Pediatric vascular access

Pediatric vascular access

การเตรียมผู้ป่วย

• อธิบายกระบวนการและเหตุผลแก่พ่อแม่ และอธิบายแก่เด็กก่อนและระหว่างทำหัตการในแต่ละขั้นโดยให้เหมาะสมตามระดับพัฒนาการของเด็ก
• หลีกเลี่ยงการหลอกเด็ก เช่น บอกว่า “ไม่เจ็บ” แต่ควรบอกว่า “อาจจะเจ็บหน่อย ร้องไห้ได้ แต่อย่าขยับ”
• พ่อแม่มักอยากอยู่กับลูกระหว่างที่ทำหัตถการ ควรให้พ่อแม่นั่งเพราะอาจเป็นลมได้ (Vagal response) ไม่ควรให้พ่อแม่ต้องช่วยทำอะไรนอกจากการคอยปลอบประโลมเด็กเท่านั้น
• การเบี่ยงเบนความสนใจโดยการคุยเรื่องโรงเรียน เพื่อน งานอดิเรก หรือ สัตว์เลี้ยง จะช่วยลดความวิตกกังวลได้
• ความสำเร็จในการเปิดเส้นหรือการเจาะเลือดขึ้นกับการจัดท่า และผู้ช่วยอย่างน้อย 1 คน เพื่อช่วยจับข้อต่อเหนือและใต้ต่อตำแหน่งที่จะแทงเข็มให้อยู่นิ่ง
• การแทงเส้นอาจใช้เวลานาน ให้ระวังเรื่อง hypothermia โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง (shock)

 Anesthesia

• พิจารณาใช้ในกรณีที่ไม่เร่งด่วนนัก เช่น vapocoolants, EMLA, LMX-4, needleless jet injector lidocaine, oral sucrose เป็นต้น
• Procedural sedation ในการทำ central venous หรือ arterial cannulation

Blood sampling technique

Capillary blood sampling

ข้อบ่งชี้

• ต้องการตรวจเลือดซ้ำๆในเด็กโดยที่ใช้ปริมาณเลือดไม่มาก เช่น blood glucose, serial Hb, หรือเป็นทางเลือกในการตรวจ blood gas (ใช้ดู pH, PCO₂ ได้เหมือน ABG)

อุปกรณ์

• 3-mm lancet หรือ automated disposable incision device (Tenderfoot, Surgicutt)
• Heparinized capillary tubes หรือ 1-mL Microtainer tubes with collector

วิธีการ

• เลือกตำแหน่ง ได้แก่ heel, finger, toe, earlobe แต่ในทารกมักจะใช้ heel stick method
• Prewarm 5 นาที แล้วใช้มือหนึ่งจับให้เท้าอยู่นิ่ง ทำความสะอาดส้นเท้าด้วย antiseptic และปล่อยให้แห้ง
• แทงผิวหนังด้วย lancet ด้านข้างของส้นเท้า (ถ้าเป็น automated lancet พบว่าใน term infant ทำที่ตำแหน่งไหนของส้นเท้าก็จะไม่โดน calcaneus) ไม่บีบส้นเท้าเพราะจะทำให้ capillary refill ช้าลงและทำให้เกิด hemolysis ได้ ถ้าเลือดไม่ออกให้ puncture ซ้ำ
• เช็ดเลือดหยดแรกด้วย gauze และรอเลือดหยดที่สองออกมา วาง heparinized capillary tube ที่หยดเลือด (หรือ Microtainer tube with collector) และเอียง tube ลงเพื่อให้เลือดไหลเข้ามาตาม capillary action จนถึงเส้นที่ระบุไว้
• ถ้าตรวจ blood gas ให้ทำเช่นเดียวกัน แต่ให้ปลาย tube อยู่ใกล้กับ puncture site มากที่สุดเพื่อไม่ให้เลือดสัมผัสกับอากาศ ระวังไม่ให้ air เข้า tube เมื่อเลือดเข้ามาเต็มให้ใช้นิ้วมืออุดปลาย tube ไว้ ก่อนปิดปลายทั้ง 2 ข้าง

Heel sticks; ภาพจาก medscape

Venipuncture

ข้อบ่งชี้

• เพื่อตรวจเลือดในเด็กหรือทารกที่ต้องใช้ปริมาณเลือดมากกว่าการทำ heel sticks หรือเพื่อทำ blood culture (1 mL)

