Esophageal FB

Esophageal FB

• ระดับที่หลอดอาหารตีบแคบลงที่ FB มักจะไปติด ได้แก่ upper esophageal sphincter (cricopharyngeus muscle; C6), midesophagus (aortic arch; T4), lower esophageal sphincter (LES; T10)
• Impacted FBs ใน esophagus จำเป็นต้องเอาออกหรือทำให้หลุดลงไป เพราะ esophagus ไม่ค่อยทนต่อแรงกดนานๆ ซึ่งทำให้เกิด edema, necrosis, infection, และ perforation ตามมา และ FB ที่ติดไปนานๆ จนติดเข้าไปกับ mucosa จะทำให้อาการค่อยๆลดลงเรื่อยๆ แต่โอกาสที่จะหลุดไปได้เองจะน้อยมาก
• Esophageal perforation สามารถทำให้เกิด retropharyngeal abscess, mediastinitis, pericarditis, pericardial tamponade, pneumothorax, pneumomediastinum, TE fistula, vascular injuries (subclavian, aorta) ได้

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ในผู้ใหญ่จะให้ประวัติได้ชัดเจน ส่วนในเด็กอาจมาด้วยเอาสิ่งแปลกปลอมอมไว้ในปากแล้วหายไป โดยเฉพาะถ้ามีอาการไอหรือสำรอกเกิดขึ้น ในทารกอาจมาด้วยอาการกินไม่ได้ ไข้ หายใจเสียงดัง ไอ หอบ สำลัก เป็นต้น
• Esophageal FB หรือ abrasion ในตำแหน่ง upper third จะสามารถบอกตำแหน่งได้ชัดเจน ส่วน lower two thirds จะบอกตำแหน่งได้ไม่ชัดเจน ซึ่งจะมาด้วยอาการแน่นๆ เจ็บทั่วๆ

Radiology

• Plain radiographs
• Radiopaque FBs ได้แก่ glass และ metal; ส่วน non-opaque FBs ได้แก่ food, plastic, wood, aluminium, cooked fish/chicken bone (ความร้อนทำให้ structure ของ bone เปลี่ยนไป โอกาสเห็นแค่ 25-55%)
• Complete oropharyngeal series ประกอบด้วย film AP + lateral ตั้งแต่ nasopharynx ถึง lower cervical vertebra ขณะถ่ายจะอยู่ในท่า upright + neck extended + shoulder low และใช้ soft tissue technique + ออกเสียง “eeeee” ไปด้วยเพื่อให้ hypopharynx distention และช่วยลด motion artifact จาก swallowing ได้
• Chest AP + lateral โดยปกติ FB ใน esophagus จะอยู่ใน vertical plane และจะแยกจาก trachea FB โดยตำแหน่งและลักษณะการวางตัวของ FB คือ ถ้า FB แบนๆใน esophagus จะอยู่ใน coronal plane แต่ถ้าอยู่ที่ trachea จะอยู่ในแนว sagittal plane
• ในเด็กให้ film จาก nasopharynx ถึง anus โดยใช้ radiograph cassette ของผู้ใหญ่เพียงอันเดียว
• Contrast-enhanced esophagograms: มักทำในที่ที่ไม่สามารถทำ CT หรือ endoscopy ได้
• ให้กลืน contrast แล้ว film ทันที 2 ภาพตั้งฉากกัน (AP + lateral หรือ right + left anterior oblique)
• Contrast มี 2 ชนิดให้เลือก ได้แก่ water-soluble contrast (Gastrografin) และ Barium ซึ่งข้อดีของ water-soluble contrast คือ จะเกิด mediastinal inflammation น้อยกว่าในกรณีที่มี esophageal perforation แต่ข้อเสียคือ จะเกิด severe chemical pneumonitis ถ้า aspiration
• แนวทางการเลือก contrast คือ ถ้าไม่มี complete esophageal obstruction ให้เลือก water soluble contrast (Gastrografin) ก่อน โดยกลืน water-soluble contrast ค่อยๆเพิ่มปริมาณ จนถึงประมาณ 50 mL ถ้า film ยังไม่เห็นให้เปลี่ยนเป็น half-strength และ full-strength barium ตามลำดับ เพื่อหา small esophageal injuries
• เทคนิคในการลดปริมาณ contrast คือ ใช้สำลีก้อนชุบ contrast แล้วกลืนแทน ซึ่งอาจช่วยลดการรบกวนการทำ endoscopy ในอนาคต
• Non-contrast enhanced CT ของ neck + mediastinum สามารถเห็น FB และ complications ได้ดีกว่าวิธีอื่นๆ

