ECG technique

ECG technique

การแปลผล ECG ให้ดูที่ ECG interpretation

ข้อบ่งชี้

เช่น

• Chest pain, abnormal rhythm, palpitation, dyspnea, syncope
• Diagnosis-based เช่น ACS, suspected PE
• System-related เช่น “R/O MI” protocol, admission purposes (risk prediction), operative clearance

อุปกรณ์

• เครื่อง ECG ในปัจจุบันมักจะเป็น 3-channel recorder (multichannel system) ซึ่งมีข้อดีเหนือกว่า single-channel recorder คือสามารถจับความผิดปกติที่เกิดขึ้นเพียงชั่วครู่ได้หลาย lead พร้อมๆกัน
• ECG paper จะมีเส้นแนวนอนและแนวตั้ง เส้นบางจะอยู่ห่างกัน 1 มม.และเส้นหนาจะอยู่ห่างกัน 5 มม. ถ้าตั้งความเร็วกระดาษตามมาตรฐานที่ 25 mm/s เส้นบางแนวนอน 1 ช่องจะเท่ากับ 0.04 s (40 msec) และเส้นหนาแนวนอน 1 ช่องเท่ากับ 0.20 s (200 msec)
• Electrode จะระบุเป็นตัวย่อและมีสีที่แตกต่างกัน คือ right arm (RA สีขาว), left arm (LA สีดำ), left leg (LL สีแดง), right leg (RL สีเขียว) อาจจำว่า “ขาว ดำ แดง-เรียง RA, LA, LL”

Einthoven’s triangle; ภาพจาก wikipedia

Standard 12 leads

• 12 leads แบ่งเป็นกลุ่มที่รับ cardiac electrical activity ในแนว transverse plane 6 leads (V1, V2, V3, V4, V5, V6) และกลุ่มที่รับในแนว coronal plane 6 leads (I, II, III, aVR, aVL, aVF) ได้มาจาก 4 limb electrodes
• Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6 เป็น unipolar lead มีขั้วบวกชี้ออกมาที่ผนังหน้าอก แต่ละ lead จะอยู่ห่างไม่เท่ากัน
• Lead I, II, III เรียกว่า limb lead เป็น bipolar lead จะมีขั้วบวกอยู่ทาง left และ inferior (ตามแนว vector ของหัวใจ) โดยมี right leg เป็น electrical ground
• Lead aVR, aVL, aVF เรียกว่า augmented lead เป็น unipolar lead จะมีขั้วบวกชี้ไปตามแขนขานั้นๆ โดยจะเห็นว่า aVR lead จะมีขั้วบวกอยู่ทาง superior-right ซึ่งตรงข้ามกับ limb และ augmented lead อื่นๆ

จะเห็นว่าแต่ละ lead ในแนว coronal plane จะห่างกัน 30 องศา; ภาพจาก unm.edu

การติด electrode

• โดยปกติ limb lead electrodes จะติด RA ที่ข้อมือขวา, LA ที่ข้อมือซ้าย, RL ที่ข้อเท้าขวา, และ LL ที่ข้อเท้าซ้าย; หรือติดตำแหน่ง proximal กว่านี้ก็ได้ถ้าจำเป็น แต่ต้องอยู่ distal กว่า shoulders หรือ inguinal folds
• Mason-Likar electrode placement เป็นรูปแบบการติด electrodes ที่นิยม โดยเปลี่ยน limb lead มาติดที่ลำตัว ได้แก่ arm electrodes มาติดที่ infraclavicular fossa (medial ต่อ deltoid และต่ำกว่า clavicle 2 ซม.) และ leg electrodes มาติดที่ anterior axillary line กึ่งกลางระหว่าง costal margins และ iliac crests; การติดแบบนี้จะทำให้เกิด rightward shift ของ coronal plane พบว่าจะทำให้ inferior Q wave มีขนาดเล็กลง

Mason-Likar electrode placement; ภาพจาก researchgate.net

• Lund system จะติด arm electrode ที่ตำแหน่ง lateral ของ arm ในระดับ axillary folds และ leg electrode จะติดที่ตำแหน่ง lateral ต่อ major femoral trochanters; การติดแบบนี้พบว่า ECG จะใกล้เคียงกับ conventional position มากกว่า Mason-Likar
• Precordial electrodes จะวางดังนี้ คือ V1-right sternal border, 4^th ICS; V2-left sternal border, 4^th ICS; V3—ระหว่าง V2 และ V4; V4-left midclavicular line, 5^th ICS; V5-left anterior axillary line, ระดับเดียวกับ V4; V6-left midaxillary line, ระดับเดียวกับ V4 และ V5; ***V5-V6 ต้องติดในระดับ (horizon) เดียวกันไม่ใช่โค้งไปตามแนวของช่อง rib ซึ่งจะทำให้ ECG แต่ละครั้งเปลี่ยนไปจากเดิม
• การคลำช่อง rib เริ่มจากหา sternal angle (angle of Louis) หรือต่ำกว่า sternal notch ประมาณ 5 ซม. ช่องซี่โครงด้านข้างต่ำกว่าตำแหน่งนี้ลงมาจะเป็น 2^nd ICS (หรือเริ่มคลำจาก clavicle ช่องซี่โครงแรกที่คลำได้คือ 1^st ICS) แล้วคลำไล่ลงมาที่ 4^th ICS; ถ้า electrode ตำแหน่งไหนติดไม่ได้ให้ขยับไปติดห่างจากเดิม (ระยะไม่เกิน radius ของ interspace width ของตำแหน่งปกติ) และต้องระบุไว้ใน ECG tracing
• Pediatric electrode ควรติด V3R และ V4R เพิ่ม (RV extend มาด้านขวาของ sternum ในเด็ก); ในทารกซึ่งที่มีหน้าอกขนาดเล็กอาจไม่สามารถติด precordial lead ได้หมด ให้ย้ายตำแหน่ง lead มาเรียงเป็น V3R หรือ V4R, V1, V3, V6 ส่วน limb electrode ติดเหมือนเดิม

