Local anesthesia

Local anesthesia

Local anesthesia มีอยู่ 2 กลุ่มคือ amides (กลุ่มนี้มี “i” 2 ตัว เช่น bupivacaine, lidocaine, levobupivacaine, prilocaine, ropivacaine) และ esters (เช่น procaine, tetracaine) 

Mucous membrane

• “Magic mouthwash” มักใช้ใน gingivostomatitis โดยผสม chlorpheniramine elixir, Maalox, 2% viscous lidocaine อย่างละเท่าๆกัน ชุบกับสำลี pack ไว้ หรือ อมไว้ในปาก 1-2 นาทีแล้วบ้วนทิ้ง ไม่ควรใช้บ่อยกว่าทุก 2-3 ชั่วโมง
• 2% viscous lidocaine (max 15 mL/dose [เด็กใช้ขนาด 3 mg/kg]) ใช้กับ painful mouth lesion แต่ไม่แนะนำใน acute pharyngitis (systemic analgesic ดีกว่า) ชุบกับสำลีแล้ว pack ไว้ หรือ ป้าย/กลั้วคอทิ้งไว้ 1-2 นาที แล้วบ้วนทิ้ง ไม่ควรใช้บ่อยกว่าทุก 3 ชั่วโมง จำกัดการใช้ไม่เกิน 2-3 วันโดยเฉพาะถ้าต้องกลืนยาเพื่อลดอาการปวด; อาจเสี่ยงต่อ systemic toxicity เพราะยามีฤทธิ์อยู่แค่ 30-60 นาที ซึ่งผู้ป่วยอาจใช้บ่อยกว่าที่แนะนำได้
• 10% lidocaine spray (10 mg/spray [max 20 spray]) ปกติทาง dental practice จะใช้ทีละ 1-5 spray  
• Lidocaine nebulizer ใช้ก่อนการใส่ NG tube
• EMLA (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) ปกติใช้ใน intact skin แต่สามารถใช้กับ intact mucosa ได้เช่นกัน

Intact skin

• ถ้าใช้กับ abraded skin จะทำให้ peak blood level เหมือนกับการ infiltration ได้ใน 6-10 นาที
• EMLA (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) ทาหนาๆ 1-2 g/10 cm² แล้วปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 1 ชั่วโมง (ถ้า painful procedure ให้รอ 2 ชั่วโมง) จะมีฤทธิ์นาน 30 นาทีถึงหลายชั่วโมง; max area ถ้า < 10 kg = 100 cm², 10-20 kg = 600 cm²,  > 20 kg = 2000 cm²
• ทางปฏิบัติมีการใช้ EMLA กับ skin ulcer แต่อาจเพิ่ม infection rate และอาจทำให้เกิด methemoglobinemia จาก metabolite ของ prilocaine ได้
• ห้ามให้ในทารก < 3 เดือน หรือ 3-12 เดือนที่ใช้ methemoglobinemia-inducing drug (nitrates, sulfonamides, antimalarial, phenobarbital, acetaminophen)

• Ethyl chloride, Fluori-methane sprays ฉีดห่างจากผิวหนัง 25 ซม.จนบริเวณนั้นเปลี่ยนเป็นสีขาว ออกฤทธิ์สั้นมาก (< 1 นาที) ใช้ก่อน venipuncture หรือก่อน infiltrate local anesthesia; ห้ามใช้กับ electrocautery เพราะเป็นแก๊สติดไฟ

• Iontophoresis ใช้ electrical current  ดัน lidocaine with epinephrine เข้าสู่ skin ก่อนทำ venipuncture ในเด็ก ซึ่งได้ผลดีกว่า EMLA
• Microneedle pretreatment
• Jet injection ใช้ CO₂ gas ดันยาเข้าไปได้ลึก 5-8 mm ในเวลา 0.2 วินาที

Laceration

Topical wound anesthesia (TWA)  