Visualization

• Oropharyngeal FB (ดูเรื่อง otolaryngoscopic procedures) มีหัตถการ 3 อย่าง คือ direct visualization (tongue blade + light source), indirect laryngoscopy, nasopharyngoscopy
• Esophagoscopy (ไม่ได้ทำโดย emergency physician) เป็นวิธีที่แนะนำสำหรับ FB ที่มีปลายแหลม (ให้ IV ATB ก่อนเริ่มทำหัตถการ), impacted meat bolus (เพื่อดู esophageal pathology ไปด้วย), retained FB > 24-48 ชั่วโมง, multiple หรือ large FBs, และในรายที่ persistent symptoms แม้ว่า FB จะผ่านลง stomach แล้ว

Esophageal pharmacologic maneuvers

• หลังจากหายแล้วให้นัด F/U เพื่อหา esophageal pathology (65-80%)

Glucagon

ข้อบ่งชี้: smooth FB ที่ติดตรง lower esophageal sphincter

ข้อห้าม: insulinoma, pheochromocytoma, Zollinger-Ellison syndrome, sharped FB, hypersensitivity to glucagon

วิธีการ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง ให้ glucagon 0.25-0.5 mg IV > 1-2 นาที (onset 45s, duration 25 min) แล้วกลืนน้ำตามภายใน 1 นาที ถ้าไม่ได้ผลใน 10-20 นาที ให้ลองซ้ำใหม่ (0.25-2 mg) อาจได้ผลดีขึ้นเมื่อใช้ gas-forming agents หรือ carbonated beverages

ภาวะแทรกซ้อน: N/V ถ้าฉีดเร็ว; dizziness

Nitroglycerine, nifedipine

ข้อบ่งชี้: nitroglycerine ใช้สำหรับ partial/complete obstruction ใน middle/lower esophagus จาก FB impaction หรือ intrinsic esophageal disease; nifedipine เช่นเดียวกับ glucagon

ข้อห้าม: allergic reaction, sharped FB, hypovolemia, hypotension

วิธีการ

• แก้ไข dehydration ก่อน ให้ sublingual nitroglycerine 1-2 tab (0.4 mg) หรือ nifedipine 5-10 mg ถ้าไม่ได้ผลสามารถลองใช้วิธีอื่นต่อๆได้

ภาวะแทรกซ้อน: มีรายงานการเกิด cerebral และ coronary insufficiency จากการใช้ sublingual nifedipine ในคนที่มี cardiovascular disease

Gas-forming agents

ข้อบ่งชี้: smooth FB ที่ติดตรง lower esophageal sphincter และที่ proximal esophagus อาจให้ร่วมกับ spasmolytic agents เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ

วิธีการ

• ให้ tartaric acid solution (18.7 g/100 mL) 15 mL ตามด้วย sodium bicarbonate solution (10 g/100 mL) 15 mL หรือ tartaric acid 1.5-3 g + sodium bicarbonate 2-3 g ละลายในน้ำ 15 mL หรือใช้ carbonated beverage 100 mL; ไม่ควรให้ในรายที่ impaction > 6 ชั่วโมง หรือมีอาการ chest pain (esophageal injury)

