Alternative methods of drug administration

Alternative methods of drug administration

ETT drug delivery

คำแนะนำในการให้ยาทาง ETT

• ปริมาณยา 2-2.5 เท่าของปริมาณที่แนะนำทาง IV
• เด็กแนะนำให้ epinephrine 0.1 mg/kg (10 เท่าของ IV dose), atropine 0.04-0.06 mg/kg, lidocaine 2-3 mg/kg
• ทารกแรกเกิดแนะนำให้ epinephrine (1:10,000) < 0.1 mg/kg
• ปริมาตรโดยรวม 10 mL (เด็ก 5 mL, ทารก 1 mL)
• ชนิดของสารละลายจะเป็น NSS หรือ sterile water ก็ได้ โดย sterile water จะทำให้ pulmonary dysfunction มากกว่า (PaO₂ ลดลง 40 mmHg > 1 ชั่วโมง) แต่มี drug delivery ดีกว่า
• วิธีการให้โดยฉีดลงไปใน ETT โดยตรง และ บีบ Ambu-bag ตาม 5 ครั้ง แต่มีบางการศึกษาพบว่าการให้ผ่าน long catheter จะมี drug delivery ดีกว่า
• ภาวะ hypoxia, hypotension, และ cardiac arrest ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการดูดซึมยา แต่กลับพบว่าดูดซึมยาได้ดีกว่าในภาวะปกติด้วยซ้ำ

ข้อบ่งชี้

• ต้องการยาในภาวะฉุกเฉินแต่ไม่มี IV หรือ IO access ซึ่งยาที่ AHA แนะนำได้แก่ lidocaine, epinephrine, vasopressin
• ยาที่มีงานวิจัยที่สามารถให้ได้ เช่น atropine, diazepam (ทำให้เกิด pneumonitis), naloxone (ไม่แนะนำใน neonates), midazolam (สามารถให้ทาง IM), flumazenil, propanolol

ข้อห้าม

• เมื่อมี IV หรือ IO route
• ยาที่ไม่ปลอดภัย เช่น sodium bicarbonate (inactivate lung surfactant), amiodarone (pneumonitis, lung fibrosis) และยาที่แม้ว่าให้ในปริมาณที่สูงมากก็ไม่ได้ผล เช่น isoproterenol, bretylium

อุปกรณ์

• on ETT (ถ้าให้ยาทาง Combitube หรือ LMA จะต้องการ epinephrine dose สูงกว่าทาง ETT 10 เท่า)
• Ambu-bag ที่สามารถให้ FiO₂ > 50%
• อื่นๆ ได้แก่ 10-20 mL syringe (พอที่ใส่ drug solution + air 5 mL ในการให้ทาง catheter), diluent (NSS หรือ sterile water), medication, 18-gauge needle (ดูดยา), 18-gauge spinal needle (ฉีดยาเข้า ETT), alcohol wipes, PPE (gloves, mask, eye protection)
• ถ้าให้ยาทาง catheter ต้องมี catheter ขนาดอย่างน้อย 8 Fr และยาว 35 ซม. เช่น 16-gauge CVC catheter, 8-10 Fr polyethylene pediatric feeding tube

วิธีการ

การให้แบบ direct instillation

• ผสมยากับ diluent ให้ได้ปริมาณที่ต้องการ (10 mL ในผู้ใหญ่, 5 mL ในเด็ก, 1 mL ในเด็กแรกเกิด) ต่อ syringe กับ 18-gauge spinal needle (หรือเข็มปกติก็ได้)
• Disconnect ETT กับ Ambu-bag จับเข็มไว้ให้มั่นคง (ถ้าไม่มี Luer-Lok) ฉีดยาเข้าไปใน ETT อย่างแรงและรวดเร็ว [ในกรณีที่ยาเป็นแบบ prefilled syringe ก็สามารถให้ยาไปก่อนและให้ diluent ตาม]
• ถ้าผู้ป่วยไอให้เอานิ้วโป้งปิดไว้ไม่ให้ยาถูกดันออกมา หลังจากนั้นให้บีบ Ambu-bag ตามเร็วๆ 5 ครั้ง

การให้ผ่าน catheter

• ผสมยากับ diluent ให้ได้ปริมาณที่ต้องการ แล้วดูด air เข้ามาอีก 5 mL ต่อ syringe กับ catheter
• Disconnect ETT กับ Ambu-bag ใส่ catheter จนเลยปลาย ETT ประมาณ 1 ซม. (ถ้าสาย catheter สั้นให้ตัด ETT ให้สั้นลง) จับ catheter และ ETT ไว้ให้มั่นคง ฉีดยาผ่านทาง catheter อย่างแรงและรวดเร็ว [ในกรณีที่ยาเป็นแบบ prefilled syringe ก็สามารถให้ยาไปก่อนและให้ diluent + air 5 mL ตาม]
• เอา syringe และ catheter ออกจาก ETT ทันที และต่อ Ambu-bag บีบเร็วๆ 5 ครั้ง