วิธีการ

• ตำแหน่งที่นิยม คือ antecubital fossa หรืออื่นๆ เช่น hands, feet, scalp, external jugular vein, femoral; อาจใช้อุปกรณ์อื่นมาช่วย เช่น ultrasound, transillumination, infrared device
• เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม ในเด็กเล็กให้ผู้ช่วยจับให้อยู่นิ่ง ไม่ให้เด็กต้องเห็นเข็ม รัด tourniquet แต่ไม่แรงเกินไป ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic และปล่อยให้แห้ง
• ทำ distal traction ที่ผิวหนังเล็กน้อยเพื่อให้เส้นเลือดอยู่นิ่ง แทงเข็ม (21-, 23-guage butterfly needle) ผ่านผิวหนังอย่างรวดเร็วแล้วเลื่อนเข้าไปใน vein ช้าๆ เอียงทำมุม 30^o ให้ด้านเอียงของหลายเข็มอยู่ด้านบน เมื่อเข้าเส้นเลือดจะมีเลือดไหลย้อนออกมา ใช้ syringe ดูดเบาๆ เมื่อได้เลือดตามต้องการให้เอาเข็มออกและทำ direct pressure

• ตำแหน่ง external jugular vein อาจใช้ถ้าไม่มีตำแหน่ง peripheral อื่นๆหรือในช่วง resuscitation โดยเส้นเลือดจะอยู่วิ่งจาก angle of mandible ไปที่ middle of clavicle เมื่อเด็กร้องจะโป่งออกให้เห็นชัดขึ้น ให้ผู้ช่วยจับเด็กในท่านอนหงายศีรษะและคอห้อยลงขอบเตียง (หรือวางหมอนไว้ใต้ไหล่) หันศีรษะ 40-70^o ใช้นิ้วกดเหนือ clavicle ให้ vein โป่ง แล้ว puncture เช่นเดียวกับ peripheral site โดยต้องต่อ syringe ทำ negative pressure ไว้เพื่อหลีกเลี่ยง air embolism เมื่อเสร็จให้อยู่ในท่า upright และกด pressure ไว้ 3-5 นาที
• Femoral vein ให้นอนในท่า hip abduction เล็กน้อย คลำ femoral artery แล้วแทงใต้ต่อ inguinal ligament และ medial ต่อ femoral artery (หรือใช้ US-guided) ชี้เข็มไปทาง umbilicus ทำมุม 30-45^o กับผิวหนัง หลังจากเสร็จให้กดไว้ 5 นาที

Arterial blood sampling

ข้อบ่งชี้

• เพื่อตรวจ ABG เพราะต้องการดู respiratory และ acid-base status
• อาจใช้ตรวจ lab หรือทำ blood culture ในกรณีที่เจาะ venous blood ไม่ได้ (ไม่ควรใช้ femoral artery)

วิธีการ

• เลือกตำแหน่ง radial artery (brachial artery มี collateral น้อย; ulnar artery เก็บไว้เป็น collateral circulation ของมือ) ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับข้อมือและมือทารก ให้มืออยู่ในท่า supination และข้อมือ dorsiflexion เล็กน้อย คลำหา radial pulse ที่ตำแหน่ง proximal ต่อ transverse wrist crease และใช้เล็บกดให้เป็นรอยไว้
• ความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic และปล่อยให้แห้ง อาจใช้ topical anesthetic ก่อน แทงเข็ม (23-, 25-guage butterfly needle) ทำมุม 30-45^o กับผิวหนัง และให้ผู้ช่วยใช้ syringe ดูดไปด้วย ค่อยๆเลื่อนเข็มเข้าไปช้าๆจนถึง radial artery หรือถ้าชนกระดูกให้ถอยออกช้าๆ ถ้าไม่ได้เลือดให้เปลี่ยนทิศทางเข็มโดยที่ปลายเข็มยังอยู่ใต้ผิวหนัง เมื่อเสร็จให้กดไว้อย่างน้อย 5 นาที

Peripheral venous catheterization

Percutaneous

อุปกรณ์

• Over-the-needle catheters เช่น Medicut เลือกขนาดที่เล็กที่สุดที่จำเป็น ส่วนใหญ่ในทารกจะใช้ขนาด 22- ถึง
• 24-guage catheter
• T-connector extension tubing ต่อภายหลัง เพื่อช่วยดูดเลือด และทำให้ดูแล catheter ได้ง่ายขึ้น
• Arm board หรือ leg board เพื่อป้องกันเด็กแกะ IV line อาจทำจากไม้กดลิ้น 2 อันมาพันด้วยกันแล้วหุ้มด้วย 4x4 gauze
• Infusion pump