Removal esophageal FBs in ER

Magill forceps removal

ข้อบ่งชี้: สำหรับ coin ที่ติดที่ cricopharyngeus muscle (ยืนยันจาก x-ray) โดยผู้ทำต้องมีความชำนาญในเรื่อง procedural sedation และ airway management ในเด็ก; บางรพ.จะทำ intubation ก่อน แต่พบว่ากลับมี complication สูงกว่า

วิธีการ

• ทำ procedural sedation และผู้ป่วยอยู่ในท่านอน แหงนคอเล็กน้อย (sniffing position)
• ใส่ laryngoscope หรือ video-assisted laryngoscope เมื่อเห็น FB ใน upper esophagus ให้คีบออกด้วย Magill forceps แล้วตรวจดู esophagus อีกครั้ง
• ถ้ามี esophageal injury ให้ refer ไปพบ gastroenterologist ทันที

Foley catheter removal

ข้อบ่งชี้: blunted FB ที่เป็น radiopaque ที่ติดใน esophagus มาไม่นาน (ไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง) โดยผู้ทำต้องมีความชำนาญในเรื่อง airway management ในเด็ก

ข้อห้าม: total esophageal obstruction (เห็น air-fluid level, หรือ oral secretion ไหลออกมา), perforation, multiple FB, sharped/irregularly shaped FB

วิธีการ

• แนะนำผู้ป่วย และอาจให้ topical oropharyngeal anesthesia (แต่เพิ่มความเสี่ยง aspiration)
• นอนในท่า Trendelenberg, lateral decubitus, หรือ prone position
• ใส่ uninflated catheter (เด็ก 10-16 Fr) จนปลายเลยตำแหน่งของ FB (จาก fluoroscopy หรือคำนวณจาก x-ray)
• Blow balloon ด้วย saline หรือ contrast material (ถ้าใช้ fluoroscopy) 3-5 mL หรือหยุดเมื่อรู้สึกเจ็บ
• ค่อยๆดึง catheter ออก เมื่อ FB และ tip ของ catheter มาถึง hypopharynx ให้ใช้ forceps จับออก หรือให้ผู้ป่วยพ่นออก แล้วทำ x-ray ซ้ำ
• ถ้า FB ยังไม่ออก ให้ใส่ catheter ใหม่แล้ว blow balloon เพิ่ม 2-3 mL ถ้ายังไม่ได้ให้ film ใหม่เพราะอาจหลุดลง stomach ไปแล้ว

Esophageal bougienage

ข้อบ่งชี้: single, smooth FB ที่ติด < 24 ชั่วโมง ไม่มี respiratory distress และไม่มีประวัติ esophageal disease (food impaction มักสัมพันธ์กับ esophageal pathology จึงไม่แนะนำให้ทำ)

วิธีการ

• แนะนำผู้ป่วย ให้อยู่ในท่านั่ง และให้ topical anesthesia (2-4% viscous lidocaine กลั้วคอ, atomizer, หรือ benzocaine spray)
• ก้มคอ อ้าปาก แลบลิ้น  แล้วสอด lubricated bougie ไปตามเพดานปากไปที่ hypopharynx
• อาจมีอาการสำรองชั่วระยะหนึ่ง ให้ผู้ป่วยค่อยๆกลืน และตอนกำลังผ่าน cricopharyngeus ให้ส่งเสียง
• เมื่อผ่าน cricopharyngeus แล้วให้แหงนคอ เพื่อให้ bougie ผ่านเข้าสู่ stomach ได้
• ดึง bougie ออก ทำ film ซ้ำเพื่อยืนยันว่า FB ผ่านลง stomach แล้ว

