Opthalmologic procedures

Opthalmologic procedures

Visual acuity

ข้อบ่งชี้

• ในรายที่มาด้วยอาการทางตาให้ตรวจ VA เป็นอันดับแรกก่อนที่จะตรวจด้วยการส่องแสงไปที่ตาผู้ป่วย ในรายที่มีอาการ blepharospasm อาจให้ topical anesthesic ก่อน
• ถ้าอาการสำคัญ คือ มองไม่เห็น ให้รีบตรวจ VA เริ่มจาก light perception, hand motion, และตามด้วย finger count ที่ 3 ฟุต ถ้าตรวจได้จึงตรวจด้วย near vision card
• ในรายที่จำเป็นต้องรักษาอย่างเร่งด่วน เช่นทำ eye irrigation ควรแค่ประเมิน VA เบื้องต้น เช่น finger count ไปก่อน ไม่จำเป็นต้องตรวจให้ครบสมบูรณ์

วิธีการ

Distant visual acuity

• ยืนห่างจาก standard Snellen 20 ฟุต ใส่แว่นสายตา (ถ้ามีแต่ไม่ได้เอามาให้วัด VA ตาเปล่าก่อนแล้ววัดด้วย pinhole อีกครั้ง) ปิดตาทีละข้าง
• เริ่มวัดตาข้างทีมีปัญหาก่อน ให้อ่านตัวอักษรที่เล็กที่สุดที่อ่านได้ง่าย แล้วพยายามอ่านตัวที่เล็กลงมาจนแทบมองไม่ออก
• ถ้ามองตัวที่ใหญ่ที่สุดไม่เห็น ให้เลื่อนมาอ่านที่ระยะครึ่งหนึ่ง (10 ฟุต) ถ้ายังอ่านไม่ได้ให้วัด finger count, hand motion, light projection และ light perception ตามลำดับ

Near visual acuity

• ถือ pocket near vision card ห่างจากผู้ป่วย 14 นิ้ว และปิดตาทีละข้าง แล้วทำเช่นเดียวกับ distant visual acuity
• VA ที่ตรวจได้ลดลงจาก near vision card อาจเกิดจาก poor accommodation (presbyopia) [ส่วนน้อยจาก  traumatic mydriasis] ให้คนที่มี presbyopia ให้ใส่แว่นอ่านหนังสือก่อนตรวจ near VA

• คนที่ไม่สามารถสื่อสารได้ หรือสงสัย malingering จะมีวิธีในการตรวจว่า intact visual pathway หรือไม่ ดังนี้
• ตรวจ optokinetic nystagmus (OKN) ด้วย optokinetic drum (อาจเปิดจาก mobile application หรือใน youtube) ถ้าไม่มีอาจใช้หนังสือพิมพ์หรือเทปวัดเลื่อนผ่านระดับสายตาให้ผู้ป่วยมอง ถ้ามี nystagmus-like eye movement แสดงว่ามี intact visual pathway
• ใช้กระจกที่มองเห็นได้ทั้งหน้า ถืออยู่ด้านหน้าของผู้ป่วยแล้วหมุนช้าๆ ถ้ามองเห็นผู้ป่วยจะ maintain eye contact กับภาพหน้าตนเอง

Dilated the eye

ข้อบ่งชี้

• เพื่อวินิจฉัย ในรายที่ไม่สามารถตรวจ fundus ได้เพียงพอ เช่นในคนสูงอายุที่มี miotic pupil + cataracts
• เพื่อรักษา เพื่อลดอาการปวดในรายที่มี traumatic iritis เช่นใน corneal injury

ข้อห้าม

• Narrow anterior chamber angles ให้ตรวจด้วย slit lamp หรือโดยการส่องไฟมาทางด้านข้าง ถ้า narrow angle จะเห็น iris นูนออกมาด้านหน้า (forward convexity) และเห็นเงาด้าน medial side ของ iris
• ไม่ควรตรวจในรายที่ต้อง monitor pupil เช่นใน head injury

