Mechanical ventilation

Mechanical ventilation

ความรู้พื้นฐาน

• Peak airway pressure คือ แรงดันสูงสุดที่วัดได้ในช่วงการหายใจเข้า แรงดันนี้จะขึ้นกับ airflow resistance, volume, และ respiratory system compliance
• Plateau pressure คือ แรงดันตอนสิ้นสุดการหายใจเข้า (การวัดต้องกด inspiratory hold) จะเป็นจุดที่ไม่มี airflow แล้วจึงไม่มี airflow resistance มาเกี่ยวข้อง แต่จะขึ้นกับ volume และ respiratory system compliance
• Peak-plateau gradient (ค่าปกติ คือ 4 cmH₂O) จะบอกถึง airflow resistance ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่คือ  bronchospasm จึงสามารถใช้เฝ้าระวังและใช้ติดตามผลการรักษา

• Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) เป็น pressure ใน airway ตอนสิ้นสุดการหายใจออก แยกเป็น
• Extrinsic PEEP (เมื่อพูดถึง PEEP เฉยๆก็คือตัวนี้) คือ PEEP ที่ตั้งโดย ventilator เพื่อป้องกัน alveolar collapsed โดยจะทำให้ oxygenation เพิ่มขึ้น แต่ก็ทำให้เพิ่ม intrathoracic pressure และมี cardiac compression โดยเฉพาะที่ right atrium ทำให้ venous return ลดลง ซึ่งทำให้ cardiac output ลดลง เช่น ในภาวะ sepsis หรือ hypovolemic แต่ในบางภาวะทำให้เกิดผลดี เช่นใน CHF การที่ venous return ลดลงจะช่วยลด preload และการที่มี cardiac compression ด้าน Left ventricle ทำให้ช่วยเพิ่ม cardiac output ทำให้อาการ congestion จาก LV dysfunction ดีขึ้น; โดยทั่วไปค่าที่แนะนำคือให้ plateau pressure ไม่เกิน 30 cmH₂O
• Intrinsic PEEP (auto-PEEP, dynamic hyperinflation, breath stacking) คือ pressure ภายใน airway ที่เกิดจาก gas trapping (ส่วนใหญ่เกิดจาก COPD) ทำให้ hemodynamic instability จาก venous return ที่ลดลง ค้นหาภาวะนี้ได้โดย 1) ดูจาก flow-time trace, 2) disconnection ผู้ป่วยออกจาก ventilator จะได้ยินเสียงลมออกต่อหลังจาก exhalation แล้ว

Journal of Pediatric Critical Care; 67-84; volume 2, issue 1, 2015

• Optimum PEEP สามารถหาได้ 3 วิธี ได้แก่
1. ค่อยๆเพิ่ม PEEP จนถึงจุดที่ PO₂ ไม่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเกิด complication จาก PEEP ที่มากเกินไป (alveolar overdistention ทำให้ pulmonary blood flow ลดลง ทำให้การขจัด PCO₂ ได้น้อยลง; intrathoracic pressure เพิ่มขึ้น ลด venous return และทำให้เกิด cerebral venous hypertension)
2. ค่อยๆเพิ่ม PEEP จนถึงจุดที่เริ่มมี complication (PCO₂ เพิ่มขึ้น, hypotension) แล้วจึงลด PEEP ลงหรือลองแก้ไข complication เช่น ให้ IVF เพื่อเพิ่ม venous return
3. ค่อยๆเพิ่ม PEEP แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ plateau pressure เมื่อเพิ่ม PEEP จะทำให้ plateau pressure เพิ่มขึ้น เมื่อถึง optimum PEEP จะเกิด plateau ของ plateau pressure คือ plateau pressure จะไม่เพิ่ม (หรืออาจลดลง เพราะ alveolar unit เปิดหมดทำให้ lung volume เพิ่มขึ้น) ช่วงระยะหนึ่ง แต่เมื่อเพิ่ม PEEP สูงขึ้นไปอีกจะทำให้ plateau pressure กลับสูงขึ้นอีกครั้ง; หรือดูได้จาก pressure-volume loop