Special situations

Childhood coin ingestion

• Film chest PA + lateral เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
• ถ้ามีอาการผิดปกติให้ remove ออกทันที
• ถ้าไม่มีอาการผิดปกติจะมีแนวทาง approach ได้หลายอย่าง โดยพิจารณาจากตำแหน่งด้วย เช่น
• ถ้าอยู่ที่ upper/middle esophagus อาจเอาออกทันที (ดูวิธีต่างๆด้านบน หรือทำ esophagoscopy) หรือสังเกตอาการในรพ.
• ถ้าอยู่ที่ lower esophagus อาจให้กิน carbonated beverage และ soft food เล็กน้อยใน ER แล้วรอ 1-2 ชั่วโมงจึงทำ film ซ้ำ หรือ กลับไปสังเกตอาการที่บ้าน 8-16 ชั่วโมง (ถ้ามาใน 24 ชั่วโมง)
• Coin ที่เข้าสู่ stomach จะถ่ายออกมาได้ใน 3-7 วัน ถ้าไม่ถ่ายให้ film ซ้ำใน 1-2 สัปดาห์

Fish/chicken bones in the throat

• ในรายที่ตรวจร่างกายพบ (laryngoscope blade [หรือ videoscope blade], indirect laryngoscopy หรือ nasopharyngoscopy) ให้ remove FB ออก
• ในรายที่มองไม่เห็น
• ถ้ามีอาการเล็กน้อยอาจเกิดจาก local irritation ให้ D/C และนัด F/U ใน 24 ชั่วโมง
• ถ้ายังรู้สึก FB sensation อยู่ต่ำกว่าจุดที่มองถึง หรือมีอาการรบกวนมาก ให้ทำ CT neck +/- chest (ถ้าตำแหน่ง distal มาก) ถ้า CT ปกติให้นัด F/U ภายใน 24 ชั่วโมง (ถ้าเป็น oropharyngeal abrasion อาการมักจะหาย) ถ้ายังมีอาการให้ทำ endoscopy

Sharp objects in the esophagus

• ให้ทำ endoscopic removal
• ถ้า FB ผ่านลงสู่ stomach แล้ว และมีขนาดยาว < 6 ซม. + กว้าง < 2 ซม. ส่วนใหญ่สามารถผ่านทางเดินอาหารได้เอง แต่ถ้าขนาดยาวหรือกว้างกว่านี้ให้ consult gastroenterologist

Impacted food bolus

• ให้ทำ endoscopic removal และสามารถหา esophageal pathology ไปได้พร้อมกัน
• ถ้าต้องรอ endoscopy (urgent ไม่ต้องทำทันทีในคืนนั้น) ให้ยาบรรเทาอาการ (opioid, sedative, antiemetic) และทำ esophageal pharmacologic maneuvers ระหว่างรอทำ endoscopy

Button battery ingestion

• ปกติมีขนาด 7-25 mm เมื่อ film จะคล้าย coin แต่จะเห็น “double-contour”
• ถ้าอยู่ใน esophagus ต้องรีบเอาออกทันที (mucosal necrosis ภายใน 2-3 ชั่วโมง) แต่เมื่อเข้าสู่ stomach ก็ไม่จำเป็นต้องเอาออก เพราะความเสี่ยงต่อ GI injury และ heavy metal poisoning น้อย

Magnets

• Multiple magnets โดยเฉพาะเมื่อไม่ได้กลืนพร้อมกัน เมื่อลงสู่ลำไส้อาจดูดติดกันผ่านผนังลำไส้ทำให้เกิด pressure necrosis, fistula, volvulus, perforation, infection, หรือ obstruction ได้ แม้ว่ากลืนพร้อมกันก็อาจไปหนีบผนังลำไส้ไว้ระหว่างแม่เหล็กได้
• Magnet ที่อยู่ใน esophagus หรือ stomach ให้ทำ urgent endoscopic removal
• Single magnet ที่ผ่านกระเพาะไปแล้วสามารถสังเกตอาการได้ ทำ serial x-ray โดยให้หลีกเลี่ยงโลหะภายนอกร่างกาย
• Multiple magnets ที่ผ่านกระเพาะไปแล้วให้ admit และ monitoring ตรวจร่างกายและ serial x-ray ทุก 4-6 ชั่วโมง; ในรายที่มีอาการหรือทำ x-ray แล้ว magnet ไม่เคลื่อนที่ให้ทำ surgical removal

Ref: Robert Clinical Procedures