การติด lead ในทารก; ภาพจาก ems12lead.com

ข้อมูลจากเครื่อง computer

• โดยทั่วไปเครื่องจำคำนวณ rate, intervals, axis มาให้ที่ด้านบนของกระดาษ รวมถึงแปลผล ECG มาให้ด้วย พบว่ามี sensitivity ในการวินิจฉัย anterior MI 77%, inferior MI 59%, atrial fibrillation 83%
• เครื่องจะบอกค่าต่างๆ เช่น paper speed (mm/sec), calibration (mm/mV), frequency response (Hz) มักอยู่ที่ด้านซ้ายล่างของกระดาษ ค่า default คือ 25 mm/sec, 10 mm/mV แต่เครื่องอาจจะปรับ calibration เองเพื่อให้ได้ QRS complex ขนาดที่เหมาะสม เพราะฉะนั้นต้องดู plateau-shaped waveform ด้านซ้ายสุดก่อนเสมอ

plateau-shaped waveform A คือ normal standardization 10 mm/mV; B คือ 5 mm/mV; C คือ 20 mm/mV; ภาพจาก clinicalgate.com

Additional leads

ได้แก่ posterior lead (V7, V8, V9), right ventricular leads (V4R), procedural leads (transvenous pacemaker wire, pericardiocentesis)

15-lead ECG

• ประกอบด้วย 12-lead ปกติ + V4R + V8, V9 พบว่าสามารถให้การวินิจฉัย AMI ได้ดียิ่งขึ้นโดยเฉพาะ acute posterior และ right ventricular MI
• ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาทำ คือ ในผู้ป่วยที่สงสัย acute ischemic heart disease ที่มี 1) STD ใน V1-V3; 2) STEMI ใน inferior หรือ lateral regions; 3) isolated STE ใน V1 หรือ V2; 4) high clinical suspicious สำหรับ AMI แต่ 12-lead ECG ไม่พบลักษณะของ STEMI
• Posterior leads จะติด V8 ที่ tip of scapula, V9 อยู่ระหว่าง V8 กับ left paraspinal muscle, +/- V7 ที่ posterior axillary line; พบว่า posterior leads จะมีขนาดเล็กกว่า ทำให้ STEMI criteria สำหรับ posterior lead คือ 0.5 mm

15-lead ECG; ภาพจาก emdocs.net

• Right-sided leads เป็นการดู mirror image ของ left-sided electrodes มีตั้งแต่ V1R-V6R แต่ lead ที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย RV infraction มากที่สุดคือ V4R (right 5^th ICS, midclavicular line)

Right-sided lead

Invasive procedure leads

• Transvenous pacemaker ในการใส่ wire ให้ใช้ ECG guidance (ดูเรื่อง transvenous pacing) โดยผู้ป่วยติด ground limb leads และติด V lead ที่ pacing wire เมื่อ wire เข้าสู่ SVC และ high right atrium จะเห็น P wave และ QRS complex เป็น negative; เมื่อผ่าน right atrium จะเห็น P wave และ QRS complex เป็น positive และเข้าสู่ right ventricle จะใหญ่ขึ้น ให้ deflate balloon และเลื่อนจน contact กับ endometrium และ capture จะเห็นเป็น ST elevation
• Pericardiocentesis ถ้าเห็น ST elevation แสดงว่าแทงเข็มลึกเกินไปจนโดย epicardium แต่ปัจจุบันจะใช้ US guidance แทน