• LET (4% lidocaine + 0.1% epinephrine + 0.5% tetracaine) มักใช้ในเด็กเล็กที่แผลขนาด < 5 ซม.ที่ใบหน้าหรือศีรษะ (ที่ลำตัวและแขนขามีประสิทธิภาพด้อยกว่า lidocaine infiltration) ชุบผ้า gauze 5 mL ใส่แผล ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 20-30 นาที โดยเฉลี่ยจะใช้ TWA ประมาณ 2 mL
• Sequential layer application (SLE) เป็นเทคนิคที่ใช้กับแผลลึก โดยใช้ cotton ball ชุบ lidocaine with epinephrine ใส่ที่ด้านนอกของแผลคลุมมาที่ผิวหนังโดยรอบ 2 mm ทิ้งไว้ 10-15 นาทีแล้วเอาออก แล้วทำอีกครั้งโดย pack ลึกเข้าไปในแผลทิ้งไว้อีก 10-15 นาที แล้วทำอีกครั้งกับส่วนลึกที่สุดของแผล สังเกตว่าผิวหนังโดยรอบซีด > 3 mm จากขอบแผลแสดงว่าได้ผลแล้ว

Infiltration anesthesia

ยาที่มีใช้ได้แก่

• Lidocaine (0.5-1.0%) max dose 300 mg (500 mg with epinephrine) ในผู้ใหญ่ และ 4.5 mg/kg (7 mg/kg with epinephrine) ในเด็ก; onset 2-5 นาที duration 1-2 ชั่วโมง 
• Bupivacaine (0.25%) max dose 175 mg (225 mg with epinephrine) ในผู้ใหญ่ และ 2 mg/kg (3 mg/kg with epinephrine) ในเด็ก; onset 10-15 นาที duration 4-8 ชั่วโมง
• Procaine (0.5-1.0%) [ใช้สำหรับในรายที่ allergy ต่อ amide anesthesia] max dose 500 mg (600 mg with epinephrine) ในผู้ใหญ่ และ 7 mg/kg (9 mg/kg with epinephrine) ในเด็ก; onset 2-5 นาที duration 15-45 นาที

**concentration ที่สูงกว่านี้ไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม; duration ของยายาวนานขึ้นเมื่อผสม epinephrine และ/หรือ sodium bicarbonate

วิธีการ

• ผสม 7.5% NaHCO₃ 1 mL ต่อ 1% lidocaine 9 mL เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดความเจ็บปวดจากการฉีดยา โดยจะช่วยปรับ pH ให้เป็นกลาง แต่ไม่ควรผสมทิ้งไว้ (แต่พบว่ายังได้ผลที่ 1 สัปดาห์)
• ใช้ needle เบอร์เล็ก 30 กับ syringe 10 mL ฉีดช้าๆ (ถ้าฉีดที่ขอบแผลใช้เบอร์ 25, 27 ก็เพียงพอ)
• อุ่นยาชาให้เท่าอุณหภูมิกาย (37-42^oC) อาจใช้ที่อุ่นอาหารเด็กที่ตั้งอุณหภูมิได้ หรือใน IV warmer
• ประคบเย็น (4^oC saline bag x 5 นาที) ในบริเวณที่จะฉีดยาชา 
• การแทงเข็มให้หันปลายเข็มด้านเอียงขึ้น แทงเข็มผ่านขอบในแผลแทนการแทงผ่านผิวหนัง (ยกเว้นแผลสกปรกมากให้ฉีดผ่านผิวหนัง)
• ฉีดยาชาเข้าไปใน subdermal tissue (subcutaneous layer) [การฉีดเข้าไปในชั้น dermis ทำให้เจ็บและเกิด tissue distention]
• ฉีดยาชาในขณะที่กำลังถอยเข็มออก ฉีดช้าๆในปริมาณที่น้อยที่สุดที่จำเป็น และไม่ถอยเข็มจนออกสุดแต่ให้เปลี่ยนทิศทางเข็มไปทิศทางอื่นที่ต้องการฉีดต่อโดยไม่ต้องแทงผ่านผิวหนังซ้ำอีก
• กดอีกด้านหนึ่งของแผลเบาๆ พร้อมกับคอยถามว่ารู้สึกที่กดหรือไม่ แทนการถามเรื่องที่กำลังฉีดยา
• ในเด็กอาจให้นับถอยหลัง หรือท่อง ABCs เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ

