วันเสาร์ที่ 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2561

Surgical airways

Surgical airways
ได้แก่ surgical cricothyrotomy และ percutaneous transtracheal jet ventilation

ข้อบ่งชี้
  • ภาวะ impending หรือ ongoing hypoxia ที่ไม่สามารถ maintained airway ได้ด้วยเทคนิคอื่นๆ
  • ภาวะ failed airway คือ O2 sat < 90% หรือ inadequate ventilation หลังการทำ BVM หรือ failed intubation x 3 ครั้งหรือ 10 นาทีในคนที่มีประสบการณ์  
ข้อห้าม
  • ถ้ามี tracheal transection หรือ obstruction ต่ำกว่า cricothyroid membrane
  • ห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็ก < 8 ปี


Surgical cricothyrotomy

อุปกรณ์
  • Suture set
  • Scalpel with blade no. 11
  • Trousseau dilator
  • Tracheal hook หรือ bend needle no.18
  • Shiley tracheostomy tube no.4 หรือ ETT no. 6.0
วิธีการ 1 (Traditional technique)
  • จัดท่า hyperextend (ถ้าทำได้)
  • ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้; antiseptic และ local anesthesia (subcutaneous + translaryngeal)
  • ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางของมือซ้ายจับ thyroid และ cricoid cartilage ให้อยู่นิ่ง ใช้นิ้วชี้คลำ cricothyroid membrane จะเป็นร่องตรงกลางต่ำกว่าลูกกระเดือก (laryngeal prominence) 1 finger breadth ถ้าคลำไม่ได้อาจใช้ U/S ช่วยในการหา
  • กรีด midline 2-3 ซม. ระหว่าง thyroid และ cricoid cartilage กรีดตื้นๆแค่ชั้น skin และ subcutaneous tissues
  • ใช้นิ้วชี้มือซ้ายคลำ cricothyroid membrane แล้วใช้นิ้วเป็นตัวนำ กรีดในแนว horizontal < 1 ซม.ผ่าน membrane  แล้วแหย่นิ้วชี้เข้าไปแทน scalpel มือขวาเอา tracheal hook มาเกี่ยวที่ขอบล่างของ thyroid cartilage ดึงไปทางศีรษะแล้วให้ผู้ช่วยจับแทน
  • ใช้ Trousseau dilator (หรือ Mayo scissor, hemostat, blunt end ของ scalpel handle) มาขยายรอยผ่าให้กว้างขึ้น ขยายด้าน vertical ก่อน แล้วหมุน 90o มาขยายได้ horizontal ให้จับ dilator คาไว้ก่อน
  • ใส่ tracheostomy tube พร้อมกับ obturator ไปตามแนวของ tracheal axis เมื่อใส่สุดก็เอา dilator ออก และเอา obturator ออก ใส่ inner cannula เข้าไปแทน inflate balloon และเอา tracheal hook ออก
  • ถ้าใส่ ETT no.6.0 แทน tracheostomy tube ให้ตัด ETT ให้สั้นลง (ตัด proximal ต่อ inflation port) และอาจใช้ gum elastic bougie ช่วยในการใส่ ใส่ลึกประมาณ 5 ซม.หรือ 2 ซม.เลยจาก cuff
  • ยืนยันตำแหน่ง (PETCO2), secure tube (circumferential tie)
cricothyrotomy; ภาพจาก medicine.academic.ru