ถ้า PEEP น้อยเกินไป ช่วง inspiration เมื่อเพิ่ม pressure ในระยะแรกก็ไม่ทำให้ tidal volume เพิ่มขึ้น (alveoli ยังไม่เปิด) ถ้าเพิ่ม PEEP ขึ้นจะทำให้ช่วง inspiration เส้นจะชันขึ้น; ภาพจาก veteriankey.com

Modes of ventilation

• Assist/Control ventilation (AC modes) เครื่องถูกกำหนด (backup) ventilation rate ไว้ แต่ถ้าผู้ป่วยมี spontaneous breathing และหายใจเร็วกว่าที่ตั้งไว้ เครื่องก็จะช่วย (fully supported) ทุกครั้ง โดยการช่วยจะตั้งเป็น pressure-cycled (PCV) หรือ volume-cycled (VCV)
• Volume-Cycled Ventilation (VCV หรือ CMV) เครื่องจะช่วยเท่ากับ tidal volume (V_T) ที่เรากำหนด ทำให้ได้ V_T ที่แน่นอน แต่ไม่สัมพันธ์กับ lung compliance ที่เปลี่ยนแปลงไปมา; ค่าอื่นที่เราต้องตั้ง ได้แก่ RR, FiO₂, PEEP, waveform, I:E ratio, flow rate, trigger, และ sensitivity; ระวังภาวะ auto-PEEP ใน VCV mode ที่ผู้ป่วยหายใจเร็วจนอากาศออกไม่ทันจะทำให้เกิด progressive air trapping
• Pressure-Cycled Ventilation (PCV) เครื่องจะให้ gas flow จนได้ inspiratory pressure ตามที่ตั้งไว้ นานเท่ากับ inspiratory time (Ti) ซึ่ง V_T ที่ได้จะขึ้นกับ respiratory system compliance, airway resistance, Ti, และ pressure target; ค่าอื่นๆที่ต้องตั้ง ได้แก่ RR, FiO₂, PEEP, I:E ratio, trigger, และ sensitivity; ระวังถ้า system compliance หรือ resistance เปลี่ยนแปลง เช่น กัด ETT หรือ mucus plug จะทำให้ V_T ที่ได้ไม่เพียงพอ
• Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation (SIMV) จะตั้ง preset rate ไว้เช่นเดียวกับ AC mode เครื่องจะช่วย (fully supported) เท่ากับ preset rate ที่ตั้งไว้ (เป็น pressure-targeted หรือ volume-targeted ventilation) และจะตั้ง pressure support อีกค่าหนึ่งที่จะช่วย spontaneous breathing ที่มากกว่า preset rate ที่ตั้งไว้
• Spontaneous breathing (pressure support ventilation; PSV) จะตั้ง FiO₂ และ PEEP ส่วนผู้ป่วยจะเป็นคนกำหนด RR และเป็นคนทำให้เกิด flow rate ส่วน TV จะขึ้นกับ pressure support ที่ตั้ง, patient effort,  และ compliance ของ respiratory system