วิธีการ

• การหาตำแหน่ง vein อาจใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ultrasound, transillumination (Venoscope II), infrared technologies (VeinViewer) โดยตำแหน่งที่นิยม ได้แก่ dorsum of hand (เส้นเลือดจะค่อนข้างตรง อยู่บน metacarpal bone และทำให้อยู่นิ่งได้ง่าย หลีกเลี่ยงข้างที่เด็กใช้ดูดนิ้ว), antecubital fossa (เลือกตำแหน่ง distal ที่สุด เก็บเส้นใหญ่ที่อยู่ proximal กว่าไว้เผื่อใช้ภายหลัง), dorsum of foot (ถ้าตำแหน่งอื่นไม่ได้ หรือในเด็กที่ยังเดินไม่ได้), scalp (เฉพาะใน newborns, small infants)
• Prewarm ตำแหน่งที่เลือกไว้ และ flush T-extension tube เตรียมไว้
• แทง IV catheter ทำมุม 10-20^o กับผิวหนัง เลื่อนเข้าไปช้าๆจนได้เลือด แล้วเลื่อนเฉพาะ catheter เข้าไปในเส้นเลือด ดึง needle ออก ต่อกับ T-extension set และ flush ด้วย saline 1 mL ดูว่าบวมหรือไม่
• ติดเทป (0.5-inch) ยึด catheter กับผิวหนังด้านบนและติดด้านข้างมาพันรอบ catheter hub เป็นรูปตัว V และติดทับด้วย transparent sterile dressing (Tegaderm) ติดเทปที่กึ่งกลาง T-extension set อีกอันหนึ่ง แล้วยึดมือกับปลายแขนกับ board โดยจัดท่าของมือหรือตำแหน่งของ catheter ที่ IV flow ดีที่สุด
• การดูดเลือด ถ้า flush สายไปแล้วให้ดูดเลือดออกก่อน 5 mL

Venous cutdown

ข้อบ่งชี้

• ใช้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถทำ peripheral venous, central venous, หรือ IO ได้ เพราะแม้แต่ในคนที่มีประสบการณ์การทำ saphenous cutdown ต้องใช้เวลา > 10 นาทีและยังมี infection rate สูงกว่าวิธีอื่น

วิธีการ

• ตรึงตั้งแต่ต้นขาถึงเท้ายึดไว้กับ padded leg board และยึด board ไว้กับเตียง
• ความสะอาดผิวหนังบริเวณ medial malleolus ด้วย antiseptic และปล่อยให้แห้ง ทำ local anesthesia (1% lidocaine intradermal) ตำแหน่ง 1 ซม. proximal และ 1 ซม.หน้าต่อ medial malleolus
• รัด tourniquet ในตำแหน่งที่ proximal กว่า และกรีด transverse ประมาณ 2 ซม.ในตำแหน่งที่ทำ local anesthesia ไว้
• ใช้ small mosquito hemostat (ส่วนโค้งชี้ขึ้นบน) ใส่เข้าไปในแผลจนชนกระดูกที่มุมแผลด้านหนึ่ง แล้วตัก tissue ที่ติดกับ bone และใน subcutaneous region ขึ้น ซึ่งมักจะยก vein ขึ้นมาด้วย
• ใช้ forceps หรือ mosquito hemostat แยกเนื้อเยื่ออื่นๆออกจนเหลือแต่ saphenous vein อยู่บน hemostat เวลาอ้า hemostat ออกให้อ้าในแนวขนานกับ vein เพื่อไม่ให้ vein injury
• สอด 4-0 silk sutures 2 เว้นลอดใต้ vein โดยให้เส้นหนึ่งอยู่ทาง distal สำหรับจับให้ vein อยู่นิ่ง (อาจผูก หรือแค่ดึงเพื่อ occlude blood flow) และอีกเส้นดึงไปทาง proximal ต่อตำแหน่งที่จะทำ venipuncture
• ใช้ fine scissors หรือ scalpel กรีดเฉียงหรือเป็นรูป V-shape (venotomy) ที่ anterior wall ของ vein ระหว่าง sutures
• จับ Silastic catheter (prefilled with saline) ด้วย forceps แล้วสอดเข้าไปใน vein ลึก 2-3 ซม. อาจใช้ vein dilator, L-shaped lifter, หรือ forceps ช่วยในการจับรู venotomy ช่วยในการใส่ catheter ดึง distal tie ลงล่างเพื่อช่วยต้านกับแรงในการดัน catheter ขึ้นบน
• เอา tourniquet ออก และผูก proximal suture รอบ vein ที่มี catheter อยู่ภายใน
• ต่อ saline infusion ไว้ตลอด เย็บ skin ด้วย nylon 4-0 ทำ direct pressure เพื่อหยุดเลือด ทา ATB ointment และปิดแผล ทำแผลทา ATB ointment ซ้ำทุกวัน
• ปกติแนะนำให้เปลี่ยนตำแหน่ง catheter หลัง 3-4 วัน (นานสุด 7-10 วัน) หรือมี sign ของ infection หรือ infiltration