การให้แบบอื่นๆ (โดยที่ไม่ต้อง disconnect กับ Ambu-bag)

• การให้ทาง built-in port เช่น Hi-Lo Jet Tracheal Tube (สำหรับการทำ bronchoscopy) จะมี Jet port และ irrigation port; และ Emergency Medicine Tube (EMT) จะมี instillation port และ balloon inflation port
• การฉีดผ่าน ETT wall หลังจากนั้นอาจคาเข็มไว้ให้ยาต่อได้
• การให้ทาง The Mucosal Atomizer Device-Endotracheal Tube (MADett) จะเป็นอุปกรณ์รูปตัว J ต่อคั่นระหว่าง ETT และ Ambu-bag โดยจะช่องใส่ catheter ให้ใส่จนขีดดำถึงระดับ 26-cm ของ ETT ปลายสายจะเลยปลายของ ETT ลงมา

ภาวะแทรกซ้อน

• Depot effect คือ ยาที่ถูกให้ไปในปริมาณมากจะค่อยๆถูกปล่อยออกช้าๆ พบว่าการให้ epinephrine อาจทำให้เกิดprolonged hypertension, tachycardia, และ arrhythmia ได้หลัง ROSC แล้ว
• PaO₂ ลดลงชั่วคราว แต่ถ้าปริมาตรรวมแค่ 5-10 mL ในผู้ใหญ่จะส่งผลกระทบแค่เล็กน้อย และการให้ O₂ supplement สามารถช่วยป้องกันภาวะนี้ได้
• อื่นๆ เช่น ทำ needle หรือ catheter หลุดเข้าไปใน ETT

Intranasal drug delivery

• ดูเรื่อง intranasal drug delivery

Rectal administration

ข้อบ่งชี้

• เมื่อเปรียบเทียบข้อดี-เสียกับการให้ยาทาง route อื่นๆ เช่น IV access ในเด็กเล็กที่อาจหาเส้นยากและทำให้เด็กกลัว, คนที่ปฏิเสธการเปิด IV, คนที่ N/V, หรือไม่สามารถกลืนได้

ข้อห้าม

• Immunocompromised, severe thrombocytopenia, coagulopathy
• ไม่น่าทำในรายที่มี LGIH, severe diarrhea; และในรายที่มี anogenital problems (fissures, hemorrhoids, perianal abscess/fistulas) อาจทนการให้ยาทาง rectal ไม่ได้

วิธีการ

• Suppositories ในเด็กและผู้ใหญ่ให้อยู่ในท่านอนตะแคง ขาด้านบนงอสะโพกและเข่า ส่วนขาด้านล่างเหยียด ส่วนในทารกจะอยู่ในท่าไหนก็ได้ หลังจากหล่อลื่นยาเหน็บแล้วให้ใส่ทางรูทวารแล้วใช้นิ้วชี้ดันเข้าไปลึกประมาณ 7.5 ซม.ในผู้ใหญ่ 3.5 ซม.ในเด็ก และ 1.5 ซม.ในทารก และให้นอนต่ออีก 10-15 นาที การใส่เม็ดยาผู้ผลิตจะแนะนำให้ใส่ด้านปลายเรียวเข้าไปก่อน แต่ก็มีการศึกษาพบว่าถ้าเอาด้านป้านใส่ก่อนจะอยู่ใน rectum ได้ดีกว่า

• Liquids, Gels นอนในท่าเดียวกับ suppositories ดูดยาเข้ามาใน syringe ต่อกับ 6- ถึง 8-Fr rubber feeding tube ในผู้ใหญ่ หรือ 18- หรือ 16-gauge IV catheter ในเด็กเล็กหรือทารก ต้องการที่จะใส่ยาเข้าไปลึกแค่ระดับ low-to-midportion ของ rectum เพื่อหลีกเลี่ยง first-pass metabolism ของ liver โดยความลึกที่แนะนำ คือ 7.5-10 ซม.ในผู้ใหญ่, 6 ซม.ในเด็ก 10 ปี, 3.5 ซม.ในเด็ก 1 ปี, และ 1.5 ซม.ในทารก หลังจากใส่ในเด็กให้บีบก้นไว้ (หรือใช้ tape ติดพาดก้นไว้)