การตั้งค่า VCV  

• V_T และ RR ให้พิจารณาจาก minute ventilation (MV) ก่อนที่จะใส่ ETT ในภาวะที่ต้องการ MV เพิ่มขึ้น (เช่น septic, acidosis) ให้ตั้ง MV ใกล้เคียงกับก่อนใส่ ETT แต่ V_T ไม่ควรเกิน 10 mL/kg เพราะจะเสี่ยงต่อ ventilator-associated lung injury; โดยทั่วไปตั้งค่าเริ่มต้น RR 10-14/min และ TV 7-8 mL/kg (ideal body weight) แล้วปรับตาม ABG, PETCO₂, หรือ VBG + pulse oximetry; ใน acute lung injury และ ARDS ควรลด TV ให้เหลือ 6 mL/kg ภายใน 2 ชั่วโมง
• Fraction of Inspired Oxygen (FiO₂) เริ่มต้นให้ตั้ง FiO₂ 1.0 ไว้ก่อน เพราะในช่วงที่เพิ่งเปลี่ยนจาก negative pressure ventilation เป็น positive pressure ventilation อาจทำให้ V/Q mismatch เปลี่ยนแปลงแบบคาดเดาไม่ได้ หลังจากนั้นให้รีบลด FiO₂ ลงเพื่อลดความเสี่ยงต่อ oxygen toxicity โดยปรับให้ PO₂ > 60 mmHg หรือ O₂ sat 88-92%
• Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) เริ่มต้นให้ตั้ง PEEP 5 cmH₂O (physiologic PEEP) แล้วเพิ่ม PEEP ทีละ 2 cmH₂O ทุก 10-15 นาทีในรายที่ยังมี hypoxia โดยมีเป้าหมายให้ลด FiO₂ < 0.6 (nontoxic levels); ให้ระวัง complication จาก PEEP (PEEP > 8 cmH₂O) ในรายที่มีภาวะเสี่ยง ได้แก่ IICP, unilateral lung processes, hypotension, hypovolemia, pulmonary embolism
• Flow Rate (ใน VCV) ปกติจะตั้งที่ 60 L/min ในรายที่ได้ flow น้อยกว่าที่ต้องการจะมีลักษณะ air hunger การเพิ่ม flow rate (80-100 L/min) จะทำให้ inspiratory time ลดลง ทำให้ I/E time ratio เพิ่มขึ้น
• Waveform ปกติจะตั้ง decelerating waveform
• Decelerating (Ramp) เมื่อ inspiratory flow ถึงจุดสูงสุดแล้ว เครื่องจะค่อยๆลด flow ลง ทำให้ inspiratory time นานกว่า ทำให้ peak airway pressure ต่ำกว่าและมี mean airway pressure สูงกว่า
• Square เมื่อ inspiratory flow ถึงจุดสูงสุดแล้ว flow จะคงที่จนกว่าจะได้ V_T ที่ตั้งไว้ ทำให้ inspiratory time สั้นกว่า จึงเหลือ expiratory time นานกว่า และมี mean airway pressure ต่ำกว่า จึงเหมาะใน asthma, COPD, head injury แต่จะมี peak airway pressure สูงกว่า ทำให้ตั้ง V_T ได้ต่ำกว่า

• I/E time ratio ปกติถ้าหายใจเองจะมี I/E = 1:4 แต่ใน intubated patient จะตั้งที่ 1:2
• Trigger สามารถเลือกเป็น pressure หรือ flow gradient ในการ trigger ก็ได้
• Sensitivity ในการ trigger ปกติจะตั้งที่ 1-3 cmH₂O ถ้าตั้งต่ำเกินไปจะเกิด auto-trigger ได้ เช่นจาก movement, hyperdynamic heartbeats, oscillating water ใน ventilator tubing; และไม่ตั้งสูงจนผู้ป่วยต้องใช้ความพยายามมากเกินไป

การตั้งค่าเริ่มต้นโดยทั่วไป VCV: AC, RR 10-14, VT 7-8 mL/kg IBW, PEEP 5, FiO2 100%, flow rate 60 L/min, Decelerating waveform PCV: AC, RR 12-16, pressure high 20, PEEP 5, FiO2 100%; ติดตาม VT  ที่ได้และปรับ pressure เพื่อให้ได้ VT ประมาณ 7-8 mL/kg SIMV: เลือกจาก VCV หรือ PCV โดยตั้ง PSV ให้ได้ VT ที่เพียงพอ ปรับ FiO2 ตาม PaO2; ปรับ PEEP ตามภาวะ hypoxia; ปรับ MV ตาม blood pH

Bennett 840: ปรับ RR (A), FiO₂ (B), PEEP (C), waveform (D), I:E ration (E), trigger (F); ภาพจาก ภาพจาก veteriankey.com

Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV)

• หมายถึง BiPAP จะประกอบด้วย IPAP เทียบได้กับ pressure support และ EPAP เทียบได้กับ PEEP; ส่วน CPAP บางครั้งอาจจะเรียกรวมกับ NPPV ซึ่งเทียบเท่ากับ PEEP หรือ EPAP ของ BiPAP

