Peripheral intravenous access

Peripheral intravenous access

ข้อบ่งชี้

• เป็นทางให้ IV medication ในระหว่าง CPR หรือไม่สามารถให้ในรูป oral ได้ (มีเฉพาะ IV medication, ให้ oral ได้ไม่เพียงพอ [severe shock], ห้ามให้ [surgical emergencies], หรือให้ไม่ได้ [intractable vomiting])
• ใส่เป็น peripheral IV central catheter (PICC) เป็น long-term vascular access สำหรับ blood sampling, IV ATB, hyperosmolar solutions (TPN), chemotherapeutic agents

ข้อห้าม

• Massive edema, burns, sclerosis, phlebitis, thrombosis เพราะเสี่ยงต่อ extravasation และ suboptimal volume flow
• หลีกเลี่ยง IV line ในแขนฝั่งที่ทำ radical mastectomy แต่ยังสามารถให้ได้ในกรณีเร่งด่วน
• หลีกเลี่ยงถ้ามี infection, shunts, fistulas เพราะอาจทำให้เกิด bacteremia และ thrombosis
• หลีกเลี่ยงถ้ามี trauma หรือ major vascular disruption
• การทำ blood sampling หลัง IV cannulation สามารถทำได้โดยให้หยุด IV infusion > 2 นาที และดูดเลือดทิ้ง > 5 mL

vein anatomy

การเตรียมตัว

• Safety catheter มี catheter ที่ออกแบบมาเพื่อป้องกัน needle injuries หลากหลายแบบ ได้แก่ The Protectiv IV catheter, Autoguard Shielded IV catheter, Saf-T-Intima IV catheter เป็นต้น
• Catheter gauge ขึ้นกับสถานการณ์ ขนาดเล็กที่สุดที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ 22 guage; ถ้าต้องให้เลือดจะใช้ขนาด 20 หรือ 18 gauge; ถ้าต้อง resuscitation นิยมเปิด 16-gauge; IV contrast จะให้เปิด 18-gauge ที่ antecubital fossa
• Site มักจะเริ่มจาก hand vein (22-gauge) แล้วค่อยพิจารณาเลื่อนขึ้นไป ถ้าต้องการเปิดเบอร์ใหญ่จะเลือก cephalic, accessory, หรือ basilic vein; การเลือกเส้นควรเป็นเส้นที่ไม่แข็ง (มักจะ thrombose) และดูว่ามีข้อห้ามในแขนข้างนั้นๆหรือไม่; เส้นเลือดอื่นๆที่เปิดได้ เช่น antecubital vein, lower extremities vein, external jugular vein, scalp vein (neonate)
• Adjuncts ช่วยในการหาเส้นเลือด ได้แก่ ให้แขนต่ำกว่าระดับหัวใจ กำและแบบมือ เคาะที่เส้นเลือดเบาๆ หรือ อาจประคบอุ่นนาน 10-20 นาที; หลังจาก tourniquet อาจใช้ 2% nitroglycerine ointment ¼ inch ทากว้าง 2.5 cm² ทิ้งไว้ 2 นาทีแล้วเช็ดออก (ห้ามทำใน hypotension)

