Rabies prophylaxis and disease

Rabies prophylaxis and disease

Rabies prophylaxis

Vaccine มี 4 ประเภท ได้แก่ Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) Purified Vero Cell Vaccine (PVRV) เช่น Verorab®, Speeda® Purified Chick Embryo Cell Vaccines (PCEC) เช่น Rabipur® (ห้ามให้ใน severe egg allergy) Purified Duck Embryo Vaccine (PDEV) เช่น Lyssavac®

Postexposure prophylaxis

การประเมินความเสี่ยงพิจารณาจาก

• ระบาดวิทยา
• ประเทศที่ไม่มี rabies ได้แก่ Hawaii, UK, Australasia, Antarctica
• สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ พวกสัตว์กินเนื้อต่างๆ เช่น สุนัข แมว พังพอน สกังค์ แร็คคูน สุนัขจิ้งจอก ค้างคาว
• สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น
• Category of exposure แบ่งได้ดังนี้
• CAT I: สัมผัส ให้อาหารสัตว์ หรือ เลียผิวหนังที่ไม่มีแผล ถือว่าไม่ exposure 
• CAT II: แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก เลียผิวหนังที่มีแผล รับประทานผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้าโดยไม่ทำให้สุก
• CAT III: แผลกัด ข่วนลึกถึงชั้นหนังแท้ เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์
• ลักษณะทางคลินิก
• สิ่งที่ไม่นำมาพิจารณา ได้แก่ สาเหตุที่สัตว์กัดว่าเป็น “provoked หรือ nonprovoked” (ในมุมมองของสัตว์มักจะเป็น provoked เสมอ), ตำแหน่งที่สัตว์กัด, ประวัติการฉีด vaccine ของสัตว์ (ปกติถ้าสุนัข แมว ฉีด vaccine ครบ 2 เข็ม โอกาสติดเชื้อจะน้อยมาก)
• ความสามารถในการสังเกตอาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์: เฉพาะในสุนัข แมวที่ดูสุขภาพปกติ ให้ขังไว้ 10 วัน และถ้าเกิดอาการผิดปกติขึ้นภายหลังสามารถตัดศีรษะสัตว์ส่งตรวจได้

Wound care

• Tetanus prophylaxis ดูเรื่อง wound management
• ล้างแผลทันทีด้วยน้ำไหลผ่านนานประมาณ 15 นาที + สบู่ หรือ ผงซักฟอก; และทาแผลด้วย povidone-iodine (ถ้ามี)
• ATB ถ้ามีข้อบ่งชี้ ดูเรื่อง wound management

ภาพจาก who.int

Rabies prophylaxis

• RIG ให้ใน severe CAT III  (ในคนที่ไม่เคยได้ rabies immunization มาก่อน) ให้เร็วที่สุด (ไม่เกิน 7 วันหลังให้ vaccine) สามารถให้ HRIG (max dose 20 IU/kg) หรือ ERIG (max dose 40 IU/kg) ก็ได้ โดยไม่ต้องทำ skin test ก่อน ให้ฉีดรอบแผลในปริมาณมากเท่าที่จะฉีดได้ โดยไม่เกิน maximum dose
• ห้ามให้ใน immunoglobulin A deficiencies หรือมี Ab ต่อ IgA
• กรณีที่มีการสัมผัสโรคที่เยื่อบุตา อาจล้างตาโดยใช้ HRIG 1:10 (dilute NSS) [สถานเสาวภาไทย 2561]
• Rabies vaccine ใน CAT II, III ให้เร็วที่สุด สามารถเลือกฉีดสูตร intradermal (ID) หรือ intramuscular (IM) โดยในผู้ใหญ่ควรฉีดที่ deltoid และในเด็ก < 2 ปีแนะนำให้ฉีดที่ anterolateral thigh
• ID PEP regimen ฉีด 2 ตำแหน่ง days 0, 3, 7 [สถานเสาวภาไทย 2561 แนะนำสูตร ฉีด 2 ตำแหน่ง days 0, 3, 7, 28]
• IM PEP regimen ให้สูตร 4-dose schedule ฉีด 1 ตำแหน่ง days 0, 3, 7, 14-28; หรือ 2 ตำแหน่ง days 0 และ 1 ตำแหน่ง days 7, 21 [สถานเสาวภาไทย 2561 แนะนำสูตร ฉีด 1 ตำแหน่ง days 0, 3, 7, 14, 28]
• สามารถยอมรับการเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ rabies vaccine หรือวิธีการฉีดได้ใน PEP course นั้น
• ในกรณีที่มาฉีดช้ากว่าวันนัดให้ฉีด vaccine ต่อไปได้ โดยไม่ต้องเริ่มนับใหม่
• คนที่เคยได้ rabies immunization มาก่อนให้ accelerated PEP regimen ได้แก่ 1 ตำแหน่ง ID/IM route days 0, 3 หรือ 4 ตำแหน่ง ID route day 0; ในรายที่ได้ immunization มาภายใน 3 เดือนไม่ต้องให้ PEP [สถานเสาวภาไทย 2561 แนะนำว่าถ้าได้รับวัคซีนเข็มสุดท้าย < 6 เดือนให้ฉีด 1 ตำแหน่ง day 0; ถ้า > 6 เดือนให้ฉีด 1 ตำแหน่ง days 0, 3] 
• ในสัตว์ที่ไม่มีรายงานการติดเชื้อ (ดูด้านบน) พิจารณาให้ rabies vaccine เฉพาะในกรณีที่สัตว์แสดงอาการของ rabies infection
• Immunocompromised host โดยเฉพาะในรายที่ได้ steroid หรือ immunosuppressive therapy ระหว่างที่ให้ rabies vaccine อาจต้องตรวจดูระดับ rabies Ab หลังฉีด vaccine ครบ ในอีก 1-24 สัปดาห์