ภาพจาก wikipedia

• ข้อบ่งชี้ ถ้าสาเหตุของ respiratory failure สามารถแก้ไขได้ง่าย (bronchodilator, steroid, diuretic) และเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการทำ intubation ได้แก่ COPD with acute exacerbation, acute cardiogenic pulmonary edema, hypoxemic respiratory failure, hypercapnic encephalopathy, “Do-Not-Intubate/Do-Not-Resuscitate” patients
• ข้อห้าม ได้แก่ impending cardiovascular collapsed หรือ respiratory arrest, severe GIB, facial surgery/trauma/deformity ที่ไม่สามารถใส่ mask ได้พอดี, UAO, ไม่ร่วมมือ, GCS < 10, เสี่ยงต่อ aspiration, ไม่สามารถ clear respiratory secretion ได้
• วิธีการ:
• ให้เริ่มแบบ Low-high approach (IPAP 10, EPAP 5, FiO₂ 100%) หรือ High-low approach ( IPAP 20-25, EPAP 5, FiO₂ 100%) [ EPAP 8 ถ้ามี intrinsic PEEP หรือ morbid obesity]
• ปรับ IPAP ขึ้นหรือลงตามอาการเหนื่อย, RR, V_T, และ patient-ventilator synchrony
• ปรับ PSV (IPAP-EPAP) ถ้ามี hypercapnic
• ปรับ FiO₂ ให้ได้ PO₂ 86-92%
• ปรับ EPAP เพิ่ม ถ้ามี hypoxic
• ดูการตอบสนองภายใน 30 นาที และตรวจ ABG ภายใน 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังมี tachypnea, acidemia, หรืออาการไม่ดีขึ้นให้พิจารณาทำ intubation

High-flow nasal cannula

ภาพจาก teleflex.com

• ต่างจาก nasal cannula ปกติ (low-flow system ถ้า O₂ > 6 L/min จะทำให้ไม่สุขสบาย จมูกแห้ง) คือจะมี oxygen blender, heater humidifier และสามารถเพิ่ม flow ได้สูง  เมื่อ flow สูงก็จะมี room air มาผสมน้อย และ MV เพิ่มขึ้น พบว่ามีประสิทธิภาพคล้ายกับ nasal CPAP
• ข้อบ่งชี้ ได้แก่ severe acute respiratory failure (PaO₂:FiO₂ ratio < 300 mmHg), ก่อนและระหว่างการ intubation, เพื่อรักษาหรือป้องกัน postoperative respiratory failure, ใช้ระหว่าง weaning trials และ bronchoscopy
• วิธีการ ให้ตั้ง flow rate 20-35 L/min [5-60 L/min] แล้วเพิ่มทีละ 5-10 L/min ปรับตาม RR, labored breathing, และ oxygenation โดยพิจารณาเพิ่ม flow ก่อน พยายามให้ FiO₂ < 60% และพิจารณาเปลี่ยนกลับมาเป็น conventional low-flow nasal cannula ถ้า setting ของ HFNC flow rate <  20 L/min และ FiO₂ < 50%

การให้ยาในผู้ป่วยที่ on mechanical ventilation

Neuromuscular blockage

• ข้อดี คือ ทำให้ patient-ventilator synchrony ดีขึ้น, เพิ่ม gas exchange, ลดความเสี่ยงต่อ barotrauma, ลด muscle O₂ consumption, ทำหัตถการได้สะดวกขึ้น, ลดการขยับที่อาจไปเพิ่ม IICP
• ข้อเสีย คือ เมื่อให้นานพบว่าการ recovery ช้าลง, เกิด critical illness myopathy, postparalysis syndrome, polyneuropathy of critical illness, acute quadriplegic myopathy syndrome
• ก่อนให้ยาต้องให้ sedation และ analgesia ก่อน ใน ER นิยมให้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ vecuronium, pancuronium
• Vecuronium มี half-life 80-90 นาที ไม่มีผลกระทบจาก renal หรือ hepatic failure และมีผลต่อ hemodynamic น้อย; ให้แบบ intermittent bolus 0.1 mg/kg
• Pancuronium  มี half-life 100-130 นาที และนานขึ้นถ้ามี renal หรือ hepatic failure และอาจทำให้เกิด tachycardia, hypertension, และเพิ่ม cardiac output; ให้แบบ intermittent bolus 0.05-0.1 mg/kg

