Thoracentesis

Thoracentesis

ข้อบ่งชี้

• Diagnostic thoracentesis ใน new pleural effusion > 10 mm ใน decubitus CXR, CT, หรือ US ยกเว้นถ้าวินิจฉัยชัดเจนว่าเป็น CHF
• Therapeutic thoracentesis ใน large pleural effusion เพื่อบรรเทาอาการเหนื่อย

ข้อห้าม

• ไม่มีข้อห้าม ควรใช้ real-time US guidance ในคนที่ on positive pressure ventilation หรือมี coagulopathy

เตรียมตัว

• เลือกเทคนิค แบ่งเป็น needle technique (นิยมใช้ needle no.21) และ catheter technique (IV catheter no.16-18 หรือเป็น commercial kit เช่น The Safe-T-Centesis)
• Diagnostic thoracentesis แนะนำให้ใช้ needle technique
• Therapeutic thoracentesis สามารถใช้ needle หรือ catheter technique ก็ได้
• แนะนำให้ใช้ real-time US guidance ใน small หรือ loculated effusion (โดยเฉพาะถ้าสงสัย adhesion) หรือเพื่อลดความเสี่ยงของ complication โดยเฉพาะใน severe lung disease, mechanical ventilation, coagulopathy

The Safe-T-Centesis; ภาพจาก aneskey.com

• รู้จุดสิ้นสุดการทำหัตถการ
• เมื่อถึงเป้าหมาย เช่น diagnostic thoracentesis ได้ fluid 50-60 mL หรือ therapeutic thoracentesis แล้วอาการเหนื่อยทุเลาลง หรือ release ได้ 1500 mL (เพื่อหลีกเลี่ยง symptomatic hypovolemia และ reexpansion pulmonary edema)
• เกิด complication เช่น ดูดได้ลม อาการเปลี่ยนแปลง เช่น ปวดท้อง เหนื่อยมากขึ้น
• เตรียมอุปกรณ์/ยา
• monitor O₂ sat +/- O₂ supplement
• Set มาตรฐาน ประกอบด้วย antiseptic, gauze, sterile drape, syringe 10-mL และ 60-mL, needle no.25, lidocaine, scalpel, catheter, 3-way stopcock,  evacuated container + tubing (therapeutic),  red-topped tube (diagnostic สำหรับส่ง protein, LDH)
• เตรียม atropine เผื่อกรณีเกิด vasovagal reaction

ภาพจาก proceduralist.org

• เตรียมผู้ป่วย ได้แก่
• ยืนยันผู้ป่วย ยืนยันข้าง (physical exam + CXR)
• จัดท่ามักเป็นท่านั่งที่ขอบเตียงและแขนวางบน Mayo stand อาจให้เอนลำตัวมาด้านหน้าได้ ถ้า effusion มีปริมาณพอสมควร

ภาพจาก wikipedia

• หาตำแหน่งของ effusion level โดยการตรวจร่างกาย (dullness on percussion) หรือทำ US (3.5-, 5-mHz) โดยระดับที่จะทำ thoracentesis จะต่ำกว่าระดับของ effusion ลงมา 1-2 intercostal spaces (ไม่ควรต่ำกว่าระหว่าง 8^th และ 9^th ribs หรือ 8^th intercostal space)
• ตำแหน่งที่จะทำ thoracentesis คือ midscapular (ท่า upright), posterior axillary line (ท่า lateral decubitus), หรือ midaxillary line (ท่า supine + head elevated)

วิธีการ

• Sterile technique, วาง sterile drape
• Anesthesia: ใช้ needle no.25 + 5-10 mL lidocaine วางเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง ฉีดเป็น skin wheal ที่ขอบล่างของ intercostal space ที่เลือกไว้ (ขอบบนของ lower rib) แล้วแทงเข็มลงไปทีละ 1-2 mm ลองดูดและ infiltrate ทีละ 1-2 mL โดยต้องฉีดยาชาที่ parietal pleura ให้เพียงพอ
• Fluid localization: เมื่อแทงเข็มจนทะลุ parietal pleura อาจรู้สึกได้ และจะดูดได้ pleural fluid แสดงว่าอยู่ใน pleural space ให้ใช้นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับเข็มที่ผิวหนังแล้วถอนเข็มออกจะทำให้รู้ระดับความลึกของ chest wall ได้; ถ้าดูดไม่ได้ (dry tap) แสดงว่าเข็มอาจจะสั้นไปหรือตำแหน่งสูงหรือต่ำไป ให้ประเมินระดับ effusion และท่าใหม่ อาจใช้ US guidance ช่วย
• Over-the-needle-catheter insertion เป็นวิธีที่แนะนำ โดยการใช้ 8-Fr catheter + 18-guage introducer needle และต่อกับ 10-mL syringe ใช้ scalpel กรีดผิวหนังเล็กๆก่อน ประเมินความลึกจากเข็มที่ใช้ฉีดยาชาก่อนหน้านี้ ใช้นิ้วชี้และนิ้วโป้งของมือซ้าย (ข้างที่ไม่ถนัด) จับที่ needle-catheter unit ตามระดับความลึกที่ได้ประเมินไว้และคอยประคองเข็ม ค่อยๆแทง needle-catheter unit เข้าไปพร้อมกับดูดทำ negative pressure ไปด้วย จนดูดได้ pleural effusion ให้เปลี่ยนมุมไปทาง caudal เล็กน้อยแล้วเลื่อน catheter เฉพาะเข้าไป แล้วดึงเข็มออกและใช้นิ้วปิดรู catheter hub เพื่อป้องกันอากาศเข้าไป ต่อ 3-way stopcock, 60-mL syringe, และ drainage tubing แล้วดูด pleural fluid ออก หรือสามารถปล่อยให้ fluid ไหลออกมาเองเข้าสู่ vacuum bottle