Hematoma block

• นิยมใช้กับการทำ fracture reduction โดยเฉพาะบริเวณ distal end ของ forearm และ hand แต่ประสิทธิภาพจะด้อยกว่าการทำ Bier block
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic แทงเข็มเข้าไปใน hematoma จะดูดได้เลือด แล้วฉีด 1%lidocaine 5-15 mL (หรือ 2%lidocaine 5-10 mL) เข้าไปใน fracture cavity และ periosteum โดยรอบช้าๆ จะเริ่มชาใน 5-10 นาที และชาอยู่นานหลายชั่วโมง

Intrapleural anesthesia

• การใช้ใน ER เช่น post-traumatic chest pain (rib fractures, pneumothorax, hemothorax) เพื่อลดความเจ็บปวด ให้สามารถเคลื่อนไหว ไอ และหายใจได้ดีขึ้น แต่ต้อง R/O intraabdominal injury ก่อน เพราะอาจบดบังอาการบาดเจ็บในช่องท้องได้ (ชาลงไปต่ำกว่าระดับสะดือ)
• ฉีด 0.5%bupivacaine 20 mL (0.3 mL/kg) เข้าไปใน chest tube แล้ว clamp ไว้นาน 10-15 นาที
• ถ้าไม่มี chest tube หรือไม่สามารถใส่ทาง chest tube ได้ ให้นอนตะแคงเอาข้างที่บาดเจ็บขึ้น ใช้ 16-gauge Tuohy needle (epidural needle) แทงตำแหน่ง 8-10 ซม.จาก posterior midline ที่ 8^th ICS เหนือขอบบนของ rib เอียงเข็ม 30-40^o กับผิวหนังไปทางแนวกลางตัว หันด้านเอียงของปลายเข็มขึ้น เมื่อแทงทะลุ posterior intercostal membrane ให้เอา stylet ออกและต่อกับ air-filled glass syringe เลื่อนเข็มเข้าไปจนเข้าสู่ pleural space (อากาศใน syringe จะถูกดูดเข้าไปจาก negative pressure) แล้วเอา syringe ออก ใส่ epidural catheter เข้าไปใน pleural space 5-6 ซม.แล้วเอา Tuohy needle ออก ทำ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วยึด catheter ไว้ให้มั่นคง
• การชาอาจได้ตั้งแต่ T2-T12 ตั้งแต่ skin, chest, abdominal wall, และอาจรวมถึง viscera

