Autotransfusion

Autotransfusion

ข้อบ่งชี้

• Blunt หรือ penetrating trauma ร่วมกับมี hemothorax > 1,500 mL
• ในรายที่ต้องการ blood transfusion โดยเร่งด่วน แต่ไม่สามารถให้ homologous transfusion ได้ (ขาดแคลน หรือ crossmatch ไม่ได้) หรือห้ามให้เนื่องจากความเชื่อทางศาสนา

ข้อห้าม

• Coagulopathy, DIC, active infection, gross contamination, malignant cell ในเลือด
• แต่มีข้อโต้แย้ง เช่น พบว่าโอกาส dissemination ของ malignant disease พบน้อยมาก หรือ การทำ reinfusion ใน massively contaminated blood (GI tract injury) ไม่พบว่ามี septic complication เกิดขึ้นในรายที่รอดชีวิต เพราะฉะนั้นในปัจจุบันจึงยอมรับให้ทำได้ แต่แนะนำให้ systemic ATB ร่วมด้วย

อุปกรณ์

• Blood filters เพื่อป้องกัน microembolization ส่วนใหญ่แนะนำ pore size 20-170 µm (บริษัทผู้ผลิตแนะนำอย่างน้อย 40 µm)
• Vacuum suction ต้องไม่แรงมากเกินไปจนทำให้เกิด hemolysis (บริษัทผู้ผลิตแนะนำ vacuum pressure เริ่มต้น 20 mmHg)
• Anticoagulation ไม่แนะนำ heparin แต่ให้เป็น citrate compound แทน (acid citrate dextrose [ACD], citrate phosphate dextrose [CPD], citrate phosphate dextrose adenine [CPDA]) ซึ่งจะจับกับ Ca ion ป้องกันการเปลี่ยนจาก fibrinogen เป็น fibrin ไม่ให้เกิด blood clot แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกาย citrate จะถูก metabolized อย่างรวดเร็วที่ liver ทำให้ไม่มีฤทธิ์ anticoagulant อีกต่อไป
• อุปกรณ์เมื่อใช้วิธีแบบดั้งเดิม ได้แก่ ขวดแก้วแบบมาตรฐานสำหรับรับเลือดจาก ICD โดยใส่ NSS 400 mL เอาไว้ก่อน + suction 12-16 mmHg ซึ่งเมื่อได้เลือดในขวดแก้วแล้วให้ disconnected กับ chest tube แล้วเอาขวดแก้วต่อกับ IV tubing ทำ infusion ได้โดยตรง หรือจะถ่ายเลือดจากขวดแก้วไปที่ blood bag ก่อนจะ infusion ก็ได้
• Autotransfusion units เป็นการรวม 3 ขวดเป็น unit เดียวกัน แต่ยังใช้หลักการเดิม คือ ส่วนที่ 1 สำหรับเก็บเลือด, ส่วนที่ 2 เป็น one-way valve โดยใช้น้ำหรือแบบไม่ใช้น้ำ (Atrium Express, Pleue-evac Sahara), และส่วนที่ 3 เป็น suction control โดยใช้ระดับน้ำหรือใช้ pressure regulator
• Chest drainage device ที่ออกแบบมาสำหรับ autotransfusion ได้แก่ จากบริษัท Atrium มีรุ่น Model 2050, 3650, 4050, หรือใช้ In-line ATS blood bag (atrium 2550) ต่อกับ device ที่มี in-line tube connector ในรุ่นอื่นๆ; และจากบริษัท Teleflex (Pleur-evac) มี model A9250, S1150, S1152

Atrium model 2050 มี ATS access port อยู่ด้านหลังล่างขวาสำหรับทำ continuous reinfusion หรือจะเก็บเลือดใส่ self-filling blood bag (atrium 2450) ก่อนก็ได้

Atrium 2550 (In-line ATS blood bag) เป็นถุงเลือดที่สามารถต่อกับ atrium chest drain รุ่นอื่นๆที่มี in-line tube connector เพื่อเก็บเลือดก่อนที่จะ reinfusion ต่อไป