• Postprocedure radiograph ไม่จำเป็นต้องทำ CXR หลัง thoracentesis ยกเว้นในรายที่แทงเข็มหลายครั้ง ดูดได้ลม หรือมีอาการ เช่น เจ็บหน้าอก เหนื่อย และควรทำ CXR ในรายที่ถ้าเกิดภาวะแทรกซ้อนจะมีอาการรุนแรง เช่น severe lung disease, mechanical ventilation

Pleural fluid analysis

• ส่วนใหญ่ห้อง lab สามารถตรวจ test ทุกอย่างใน 60-mL syringe อันเดียวกัน เพราะฉะนั้นการแบ่ง specimen แยกเป็นหลายๆอันจึงไม่มีความจำเป็น ยกเว้น cell count with differential ควรส่งใน anticoagulant-containing tube
• ควรส่งตรวจภายใน 4 ชั่วโมง หรือแช่ในตู้เย็นที่ 4^oC ยกเว้น pleural fluid pH ควรส่งภายใน 1 ชั่วโมงใส่ใน blood gas syringe และวางบนน้ำแข็ง

เปรียบเทียบสีของ beer กับ pleural fluid 1) transudative effusion (สีเหลืองใสเป็น protein-free fluid เช่น CHF); 2) exudative effusion (เหลืองขุ่น เกิดจาก inflammation); 3) exudative จาก parapneumonic effusion; 4) grossly blood (หรือ serosanguinous จาก malignancy, pulmonary embolism with infraction); ภาพจาก pulmonarychronicles.com

• Light’s criteria แยก transudative (CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome) และ exudate (CA, inflammation, PE, +/- transudate after diuretic) โดยถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งจะเป็น exudate ได้แก่
• Pleural fluid-serum protein ratio (TP_eff/TP_serum ) > 0.5
• Pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH_eff) > 2/3 ของ upper limit ของ serum reference range
• Pleural fluid-serum LDH (LDH_eff/LDH_serum) > 0.6
• ถ้าเกิดจาก CHF หลังให้ diuretic จะพบ Alb_serum- Alb_eff < 1.2 หรือส่ง NT-proBNP (serum หรือ pleural fluid) > 1500 pg/mL
• ถ้าพบว่าเป็น exudate และยังไม่ทราบสาเหตุ ให้ส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ cell count with differential, glucose, adenosine deaminase (ADA), cytology
• อื่นๆในกรณีที่สงสัย เช่น G/S, C/S, amylase (> 100 U/L; pancreatitis, esophageal rupture), TG (> 110 mg/dL หรือ > 50 ถ้า fasting; chylothorax), Cr (pleural fluid-serum Cr ratio > 1; urinothorax), NT-proBNP (> 1,500 pg/mL; CHF), pH (< 7.2; complicated parapneumonic effusion [malignancy, TB, esophageal rupture, collagen vascular disease]), RF (> 1: 320; rheumatoid pleuritis), ANA (> 1:160; SLE)
• Cell count
• ถ้า RBC > 100,000 สงสัย trauma, malignancy, pneumonia, pulmonary infraction; ถ้า Hct > 50% ของ peripheral Hct มักต้องทำ tube thoracostomy
• exudate จะมี WBC count > 1000 หรืออาจ > 10,000 (มักพบใน parapneumonic effusion)
• Cell differential ถ้าเป็น neutrophil predominate เกิดจาก acute process (infection, infraction); ถ้าเป็น lymphocyte predominate เป็น chronic process (malignancy, TB, CHF, post CABG); ถ้า eosinophil > 10% มักสัมพันธ์กับการที่มี blood หรือ air ใน pleural space
• Culture ในกรณีสงสัย bacterial infection ใช้ปริมาณ fluid > 2 mL ต่อขวด
• Glucose ถ้า < 60 mg/dL เกิดจาก parapneumonic effusion, malignancy, TB, rheumatoid effusion (มักจะต่ำ < 20-30 mg/dL แตกต่างจาก SLE ที่มักจะปกติ)
• ADA > 40 U/L สงสัย TB ให้ตรวจอื่นๆต่อ ได้แก่ sputum, pleural fluid, pleural biopsy; ถ้า > 250 U/L มักเกิดจาก lymphoma หรือ empyema
• Cytology ทำทุกรายที่ยังไม่ทราย diagnosis หรือสงสัย malignancy มี sensitivity 55%
• Paraneumonic effusion ที่ต้องทำ surgical drainage ถ้าเป็น effusion > 50% ของ hemithorax, loculated effusion, pleural thickening จาก CT, gross pus, G/S positive, pH < 7.2,  ATB failure, anaerobic organism,  air-fluid level

ภาวะแทรกซ้อน

• Pneumothorax พบได้ประมาณ 6%
• Cough อาจสัมพันธ์กับ pneumothorax
• Infection พบได้ประมาณ 2%
• อื่นๆพบน้อย (< 1%) ได้แก่ hemothorax, splenic rupture, abdominal haemorrhage, unilateral pulmonary edema, air emboslism, catheter fragment in pleural space

Ref: Robert Clinical Procedure