Sedation

• ให้ในขนาดน้อยที่สุด ปรับตาม sedation scale ยกเว้นถ้าให้ neuromuscular blockage ต้องให้ sedation ให้เพียงพอ; ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยง BZD
• Sedation ได้แก่ propofol (5-80 mcg/kg/min), dexmedetomidate (0.2-1.5 mcg/kg/h), lorazepam, midazolam, haloperidol, remifentanil
• Analgesics ได้แก่ fentanyl (50-200 mcg/h), hydromorphone, morphine

Specific diseases

Asthma, COPD

• ในช่วงแรกจำเป็นต้องให้ยา sedation ให้เพียงพอ เพราะในภาวะ hypercapnic จะกระตุ้นให้หายใจเร็ว ยาที่นิยมให้ คือ propofol และ ketamine (ถ้าจำเป็นจริงๆอาจต้องให้ paralytic แต่ต้องทำ peripheral nerve monitor “train of four” โดยเฉพาะให้ร่วมกับ steroid)
• ดูการตอบสนองต่อการรักษาจาก flow-time curve และ pressure-time curve

เมื่อตอบสนองต่อการรักษา (beta-agonist, steroid) จะทำให้ peak pressure ลดลง, peak expiratory flow rate เพิ่มขึ้น, และ expiratory flow time สั้นลง

• แนะนำให้ plateau pressure < 35 cmH₂O, ตั้ง PEEP ประมาณ 50-80% ของ intrinsic PEEP เพื่อลด negative pressure ในการ initiate breathing (เช่น ถ้า intrinsic PEEP = 10, set trigger = -2 ถ้าไม่มี PEEP ผู้ป่วยต้องใช้แรงเท่ากับ 12 cmH₂O ในการ trigger breathing แต่ถ้าตั้ง PEEP 5 ผู้ป่วยจะใช้แรงลดลงเหลือ 7) และให้ PO₂ > 60 หรือ O₂ sat 88-92%
• ถ้าเกิด cardiac arrest (PEA) หรือ sudden hypotension สิ่งแรกที่ต้องทำคือ disconnect ผู้ป่วยจากเครื่อง (เพื่อวินิจฉัยและรักษาภาวะ air trapping) ผู้เชี่ยวชาญบางรายจะให้ fluid load และ deep chest compression ไปด้วย (แก้ air trapping) ก่อนจะให้ ventilation; คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย

ALI, ARDS

• Initial setting สำหรับ lung protective ventilation strategy คือ VCV, AC, RR 20, V_T 8 mL/kg IBW, PEEP 8, FiO₂ 100% แล้วปรับ PEEP และ FiO₂ ตาม ARDSNET table ให้ PaO₂ > 60, PO₂ 88-92%; ปรับ V_T ลงมาเหลือ 6 mL/kg IBW ใน 2 ชั่วโมง (อาจเพิ่ม RR เพื่อให้ pH > 7.2)

ARDSNET table

• ให้ plateau pressure < 30 cmH₂O ถ้า > 30 สามารถลด V_T ลงมาถึง 4 mL/kg IBW; ติดตาม blood pH คาดว่าจะเกิด permissive hypercapnia โดยต้องให้ pH > 7.2 (อาจต้องให้ NaHCO₃); ใส่ CVC
• ผู้ป่วยมักจะเกิด patient-ventilator dyssynchrony จึงจำเป็นต้องให้ยา sedation ให้เพียงพอ หรืออาจลองเปลี่ยนเป็น pressure-targeted modes

