ดูเรื่อง tachycardia with pulse
ข้อบ่งชี้
- ใช้ในการรักษา SVT
- เพื่อทำให้ conduction ของ SA และ AV node ช้าลง และลด ventricular response ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น
- Wide regular complex tachycardia ทำ CSM เพื่อแยก SVT กับ VT ซึ่งเมื่อ atrial rate ช้าลงจนเห็น P wave ที่ซ่อนอยู่ หรือเห็น AV dissociation ได้ชัดเจนมากขึ้น
- Narrow-complex tachycardia ช่วยวินิจฉัยในกรณีที่มองไม่เห็น P wave (เช่น sinus tachycardia, atrial flutter with 2:1 block, rapid AF) หรือในรายที่สงสัย rate-related bundle branch block หรือ pacemaker malfunction
- ช่วยวินิจฉัยสาเหตุของ syncope ในคนสูงอายุ เช่น carotid sinus syndrome (asystolic pause > 3 วินาที หรือ SBP drop > 50 mmHg)
- เตรียมผู้ป่วย ให้นอนราบ (หรือ Trendelenburg position) เปิด IV KVO และ monitor ECG, pulse oximeter, NIBP
- เตรียมอุปกรณ์และยาฉุกเฉิน ได้แก่ defibrillator, antiarrhythmic
- วิธีทำ vagal maneuver มีหลายวิธี ได้แก่ carotid sinus massage, Valsalva maneuver, diving response
Carotid sinus massage (CSM)
ข้อห้าม
- Carotid bruit เพราะเสี่ยงต่อ carotid embolization หรือ occlusion
- Recent cerebral infraction เพราะถ้า cerebral blood flow ลดลงอาจทำให้ infraction มากขึ้น
- Acute หรือ recent MI ร่วมกับ advanced coronary atherosclerosis เพราะมี carotid sinus hypersensitivity อาจทำให้เกิด VT หรือ VF ได้
- Digoxin toxicity (จะช่วยวินิจฉัยในรายที่สงสัย digoxin toxicity เมื่อทำ CSM แล้วมี significant inhibition ของ AV node ที่สัมพันธ์กับ ventricular ectopy โดยเฉพาะ ventricular bigeminy)
- ระมัดระวังในคนสูงอายุ เพราะพบ carotid artery disease ได้มากขึ้น เสี่ยงต่อการเกิด transient cerebral ischemia หรือ embolization จาก plaque ได้
- ฟัง carotid bruit ทั้ง 2 ข้าง ให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย (ลด sympathetic tone) นอนหงายหรือหัวต่ำเล็กน้อย แหงนหน้าไปด้านตรงข้ามเล็กน้อย
- คลำ carotid artery (แนะนำทำข้างขวาก่อน เพราะบางการศึกษาพบว่าได้ผลดีกว่า) ต่ำกว่า angle of mandible ระดับขอบบนของ thyroid cartilage หน้าต่อ sternocleidomastoid muscle
- ใช้ปลายนิ้วกดในแนว posteromedial ไปทาง vertebral column นาน 5-10 วินาที ใช้แรงกดคงที่ แต่ไม่แรงจนอุด carotid artery อาจคลำ temporal artery ไปด้วยเพื่อดูว่ายังมีเลือดผ่าน carotid artery ได้ตลอด
- ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีก 1 นาที ถ้ายังไม่สำเร็จให้เปลี่ยนข้าง อาจทำร่วมกับ Valsalva maneuver ทำการกดท้อง และทำ head-down position เพื่อเพิ่มโอกาสสำเร็จมากขึ้น หรืออาจทำซ้ำหลังให้ CCB หรือ β-blocker
ภาวะแทรกซ้อน
- Neurological complication พบประมาณ 0.14% ได้แก่ weakness, visual field loss
- Ventricular tachydysrhythmia ใน case report ทุกรายใช้ digoxin ร่วมด้วย
Valsalva maneuver
- เป็นการกระตุ้น vagal response ผ่านการทำ Valsalva (เพิ่ม venous pressure และ arterial pressure)
- คนที่ไม่ร่วมมือ หรือเหนื่อยเกินไปจนไม่สามารถทำได้
- ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ แล้วให้เบ่งพยายามหายใจออกแต่ไม่ให้มีลมออกมาค้างไว้ 10-20 วินาที แพทย์อาจใช้มือกดที่หน้าท้องแล้วให้ผู้ป่วยเบ่งท้องต้านไปด้วย
Modified Valsalva maneuver
- มาจากการศึกษาโดยการทำ Valsalva strain ในท่า semi-recumbent แล้วตามด้วยการทำ supine reposition และ passive leg raise พบว่ามีอัตราความสำเร็จที่ 1 นาทีเพิ่มขึ้นจาก 17% (traditional Valsalva maneuver) เป็น 43%
- นอนเอนยกศีรษะสูง แล้วทำ Valsalva strain ผ่านสาย cannula ที่ต่อกับ manometry เป่าให้ได้ 40 mmHg นาน 15 วินาที แล้วปรับเตียงให้นอนราบพร้อมกับยกเท้าสูงทันที
- หรือ อาจให้ผู้ป่วยเป่าผ่าน syringe 10 mL จนที่กดเริ่มถูกดันออก จึงเปลี่ยนท่าให้นอนและยกเท้าสูง
Apneic facial exposure to cold
(“Diving response”)
- เป็นวิธีที่สะดวกและสามารถทำได้เอง ในร.พ.มักใช้ในเด็กเนื่องจากทำ Valsalva maneuver ไม่ได้
- ใช้ถุงใส่น้ำเย็น (0-15oC) หรือน้ำแข็งบดวางคลุมใบหน้านาน 15-30 วินาที พร้อมกับ monitor ECG ซึ่งควรจะเกิด conversion ใน 15-35 วินาที
- วิธีอื่นๆ เช่น ใช้น้ำเย็นหยดใส่ในรูจมูกในเด็กเล็ก การกดลูกตา (มีภาวะแทรกซ้อนได้หลายอย่างจึงไม่แนะนำในปัจจุบัน)
Ref:
Robert Clinical Procedure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น