เทคนิคที่ช่วยในการประเมิน rhythm

• ปรับ amplitude และ paper speed: ถ้าเพิ่ม amplitude (เช่น 10 mm/mV เป็น 20 mm/mV) จะช่วยทำให้เห็น wave ที่มีขนาดเล็กได้ชัดขึ้น หรือถ้าเพิ่ม paper speed (เช่น 25 mm/s เป็น 50 mm/s) จะช่วยให้ rhythm ช้าลง ช่วยในการประเมิน atrial หรือ ventricular tachycardia และวัด interval ต่างๆได้แม่นยำมากขึ้น
• ECG monitoring เนื่องจากการติด continuous 12-lead ECG monitoring ทำได้ยากในภาคปฏิบัติ ส่วนใหญ่จึงนิยมติดเป็น
• 3 electrode bipolar monitoring ประกอบด้วย limb bipolar electrode (RA, LA, LL) ดู lead I, II, หรือ III โดยจะดูได้ทีละ lead เพราะต้องมี electrode อันหนึ่งสลับกันเป็น ground electrode
• 5 electrode monitoring ประกอบด้วย limb bipolar electrode (RA, LA, LL, และ RL เป็น ground electrode) และ chest electrode มักติดที่ตำแหน่ง V1 เพราะทำ arrhythmia monitoring ได้ดีกว่า (เห็น P wave ได้ดีที่สุด) ซึ่งการที่มี chest lead จะช่วยให้ตรวจพบ bundle branch block, pacemaker rhythm, wide QRS complex tachycardia ได้ดีขึ้น การติดแบบนี้มักใช้ 2 channel monitors ที่สามารถแสดง 1 limb lead และ 1 chest lead ได้พร้อมกัน

5 electrode monitoring 

• Leads แบบอื่นๆ ได้แก่ Lexis lead, vertical sternal “Barker leads”, limb-precordium leads, modified bipolar chest leads (MCLs), esophageal leads, CVC intracardiac leads ซึ่งแต่ละอันถูกคิดค้นข้นมาเพื่อให้ดูชนิดของ atrial rhythm หรือเพื่อดู ST-T wave ได้ดียิ่งขึ้น แต่มักไม่ได้นำมาใช้ใน ER ถ้าสนใจโปรดศึกษาเพิ่มเติม  

Electrode misplacement

Limb electrode reversal

• LA/RA reversal (most common) โดยดูที่ lead I จะเห็น P wave หัวกลับ และ negative QRS complex (แยกจาก dextrocardia โดยดูจาก precordial lead pattern) ซึ่งไปทาง right หรือ extreme axis ซึ่งปกติ vector ต้องไปทางเดียวกับ V6

LA/RA reversal; ภาพจาก lifeinthefastlane.com

• RL/limb lead reversal จะทำให้ limb lead นั้นเกือบกลายเป็นเส้นตรง ที่พบบ่อยสุดคือ RA/RL reversal จะทำให้ lead II เกือบเป็นเส้นตรง ยกเว้น RL/LL reversal จะไม่เห็นความผิดปกติ เพราะการสลับขา 2 ข้างมักไม่ต่างกัน

RA/RL reversal; ภาพจาก lifeinthefastlane.com

• RA/LL reversal ทุก lead จะกลับหัวจากปกติหมด ยกเว้น aVL จะไม่เปลี่ยนแปลง
• LA/LL reversal เกิดการสลับกับระหว่าง lead I กับ II และ lead aVL กับ aVF ทำให้ inferior lead (II, aVF) กลายเป็น lateral lead (I, aVL) และ lead III จะกลับหัว (ซึ่งพบได้อยู่แล้ว) ซึ่งจะบอกว่าติด electrode ผิดได้ก็ต่อเมื่อต้องเปรียบเทียบกับ ECG เก่า

Precordial electrode misplacement

• เป็นสิ่งที่พบได้บ่อย ในการติด electrode แต่ละครั้งอาจมีหลายปัจจัยทำให้ติด electrode ไม่ได้ตามตำแหน่งที่แนะนำ ที่พบบ่อยคือ V1, V2 ติดสูงเกินไป และ lateral leads ติดออกไปด้านข้างหรือต่ำเกินไป
• การดู ST segment และ T wave ต้องดูเปรียบเทียบกับ ECG เก่า เช่น ดูเทียบ R/S ratio ของ QRS complex กับ ST-T wave changes ใน ECG ใหม่เปรียบเทียบกับ ECG เก่าว่าได้สัดส่วนกันหรือไม่ เกิดจากการที่ electrode ติดไม่ตรงตำแหน่งเดิมได้หรือไม่

Artifact

• ต้องแยก artifact ออกจาก dysrhythmia ได้แก่ ผู้ป่วยต้องไม่มีอาการหรือ hemodynamic instability มี normal QRS complex (สามารถตาม RR interval หลบอยู่ใน artifact ได้ และมี normal QRS ก่อนและหลัง) เส้น baseline ไม่คงที่ สัมพันธ์กับการขยับ เป็นต้น
• สามารถลด artifact ได้โดยลด skin impedance โดย 1) หลีกเลี่ยงการวาง electrode บน bony prominences, major muscle, หรือ pulsating artery; 2) ถ้ามีขนปกคลุมแนะนำให้ clip ออกมากกว่า shave; 3) ทำความสะอาดและทำผิวให้แห้งก่อนติด electrode
• 60-Hz electrical interference เกิดจากกระแสไฟ AC ใกล้กับผู้ป่วย เช่น hemodialysis, blood warmer, bronchoscopy แก้โดยปิดแหล่งพลังงานใกล้เคียง และการจับให้ lead wire เป็นเส้นตรงขนานกับ long axis ของผู้ป่วยจะช่วยได้

60-Hz noise

Ref: Robert Clinical Procedure