ภาวะแทรกซ้อน

• Pneumothorax เกิดจาก alveolar overdistention และเกิด alveolar rupture ตามมา ต้องทำการ drainage เพื่อป้องกันการเกิด tension pneumothorax
• Ventilator-induced lung injury เกิดจากปอดส่วนที่มี compliance ดีกว่าส่วนที่มี pathology ทำให้ส่วนปกติเกิด alveolar overdistention เกิดการกระตุ้น inflammation cascade ในปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้ lung protective ventilation strategy (V_T 6 mL/kg IBW, plateau pressure < 30 cmH₂O) ในทุกรายที่มี lung pathology ส่วนในรายที่ normal lung และไม่เสี่ยงต่อ ALI ก็ควรเริ่ม V_T < 10 mL/kg IBW
• Hemodynamic compromise ปัจจัยที่มีผลให้ venous return ลดลง ได้แก่ ภาวะที่ทำให้ intrathoracic pressure ช่วง exhalation เพิ่มขึ้น (PEEP, intrinsic PEEP, inverse ratio ventilation [IRV]) และการที่ expiratory time สั้น (RR เร็ว) นอกจากนี้การขัดขวาง venous return ทำให้เกิด cerebral venous hypertension ซึ่งอาจทำให้เกิด cerebral ischemia ได้โดยเฉพาะใน traumatic brain injury หรือ stroke
• Intrinsic PEEP ทำให้ Trigger ยาก (ดูเรื่อง asthma, COPD ด้านบน) ในระยะแรกจะดูได้จาก pressure-volume time curve เมื่อเป็นมากผู้ป่วยจะใช้ accessory muscle ให้เห็น แก้ไขโดยลด intrathoracic pressure และเพิ่ม PEEP เป็น 1/2 - 3/4 ของ intrinsic PEEP

Slide from Dr. Ahmed Abd Elmaksoud

• Auto-cycling คือ เครื่องมี rapidly trigger โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ initiate respiration อาจเกิดจาก tremor, shivering, motions, convulsions, oscillating water ใน circuit เมื่อเกิดขึ้นให้รีบ disconnection และให้ BVM จนกว่าจะแก้ปัญหาได้
• Rapid breathing (ดูเรื่อง asthma, COPD ด้านบน) ภาวะ hypercapnic จะกระตุ้นให้หายใจเร็ว ต้องให้ยา sedation ;สาเหตุอื่นๆเช่น sepsis, PE, pregnancy, hepatic encephalopathy, intracranial HT, stroke เป็นต้น
• Outstripping the ventilator คือ การที่ผู้ป่วยมี respiratory drive มาก (จาก hypercapnia) ในขณะที่ตั้ง low V_T ventilation ทำให้ผู้ป่วยออกแรงดึงจนได้ V_T มากกว่าที่ตั้งเอาไว้ ดูได้จาก exhaled V_T; Double cycling เกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยต้องการ V_T มากกว่าที่ตั้งไว้ ทำให้มีแรงหายใจเข้าต่อเนื่อง จนเครื่องให้ second breath หลัง first breath ทันที ทำให้ actual V_T มากเป็น 2 เท่าของที่ตั้งไว้ แก้ไขโดยการให้ sedation และ analgesia (opiates) หรือเปลี่ยนเป็น pressure-targeted mode หรือเพิ่ม V_T
• Straining over the ventilator ใน volume-targeted mode ผู้ป่วยพยายามหายใจเข้าที่ flow rate มากกว่าที่ตั้งไว้ แก้ไขโดยเพิ่ม inspiratory flow rate, เปลี่ยนเป็น pressure-targeted mode หรือ PSV, หรือให้ยา sedation
• Coughing ให้ตรวจสอบดูว่า ETT อยู่เหนือ carina หรือไม่, suction และให้ warmed humidified air, ถ้ายังไม่ได้ผลอาจให้ aerosolized lidocaine หรือให้ opiates กดการไอ
• Equipment failure ถ้าผู้ป่วยเกิด decompensate ให้รีบ disconnection จาก ventilator และให้ Ambu bag 100% O₂ และหาสาเหตุ “DOPE” Dislodgement of the ETT, Obstruction of the tube, Pneumothorax, Equipment failure

Hemodynamic instability หลัง on mechanical ventilation

Cardiac arrest หรือ near cardiac arrest (SBP < 80 mmHg หรือ SaO₂ < 80% และอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว)