วิธีการ (Atrium)

In-line autotransfusion blood collection

• นำถุงเลือด (atrium 2550) มาแขวนไว้กับ chest drain
• Clamp สายของ blood bag และนำจุกที่ปิดออก
• Clamp สาย chest tube ที่ออกจากตัวผู้ป่วย
• Disconnect ระหว่าง chest tube และ chest drain แล้วต่อ male connector ของ chest tube กับ female connector ของ blood bag
• และต่อ male connector ของ blood bag กับ female connector ของ chest drain
• เปิด clamp ตามลำดับดังนี้ คือ 1) blood bag clamp ที่จะ drain เข้า chest drain; 2) blood bag clamp ที่ต่อกับ chest tube; 3) chest tube clamp เลือดจะไหลเข้ามาใน blood bag
• เมื่อ blood bag เต็ม (600 mL) ให้ปิด clamp ทั้งหมด
• Disconnect ระหว่าง blood bag กับ chest drain ก่อน ตามด้วย blood bag กับ chest tube
• ต่อ male connector ของ chest tube กับ female connector ของ chest drain แล้วเปิด clamp
• ต่อ male และ female connector ของ blood bag เข้าด้วยกัน
• ต่อ pre-prime blood filter และ IV blood tubing กับ NSS
• คว่ำ blood bag ลง ทำให้ spike port ที่ก้นถุงชี้ขึ้น เอา tethered cap ออก แล้วต่อกับ saline-primed filter spike โดยใช้แรงหมุนลงไป
• หมุนให้ blood bag กลับตั้งขึ้น แขวนกับเสาน้ำเกลือ
• เปิด filtered air vent ที่ส่วนบนของ blood bag ก่อน แล้วเปิด IV tubing clamp
• ไล่ air ที่อยู่ใน IV line ออก แล้วต่อกับผู้ป่วยเริ่ม infusion ได้
• ถ้าให้แบบ gravity infusion ให้เปิด air vent ไว้ตลอด แต่ถ้าให้แบบ pressure infuser ให้ปิด air vent (maximum pressure 150 mmHg)

วิธีการสำหรับ self-filling autotransfusion blood collection (Atrium 2450) และการทำ continuous autotransfusion โปรดศึกษาเพิ่มเติมจาม clip ด้านล่าง

ภาวะแทรกซ้อน

Hematologic complication

• Coagulopathy (platelet count ลดลง, fibrinogen ลดลง, fibrin splint products เพิ่มขึ้น, prolonged PT/aPTT) แต่ไม่พบว่ามีความผิดปกติมากจนมีความสำคัญถ้า autotransfusion < 1500-2000 mL แต่จะพบ dilutional coagulopathy เมื่อ > 3500 mL แนะนำว่าเมื่อ reinfusion ถึง 3500 mL (7 units) หลังจากนั้นให้ FFP 1 unit ต่อเลือดทุก 1000 mL (2 unit) หรืออาจปรับให้ตาม lab test
• Hemolysis

Non-hematologic complication

• Sepsis แนะนำว่าไม่ควรเก็บเลือดไว้นาน > 6 ชั่วโมงก่อน reinfusion (นับจากเวลาเกิด injury)
• Microembolism สามารถป้องกันโดยใช้ micropore filter ให้เปลี่ยน filter ใหม่ทุกครั้งในแต่ละ blood bag และห้ามให้ถ้า blood bag นั้นมี clot อยู่ภายใน
• Air embolism อาจพบได้ถ้าใช้ automated roller pump ขณะที่ปล่อยให้ reservoir แห้ง
• Renal insufficiency ถ้าเลือดมี hemolysis มาก เกิดจากที่มี free Hb แต่รายงานต่างๆพบว่ามีเพียง Cr rising ชั่วคราวเท่านั้น แต่ให้ระวังในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อ ATN อยู่แล้ว เช่น shock, systemic acidosis

Ref: Robert Clinical Procedure