Preexposure prophylaxis

• Primary immunization: สามารถฉีด ID (0.1 mL) 2 ตำแหน่ง หรือ IM (1 vial) 1 ตำแหน่ง days 0, 7 (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh) [สถานเสาวภาไทย 2561 แนะนำให้ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงในการสัมผัสโรคตลอดเวลาหรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องให้ฉีด days 0, 7, 21 หรือ 28]
• Booster เฉพาะในคนที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสัตว์ใน rabies-endemic area ให้ตรวจ serology ทุก 2 ปี (ทุก 6 เดือน ถ้าทำงานเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้โดยตรง) ถ้า Ab < 0.5 IU/mL ต้อง booster ซ้ำ 1 dose

ภาพตัดจากแนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา 2561: ยังยอมรับการสังเกตอาการสุนัข แมว 10 วัน ถ้าสัตว์ปกติและครบเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ

Rabies disease

เกิดจากเชื้อ Lyssavirus เพิ่มจำนวนใน CNS ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เชื้ออยู่ในต่อมน้ำลาย เมื่อโดนกัดเชื้อจะอยู่ในบริเวณแผล 20-90 วัน (คือ incubation period [4 วัน – 6 ปี]) ต่อมาเชื้อจะจับกับ acetylcholine receptor ใน muscle แล้วกระจายไปที่ motor end plate เพิ่มจำนวนตาม peripheral nervous axoplasm ถึง dorsal root ganglion, spinal cord, CNS gray matter (Negri bodies เป็น pathognomonic sign) แล้วกระจายกลับออกไปตาม PNS ไปถึง tissue ต่างๆทั่วร่างกาย

อาการและอาการแสดง แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่

1. Prodrome เป็นนาน 2-10 วัน อาจมีอาการปวด ชา อ่อนแรง ในบริเวณแขนขาที่ได้รับเชื้อ อาการอื่นๆไม่จำเพาะ เช่น ไม่สบาย เซื่องซึม ปวดศีรษะ ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
2. Acute neurologic phase เป็นนาน 2-7 วัน มีอาการใน 2 รูปแบบ คือ
• Encephalitic rabies มีอาการ hyperexcitability, disorientation, hallucination, bizarre behavioral มักสลับกับช่วงที่ปกติ; มี autonomic dysfunction เช่น hypersalivation, hyperthermia, tachycardia, hypertension, piloerection, cardiac arrhythmias, priapism 
• Paralytic rabies เริ่มจาก paresis ในแขนขาที่โดนกัด แล้วกลายเป็น quadriparesis, bilateral facial weakness, coma, organ failure โดยระยะเวลาที่เป็นจะนานกว่า encephalitic rabies; hydrophobia พบได้ประมาณ 50% (pharynx, larynx, diaphragm spasm)
3. Coma เกิดขึ้นภายใน 10 วันหลังจากเริ่มมีอาการ 
4. Death สาเหตุจาก pituitary dysfunction, seizure, respiratory dysfunction (progressive hypoxia), cardiac dysfunction (arrhythmia, arrest), autonomic dysfunction, renal failure, secondary bacterial infection

Dx: รายที่มาด้วย unexplained acute, rapidly progressive encephalitis และมีประวัตสัตว์กัด ร่วมกับมี pathognomonic signs เช่น hydrophobia, aerophobia (เป่าลมใส่หน้า ทำให้ grimacing)

DDx: tetanus, poliomyelitis, GBS, botulism, transverse myelitis, postvaccinal encephalomyelitis, intracranial mass, CVA, poisoning (atropine-like), infectious encephalitis (HSV, VZV, JE, HHV6, chikungunya, Nipah)

Ix: MRI, Ab/Ag testing (serum, CSF, saliva, tissue)

Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล ยาที่เคยมีการใช้ ได้แก่ ketamine, midazolam, ribavirin, amantadine

Ref: Tintinalli ed8th, Rabies vaccines: WHOposition paper – April 2018, แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าสถานเสาวภา 2561