ยาที่ให้ทาง rectal route

• Analgesic, antipyretics
• Paracetamol มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับ PO route มักให้ในรายที่สับสน อาเจียน หรือปฏิเสธการกินยา ให้ในขนาดเดียวกับ PO route คือ ผู้ใหญ่ 1000 mg q 6-8 h (max 4 g/d), เด็ก 10-15 mg/kg q 4-6 h (max 2.6 g/d); onset < 1 h, duration 4-6 h
• Aspirin มักให้ในรายที่เป็น TIA, acute stroke, ACS ที่ยังกลืนหรือกินไม่ได้ ให้ขนาดเดียวกับ PO route คือ ผู้ใหญ่ 300-600 mg q 4-6 h (max 4 g/d), เด็ก 10-15 mg/kg q 4-6 h (max 4 g/d); onset < 1 h, duration 4-6 h
• NSAIDs อื่นๆ ที่มีในรูป rectal form เช่น indomethacin, diclofenac
• Morphine ขนาดยาในผู้ใหญ่ 10-20 mg q 3-4 h, ในเด็ก 0.15-0.2 mg/kg q 3-4 h; onset 30 min, duration 3-4 h
• Sedative-hypnotic agents มักใช้ในเด็กที่ไม่ต้องการเปิด IV access หรือต้องการแค่ minimal sedation ก่อนการทำ advanced imaging หรือร่วมกับการทำ local anesthesia; นำยาที่มีในรูป IV form มาให้ทาง rectal route
• Midazolam ขนาดยาในเด็ก 0.25-0.5 mg/kg; onset 10-30 min, duration 60-90 min; ให้ระวัง over-sedation
• Methohexital (ผสมยา 500mg/mL/vial + NSS 5 mL = 100 mg/mL) ขนาดยาในเด็ก 25 mg/kg; onset 5-15 min, duration 60 min
• Thiopental ขนาดยาในผู้ใหญ่ 3-4 g/dose, เด็ก 5-10 mg/kg/dose; onset 5-15 min, duration 60 min
• Anticonvulsants ให้ในกรณี active seizure ที่ไม่สามารถให้ยาทาง PO หรือ IV route ได้
• Diazepam มี high lipid solubility จึงดูดซึมได้เร็ว ขนาดยาในผู้ใหญ่ 10 mg, เด็ก 0.5 mg/kg และให้ซ้ำได้ในอีก 10 นาที 0.25 mg/kg (max 20 mg); onset 2-10 min, duration 30 min; ยามีแบบ gel หรือนำยาที่มีในรูป IV form มาให้ทาง rectal route
• Lorazepam มี lipid solubility น้อยจึงไม่แนะนำให้ทาง rectal route
• Antiemetics ให้ในรายที่มีอาการไม่มาก แต่ยังมี N/V ต่อเนื่อง หรือยังเปิด IV ไม่ได้ ได้แก่ prochlorperazine, promethazine
• Cation exchange resin ปกติถ้าให้ทาง PO route จะมีประสิทธิภาพดีกว่า ก่อนให้ให้ทำความสะอาดด้วย warm water enema
• Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) ขนาดในผู้ใหญ่ 30-50 g + น้ำ 150 mL ใช้ 6- หรือ 8-Fr rubber feeding tube สวนลึก 20 cm ตามแรงโน้มถ่วง ทิ้งไว้ > 30-60 นาที (2-4 ชั่วโมง) แล้วล้างด้วยน้ำ 50-100 mL ทำซ้ำได้ทุก 2-6 ชั่วโมง; onset 2-24 h, duration 6 h; ขนาดยาในเด็กโต 1 g/kg/dose, เด็กเล็กให้คำนวณ 1 mEq K⁺/g of resin
• SPS (sodium polystyrene sulfonate) หรือ Kayexalate มีรายงานการเกิด intestinal necrosis เชื่อว่าอาจเกิดจากการผสม sorbitol 

ภาวะแทรกซ้อน

• Absorption ไม่แน่นอน อาจช้า หรือเร็วเหมือนกับให้ทาง IV route ได้
• Peak serum concentration ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาที่ผ่าน first-pass  elimination ที่ liver คือ ถ้ายาถูกดูดซึมสูงกว่า dentate line จะผ่านไปทาง internal hemorrhoidal plexus -> superior rectal vein -> portal system; แต่ถ้าดูดซึมต่ำกว่า dentate line จะผ่านไปทาง external hemorrhoidal plexus -> inferior rectal vein -> iliac vein -> IVC
• Local trauma มักจะไม่รุนแรง

Ref: Robert Clinical Procedure