1. Disconnect จาก ventilator จะสามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะ ventilator-induced auto-PEEP โดยจะมีเสียง air ออกมาจาก ETT; ในคนที่ CPR ก็ต้อง disconnect เพราะการทำ chest compression จะ trigger ventilator breaths ได้; ใน ARDS ที่ใช้ PEEP สูง เมื่อ R/O auto-PEEP แล้ว อาจต้องใช้ PEEP valve เพื่อป้องกัน decruitment
2. Breathing: Ambu bag 100% O₂ rate 8-10 ครั้ง/นาที และ “Look Listen Feel” ดู chest rise เท่ากันหรือไม่ ฟังเสียงปอด คลำ subcutaneous emphysema และเมื่อบีบ Ambu bag ให้รู้สึกว่ามีแรงต้านหรือไม่ วินิจฉัยภาวะที่สำคัญ ได้แก่ pneumothorax, main stem intubation, mucus plug, low respiratory compliance    
3. Airway: ใส่ suction catheter ถ้าใส่ไม่เข้าให้สงสัย ETT เลื่อนหรือ obstruction อาจต้องจัดท่าศีรษะใหม่ ใส่ bite block หรือทำ reintubation; ยืนยันตำแหน่งของ ETT เช่น direct visualization, fiberoptic scope, gum elastic bougie (จะมี resistance ที่ 30 ซม.)
4. Special procedures: ซักประวัติ ตรวจร่างกายเพิ่มเติม ทำ bedside US วินิจฉัย pneumothorax หรือทำ bilateral needle decompression ในรายที่ไม่สงสัยสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด acute decompression แต่ต้องใส่ chest drain ด้วย

Nearly stable patients (new unexplained hypotension หรือ hypoxia ภายใน 1 ชั่วโมง)

ถ้าอาการดีขึ้นหลัง disconnect จาก ventilator และทำ hand ventilation ให้ประเมินไปทีละขั้นดังนี้

1. ซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น เหตุผลในการใส่ ETT ความยากง่าย ความลึก ventilator setting และการรักษาที่ผ่านมา (central line, chest tube, transport)
2. ตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
• Airway: ตำแหน่ง ETT, ฟังเสียง air leak, คลำ pilot balloon (ดูเรื่อง cuff leak test), ใส่ suction catheter, ยืนยันตำแหน่ง ETT
• Breathing: ดู chest rise, ดู ventilator tubing (มี oscillation water collection หรือไม่), ฟังเสียง air จากปากและจมูก, ฟังปอด 2 ข้างและ epigastrium, คลำ subcutaneous emphysema
• Circulation: คลำ pulse, BP, ประเมิน volume, ให้ IV fluid bolus, vasopressors
3. ประเมิน gas exchange ได้แก่ PaO₂ และ PaCO₂ ดูจาก pulse oximetry หรือ ABG; ประเมิน PaO₂/FiO₂ ratio
4. ตรวจ respiratory mechanics ใน volume-targeted mode ให้ดู peak pressure และ plateau pressure ว่าเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมหรือไม่ ซึ่งจะบอกถึง airway resistance และ respiratory system compliance (ดูความรู้พื้นฐานด้านบน)
5. ดู ventilator waveforms ได้แก่ flow-time curve ใช้ดูว่ามี air trapping หรือไม่; pressure-time curve ใช้วัด plateau pressure ด้วย inspiratory hold; notching ในช่วง inspiration แสดงถึง air hunger; double cycling
6. Imaging ได้แก่ CXR เพื่อดู ETT position, lung atelectasis, pneumothorax, lung pathology; bedside US ใช้ประเมิน pneumothorax
7. ประเมิน sedation ถ้า agitation ต้องหาว่าเกิดจากสาเหตุอื่นๆหรือไม่ เช่น bladder obstruction, drug withdrawal, occult fracture, compartment syndrome, bowel ischemia; ถ้าคิดว่าเป็นจาก intubation-induced stress ให้ยา sedation และ analgesia; ในรายที่ให้ยา infusion อยู่และเกิด hemodynamic instability ให้หยุด infusion และทำการประเมินว่าเป็นสาเหตุจากยาหรือไม่

Ref: Robert Clinical Procedures