วิธีการ 2 (Rapid 4-step technique [Brofeldt])
  • Step 1: ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้ คลำ cricothyroid membrane ด้วยมือซ้าย
  • Step 2: กรีด horizontal ด้วย scalpel no.20 ประมาณ 1.5 ซม. ผ่าน skin, subcutaneous, และ cricothyroid membrane
  • Step 3: จับ cricoid cartilage ด้วย tracheal hook และดึงไปทางปลายเท้า
  • Step 4: ใส่ cuffed tracheostomy tube no.4 หรือ cuffed ETT no.6.0 (อาจใช้ gum elastic bougie ช่วยในการใส่)
วิธีการ 3 (Melker percutaneous cricothyrotomy technique)
  • เป็น commercial kit ใส่โดยใช้ seldinger technique
  • มือซ้ายคลำ cricothyroid membrane
  • มือขวาใช้ needle ที่ต่อกับ syringe แทงเข้าไป ปลายเข็มชี้ไปทางปลายเท้าเอียงทำมุม 45o แล้วลองดูด air เพื่อยืนยันว่าอยู่ใน trachea
  • ถอด syringe ออกแล้วใส่ guidewire ทาง needle แล้วถอย needle ออก ใช้ scalpel no.15 กรีด skin เพิ่มเล็กน้อย
  • ร้อย dilator พร้อมกับ tracheostomy tube เข้าไปใน guidewire แล้วดัน dilator เข้าไปใน trachea แล้วก็เอา guidewire ออก แล้วดัน tracheostomy tube เข้าไปใน trachea ตาม
ภาวะแทรกซ้อน
  • Bleeding ได้แก่ superior thyroid artery วิ่งข้าง larynx สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด skin แบบ vertical และ cricoid artery สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด horizontal ใกล้ขอบล่าง membrane
  • Malposition มักจะเข้าไปที่ subcutaneous tissue สงสัยเมื่อมี high airway pressure, ไม่มี breath sounds หรือมี massive subcutaneous emphysema ให้เอา tube ออก แล้วลองใส่ใหม่
  • อื่นๆ เช่น main stem bronchial intubation, laryngotracheal injury, tension pneumothorax, tracheostomy obstruction, retrograde pharyngeal intubation
  • Late complication ได้แก่ chronic subglottic stenosis, subjective voice change, difficult swallowing, subjective shortness of breath, wound infection, noisy breathing



Percutaneous translaryngeal ventilation (PTLV)

ข้อบ่งชี้และข้อห้าม
  • เหมือนกับ surgical cricothyrotomy
อุปกรณ์
  • Needle catheter no.14
  • Syringe 3 mL
  • Adaptor จาก ETT no.7
วิธีการ
  • จัดท่า extend neck และคลำหา landmark
  • ต่อ needle no.14 กับ syringe 3 mL แล้วแทงเข็มทำมุม 45o ไปทางปลายเท้า เข้าสู่ cricothyroid membrane ลองดูดดูจะได้อากาศ
  • จับ needle ให้มั่นคง ดัน catheter เข้าไปใน trachea แล้วดึง needle ออก และต้องคอยจับ catheter ไว้ตลอด
  • ในเด็ก < 5 ปีให้ต่อ adaptor ของ ETT no.7 กับ syringe 3 mL (หรือต่อ adaptor ของ ETT no.3.5 กับ catheter โดยตรง) แล้วต่อกับ ambulatory bag จะสามารถช่วยหายใจได้ประมาณ 100 mL ต่อ 1 วินาที
การต่อแบบนี้จะทำให้เวลาขยับ bag แล้ว catheter จะเลื่อนไปด้วย ซึ่งอาจแก้ไขโดยใส่ ETT with cuff เข้าไปใน syringe เลยแล้วค่อยต่อ bag หรือใช้ IV tube ต่อกับ catheter แล้วตัดปลายต่อกับ 2.5-mm ETT แล้วจึงต่อกับ bag

  • ในเด็กถ้าใช้ high-flow O2 จาก wall O2 แนะนำให้เริ่ม flow จาก 1 L/min/อายุเป็นปี แล้วเพิ่มทีละ 1 L/min ดูตาม chest wall movement
  • ในผู้ใหญ่จะไม่สามารถช่วยเรื่อง ventilation ได้พอ ต้องพยายามเพิ่ม pressure ให้มากขึ้น โดยเปิด oxygen flowmeter ให้สุด (15 L/min = 250 mL/sec) เปิดสลับหายใจเข้าและหายใจออก (3-way stopcock หรือ ENK O2 modulator set) โดยดูตาม chest wall movement โดยต้องให้มีเวลาหายใจออกให้เพียงพอ (I:E 1:4)


ภาวะแทรกซ้อน
  • คล้ายกับ surgical cricothyrotomy
  • Catheter kinking
  • Posterior aspect ของ trachea perforation
  • CO2 retention
  • Lung barotrauma (จาก UAO อากาศไม่มีทางออก)


Ref: Robert Clinical Procedure, Tintinalli ed8th

1 ความคิดเห็น:

  1. ขออนุญาตินำข้อมูลบางส่วน ไปสอนกลุ่ม paramedic ครับ

    ตอบลบ