ภาวะแทรกซ้อน

• Wound healing พบว่า local anesthetic ทำให้เกิด cytotoxic effect ต่อ cell โดยเฉพาะ fibroblast และไปยับยั้ง collagen synthesis และพบว่า tensile strength ของแผลลดลง โดยขึ้นกับ lidocaine concentration (> 1%) และการผสม epinephrine
• Wound infection พบว่า local anesthesia และการผสม sodium bicarbonate มีฤทธิ์ antimicrobial activity (in vitro) ซึ่งอาจทำให้ผล C/S เป็น false negative ได้ เช่นการทำ joint fluid culture ที่มีการฉีดยาชาเข้าไปใน joint space ก่อน หรือการทำ skin biopsy ที่ถูกทา EMLA cream ไว้ก่อน; การผสม epinephrine อาจทำให้ infection rate เพิ่มขึ้นใน contaminated wound แต่ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการใช้
• Local injury เช่น neuropathy, infection, hematoma, broken needles, pneumothorax
• Tissue ischemia จากการใช้ยาชาผสม epinephrine ฉีดที่ digits, penis, tip of nose, earlobe ซึ่งมีรายงานการเกิดเฉพาะกับ epinephrine concentration 1:20,000 แต่ในปัจจุบัน concentration ที่ใช้อยู่จะเป็น 1:100,000-1:200,000 เพราะฉะนั้นจึงสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
• Antidote คือ phentolamine ฉีด local infiltration ในบริเวณที่เกิด vasoconstrictor-induced tissue ischemia ขนาด 0.5-5.0 mg diluted 1:1 กับ saline
• Systemic toxic reaction พบว่า peak blood level เกิดขึ้นภายใน 30 นาที ขึ้นกับปัจจัยต่างๆได้แก่ route (topical mucosal > infiltration), vascular supply, rate (ให้ทีเดียวหรือทยอยให้), dose, การผสม epinephrine, ชนิดของยา , clearance, host factor (hypoxia, respiratory acidosis)
• Maximum safe dose (ดูด้านบน) ในผู้ใหญ่พบว่า peak blood level ไม่สัมพันธ์กับน้ำหนักตัว การเกิด toxicity มักเกิดจากการฉีดเข้าเส้นเลือดโดยไม่ตั้งใจ ทำให้เกิด toxicity ได้แม้ว่าจะต่ำกว่า safe dose ไว้; เมื่อยาเข้ากระแสเลือดจะถูกกำจัดออกปริมาณมากที่ปอด เพราะฉะนั้นในรายที่ยาไม่ผ่านปอด เช่น ฉีดเข้า carotid หรือ vertebral artery หรือมี right-to-left shunt จึงสามารถเกิด CNS toxicity ได้แม้ในขนาดยาที่ต่ำมาก (1 mL)
• อาการทาง CNS toxicity จะเกิดขึ้นก่อน เรียงตามลำดับ คือ ชาลิ้น ชารอบปาก เวียนศีรษะ ขมในปาก เสียงหึ่งในหู ตากระตุก กล้ามเนื้อกระตุก ชัก กดการหายใจและเสียชีวิตในที่สุด
• อาการทาง CVS toxicity เริ่มเกิดเมื่อระดับในเลือดสูงพอประมาณ ทำให้ cardiac output, HR, arterial pressure เพิ่มขึ้น และเมื่อระดับยาสูงกว่าระดับ CNS toxicity จะทำให้มี direct myocardial depression, hypotension, bradycardia อาจทำให้เกิด SVT, VT
• การป้องกัน หลีกเลี่ยงยากลุ่ม ester ในคนที่มี pseudocholinesterase deficiency และใช้กลุ่ม amide ด้วยความระมัดระวังใน severe liver failure หรือ CHF; คำนวณ maximum dose เสมอ
• Tx: high flow O₂ + moderate hyperventilation; persistent seizure ให้ low-dose BZD หรือ ultrashort-acting barbiturate (thiopental, sodium methohexital); hypotension + bradycardia ให้ IVF, elevated leg, alpha + beta-agonist (epinephrine, dopamine, atropine); bupivacaine-induced ventricular dysrhythmia ให้ bretyrium, amiodarone, หรือ lidocaine (+ diazepam pretreatment)
• Antidote ให้ 20%intralipid 100 mL IV then drip 0.5 mL/kg/min x 2 hours

• Allergic reaction พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เกิดจาก metabolite (paraaminobenzoic [PABA]) ของ ester solution (procaine, tetracaine) ส่วน amide solution (lidocaine, bupivacaine) มักเกิดจาก preservative (methylparaven [MPB]) ซึ่งพบเฉพาะใน multidose vial และทั้ง 2 กลุ่มไม่ cross-reaction กัน (แต่ PABA และ MPB มี cross-reaction) ในรายที่มีประวัติแพ้ให้เปลี่ยนมาใช้ยาอีกกลุ่มแทน ยกเว้นในรายที่มีประวัติแพ้จาก multidose vial ของ amide solution ให้ใช้ single-dose vial ของ lidocaine แทน
• ในรายที่ไม่แน่ใจว่าแพ้ยากลุ่มไหน อาจใช้ antihistamine (CPM) หรือ ketamine infiltration แทน ส่วนในแผลขนาดใหญ่อาจทำ procedural sedation หรือ general anesthesia หรือ ทำ skin testing ก่อนโดยใช้ preservative-free lidocaine ฉีด 0.1 mL SC แล้วสังเกตอาการ 30 นาที
• Vasovagal reaction การป้องกัน เช่น ไม่ใช้เข็มดูดยาต่อหน้าผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนขณะฉีดยา

Ref: Robert Clinical Procedures