• Mini-cutdown: ทำ skin incision และ subcutaneous dissection เช่นเดียวกัน แต่เมื่อเห็นเส้นเลือดแล้วใช้ catheter-over-the-needle system แทนโดยไม่ต้องกรีดและผูกเส้นเลือด ถ้ามี extravasation ให้ทำ light pressure หลังปิดแผลแล้วจะช่วยได้

Central venous catheterization

Percutaneous

ข้อบ่งชี้

• เมื่อทำ peripheral venous access ไม่ได้ หรือต้องการทำ hemodynamic monitoring ใน critically ill หรือ injured child

ข้อห้าม

• Coagulopathy, local infection/burns, distort vascular anatomy, vascular insufficiency

วิธีการ

• ดูเรื่อง central venous catheterization
• การหาตำแหน่งอาจใช้เป็น landmark-bases technique หรือ ultrasound-guided และการใส่ catheter โดยใช้ Seldinger technique หรือ over-the-needle catheter ก็ได้
• Femoral venous catheterization: ใช้ 21-guage butterfly needle (เอา tube ออก) แทงเข็มทำมุม 30-45^o กับผิวหนัง ชี้เข็มไปทาง umbilicus ที่ตำแหน่ง medial กว่า femoral artery (ใช้นิ้วมือหนึ่งคลำไว้) และ 1 ซม.ต่ำกว่า inguinal ligament หลังจากเข้าไปในเส้นเลือดให้ใช้ Seldinger technique ต่อไป (ใส่ guidewire, กรีด, ใส่ dilator, remove dilator, ใส่ catheter [4-Fr; 3-Fr ถ้า < 1000 g]
• Internal jugular venous catheterization: แนะนำวิธี median หรือ central approach (หรือทำ ultrasound guided) ให้จัดท่าเช่นเดียวกับการทำ external jugular venous catheterization แทง (18-22-guage needle) ที่ตำแหน่ง apex ระหว่าง sternal และ clavicular head ของ sternocleidomastoid (ประมาณ middle third ของเส้นระหว่าง mastoid process และ sternal notch) ทำมุม 30^o กับ coronal plane ชี้ไปทาง nipple ฝั่งตรงข้าม จนได้เลือด แล้วทำต่อเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่

• Subclavian venous catheterization (ใช้น้อยในเด็ก): หันศีรษะไปด้านตรงข้าม วางผ้าม้วนใต้ไหล่ มักทำข้างขวา แทงเข็มที่ distal third ของ clavicle ตรงจุดที่เป็นร่องระหว่าง deltoid กับ pectoralis major หับด้านเอียงของเข็มขึ้น พยายามให้เข็มขนานกับ frontal plane ชี้เข็มไปทาง sternal end ของ clavicle (ไปทางปลายนิ้วที่วางบน sternal notch) เมื่อได้เลือดให้หมุนด้านเอียงของเข็มไปทางปลายเท้า แล้วทำต่อเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่

Umbilical vein catheterization

ข้อบ่งชี้

• Vascular access สำหรับ emergency resuscitation ในเด็กแรกเกิด (< 2 สัปดาห์)
• หรือ อาจใช้สำหรับการทำ exchange transfusion และ short-term central venous access

