, neck hematoma, subclavian artery injury, tracheal/ETT cuff perforation, brachial plexus/phrenic nerve injury, cerebral infraction, iatrogenic Horner’s syndrome
• เฉพาะ femoral approach ได้แก่ bowel perforation (โดยเฉพาะถ้ามี femoral hernia), psoas abscess, bladder perforation, hip joint infection, femoral nerve injury

Ref: Robert Clinical Procedure