วิธีการ

• Anesthesia ได้แก่ EMLA, lidocaine injection (+ bicarbonate) ด้วย tuberculin syringe with 27-gauge needle (ดูเรื่อง local anesthesia)
• เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ tourniquet, alcohol pad, IV catheter, IV tubing, saline flush, tegaderm, tape แล้วต่อ IV เตรียมไว้ ดังนี้ ให้ clamp IV tubing แล้วแทงต่อกับ IV bag กดให้น้ำลงมาในกระเปาะประมาณครึ่งหนึ่ง แล้ว unclamp ให้น้ำลงมาในสาย หรือถ้า on saline lock ให้ flush เช่นเดียวกัน
• การหาเส้นเลือด รัด tourniquet กว้าง 1 นิ้วที่เหนือจุดที่จะแทงเส้น 3-4 ซม. รัดแน่นแค่พอสำหรับหยุด venous flow รัดแบบสอดปลายไว้ดึงให้หลุดได้ด้วยมือเดียว คลำเส้นเลือดด้วยนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัด
• Cannulation ล้างมือ สวมถุงมือ (nonsterile) ทำความสะอาดผิวหนังด้วย iodine หรือ alcohol ปล่อยให้แห้ง จับ vein ให้อยู่นิ่งโดยใช้นิ้วโป้งจับด้านล่างดึงลงและนิ้วชี้จับด้านบนดึงขึ้น แทงเข็มระหว่างนิ้วทั้งสอง ให้ส่วนเอียงของปลายเข็มชี้ขึ้น เอียงทำมุม 10-30^o ในทิศทางขนานกับเส้นเลือด เมื่อได้เลือดให้เลื่อน catheter เข้าต่ออีกหลายๆมม.หลังจากนั้นให้เลื่อนเฉพาะ catheter เข้าไป เอานิ้วกดเส้นเลือดบริเวณปลายของ catheter ไว้แล้วเอา needle ออก ต่อกับ saline lock หรือ IV หรือ syringe เพื่อดูดเลือด แล้วปลด tourniquet ออก
• ยึด IV cannula กับผิวหนัง โดยใช้ tape ½ inch ติดผิวหนังกับ catheter เป็น bow-shape แล้วปิดทับด้วย tegaderm แล้วยึดสาย saline lock หรือ IV tubing ไว้ แล้ว flush ด้วย saline

Ultrasound guidance และ transillumination

ภาวะแทรกซ้อน

• Phlebitis ให้หลีกเลี่ยงเปิดเส้นเลือดที่ขา (blood flow ช้า) หรือเปิดเส้นผ่านข้อต่อ สาเหตุอื่นๆ เช่น IV KCl, IV ATB (vancomycin, erythromycin), cytotoxic CMT, phenytoin, hyperosmolar solution (เช่น 50% glucose)
• Infection พบประมาณ 0.5% ส่วนใหญ่เป็น self-limited cellulitis โดยปกติแนะนำให้เปลี่ยนตำแหน่ง IV ทุก 72 ชั่วโมง ที่พบได้น้อยมาก คือ suppurative thrombophlebitis มักเป็นที่ขา อาจเกิดหลังเอา catheter ออก 2-10 วัน รักษาโดยทำ surgical excision
• Bruising พบได้บ่อย การงอข้อศอกหลังเจาะเลือดไม่ช่วยป้องกัน bruise ที่ antecubital fossa แต่ให้ทำ direct pressure ทันทีหลัง decannulation จะป้องกันได้
• Extravasation จะเกิดปัญหาถ้าเป็น hypertonic substance, vasopressors หรือ CMT จะมีอาการปวดหรือ alarm จากเครื่อง infusion pump ถ้าเป็น vasopressor extravasation ให้ฉีด phentolamine 5 mg (dilute saline เท่าตัว) ฉีดด้วย 25- หรือ 27-gauge needle (ถ้าบริเวณกว้างใช้ 2 vial ฉีดห่างกัน 10 นาที) และฉีด 1 mL ผ่านทาง catheter ก่อนเอา catheter ออก  
• Thrombosis ให้ลองดูดดูก่อน ถ้าได้เลือดให้ดูดทิ้งแล้ว flush saline หลังจากนั้นสามารถ infusion ต่อได้ แต่ถ้าไม่ได้เลือด ให้ลอง flush saline 2-3 mL ถ้ามีแรงต้านให้หยุด flush แล้วเปลี่ยนตำแหน่ง IV ใหม่
• Air embolism ระวังไม่ให้มี air ใน IV tubing ถ้ามีให้เคาะพร้อมกับดึงสายให้ตึงให้ air ลอยขึ้นด้านบน หรือดูดออกโดยตรงถ้าอยู่ที่ Y-connector
• Nerve damage

Ref: Robert Clinical Procedure