วิธีการ

• เตรียมตัว วางทารกใต้ radiant warmer และ restrain แขนขา; สวม mask, cap, gown, sterile gloves; คำนวณความยาวของ catheter ก่อนทำหัตถการ
• จับ umbilical stump ตั้งขึ้น เช็ดทำความสะอาด cord ด้วย bactericidal solution ปูผ้า
• ใช้ umbilical tape ทำเป็นห่วง หรือ purse-string suture ที่รอบต่อระหว่าง skin และ cord เพื่อเป็น hemostasis
• ใช้ scalpel ตัด cord ประมาณ 1 ซม.จากผิวหนัง เส้นเลือด vein มักจะอยู่ที่ตำแหน่ง 12 นาฬิกา ผนังบาง และมีขนาดใหญ่ (artery จะมี 2 เส้น ขนาดเล็กกว่า ผนังหนากว่า) บางครั้งอาจจะมี persistent urachus ถ้ามี urine ใน urachus จะช่วยแยกจาก vein ได้
• Flush catheter (3.5 Fr [preterm], 5.0 Fr [term infants]) ด้วย heparinized saline แล้วต่อกับ 3-way stopcock แล้วใส่เข้าไปใน umbilical vein ลึก 4-5 ซม.ใน term infants (1-2 ซม.เลยจุดที่เลือดไหลกลับมาดี) สำหรับ emergency vascular access
• สำหรับ long-term central venous access ต้องใส่ catheter ลึกประมาณ 10-12 ซม.ใน term infant จึงจะถึง IVC (ยืนยันด้วย radiographs ว่าไม่ได้อยู่ใน portal vein) sหรือใช้ shoulder-to-umbilical length graph ในการคำนวณ (วัดจาก tip of shoulder มายัง horizontal level ของ umbilicus) หรืออาจเอา shoulder-to-umbilical length x 0.6
• ขณะที่ remove catheter ให้ระวัง air embolism (โดยเฉพาะถ้า negative intrathoracic pressure มากๆ เช่น ร้องไห้) ให้ occlude vein ทันที

Umbilical artery catheterization

ข้อบ่งชี้

• ในเด็กแรกเกิด (< 5-7 วัน) ที่ต้องตรวจ ABG บ่อยๆ, monitor arterial BP, ให้ยา หรือทำ exchange transfusion

วิธีการ

• วิธีการเช่นคล้ายกับ umbilical vein catheterization
• ให้ผู้ช่วยใช้ hemostat 2 อันจับ cord ในแต่ละด้าน ให้ขอบ evert ออกเล็กน้อยให้เห็น artery แล้วใช้ curved iris forceps without teeth ขยายรูเปิด artery
• ใส่ Flushed catheter (3.5-4 Fr [infant < 2 kg], 5.0 Fr [> 2 kg]) ให้ชี้ไปทางปลายเท้า (ผู้ช่วยดึง cord ไปทางศีรษะทารก) อาจมีแรงต้านประมาณที่ 1-2 ซม. ให้ค่อยๆดันเข้าไปแบบนุ่มนวล แต่ถ้ามีแรงต้านที่ 4-5 ซม.มักเกิดจก flase passage ผ่าน vessel wall (อาจใช้ catheter ที่ใหญ่ขึ้นเพื่อ bypass จุด perforation)
• คำนวณความลึกโดยใช้ graph โดยตำแหน่งที่เหมาะสมคือระหว่าง T6-T9 (“high line”) และระหว่าง L3-L5 (“low line”) ยืนยันด้วย radiograph

Percutaneous arterial catheterization

• โอกาสทำในห้องฉุกเฉินน้อยมาก

วิธีการ (radial artery)

• คลำหา radial artery (หรือใช้วิธีดังใน clip) ทดสอบ collateral circulation โดยกด radial artery แล้วสังเกตดูสีของมือว่าซีดหรือม่วงหรือไม่
• ตรึงมือและปลายแขนกับกระดาน ให้ข้อมืออยู่ในท่า dorsiflexion 45-60^o (รองด้วย roll gauze)
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine และล้างด้วย alcohol และทำ local anesthesia
• แทง catheter (22-, 24-guage over-the-needle IV catheter) ทำมุม 10-20^o ที่ตำแหน่ง proximal ต่อ transverse wrist crease ค่อยๆแทงเข็มเข้าไปจนได้เลือดเข้ามาใน catheter hub ลดมุมลงมาประมาณ 10^o แล้วสอดเฉพาะ catheter เข้าไปใน artery แล้วดึงเอา needle ออก
• ต่อ stopcock และ T-piece connector กับ catheter hub แล้วเปิด stopcock เพื่อยืนยันว่าเป็น pulsatile blood แล้ว flush ด้วย 0.5 mL heparinized solution คอยสังเกตว่ามือซีดหรือเขียวหรือไม่
• แล้วตรึง catheter กับผิวหนัง เช่นเดียวกับ peripheral IV line
• ให้ infusion เฉพาะ heparinized NSS หรือ NSS/2; ห้ามให้ medication, blood products, amino acid solutions, IV fat solutions, hypertonic solution

Ref: Robert Clinical Procedure