ยาที่ใช้ใน ER มี 2 ชนิด ได้แก่

• 2.5% phenylephrine เป็น sympathomimetic ใช้เพื่อ diagnostic dilation เพราะออกฤทธิ์สั้น และไม่มีผลต่อการมองเห็น (ไม่มีผลต่อ accommodation); ไม่ควรใช้ขนาด 10% เพราะมี systemic absorption
• 5% homatropine เป็น cycloplegic (block parasympathetic) ใช้เพื่อรักษา traumatic iritis มักใช้ 24 ชั่วโมง (max 3 วัน); ไม่ควรใช้ atropine เพราะออกฤทธิ์นาน (12 วัน)

***ในคนที่ fixed, dilated pupil ถ้าเกิดจาก brain herniation เมื่อให้ 2% pilocarpine (ฝาเขียว) หยอดจะทำให้ pupil constriction แต่ถ้าเกิดจากยา cycloplagic (ฝาแดง) จะไม่ตอบสนอง (อาจพบในรายที่ให้ epinephrine ทาง ETT)  

วิธีการ

• หงายหน้า มองขึ้นบน ดึงเปลือกตาล่างลง แล้วหยอดยา 1 หยด (ถ้าใช้มากกว่า 1 หยดจะกระตุ้น reflex tearing ทำให้ยาถูกเจือจางลง) ให้กระพริบตาและหลับตาไว้ 1 นาที (อาจกด nasolacrimal duct ไว้เพื่อลด systemic absorption) ถ้าไม่ได้ผลใน 15-20 นาทีให้หยอดซ้ำ

ภาวะแทรกซ้อน

• Angle-closure glaucoma อาจใช้เวลาหลายชั่วโมงจึงเกิดอาการ (ตามัว เห็น “halos” ปวดตา) ให้รักษาและ consult ทันที
• หลังใช้ cycloplegic จะมีอาการตามัวเมื่อมองใกล้ แต่เป็นน้อยในคนที่อายุ > 45 ปี ส่วนใหญ่ถ้าจำเป็นยังสามารถขับรถได้เอง ให้ใส่แว่นกันแดด เพราะตาจะไวต่อแสง

The fluorescein examination

ข้อบ่งชี้

• ใช้ประเมินในรายที่สงสัย abrasion, FB, infection แม้ใน simple conjunctivitis (ซึ่งอาจเป็น herpetic keratitis); ใน deep corneal defects อาจทำให้เกิด intraocular fluorescein accumulation ได้ แต่ไม่มีอันตราย (ให้ระวังสับสนระหว่าง fluorescein “flare” กับ iritis); ให้ถอด soft contact lenses ก่อนและงดใช้อีกหลายชั่วโมง

วิธีการ

• ไม่ควรใช้ topical anesthetic ก่อนทำ fluorescein staining (ถ้าไม่จำเป็น เช่น ตรวจไม่ได้เพราะปิดตา) เพราะ anesthetic เองอาจทำให้เกิด superficial punctate keratitis ได้
• หยด fluorescein strip ด้วย saline 1 หยด แตะกับด้านในของ lower lid เพียงชั่วครู่แล้วให้กระพริบตา
• ดูด้วย Wood lamb (4x magnification) หรือ blue filter ของ slit lamp (10x, 25x magnification) หรือใช้ penlight + blue filter ตรวจในห้องมืด
• ตรวจหาบริเวณที่เป็นสี bright green ที่ cornea และ conjunctiva หลังจากตรวจเสร็จให้ล้างสีออก
• ถ้าตรวจ Seidel test ให้ใช้ fluorescein strip ที่เปียกมากๆสัมผัส ให้มองหา stream เป็น fluoresce blue หรือ green ไหลออกมา

การแปลผล

• Corneal abrasion มักอยู่ตรง central part ขอบเขตมักเรียบเป็นเส้นตรงใน 24 ชั่วโมงแรก
• Removed FB อาจเห็นเป็น circular defect อาจอยู่นาน > 48 ชั่วโมง (deeply embedded objects)
• FB ที่อยู่ใต้เปลือกตาบนจะเห็นเป็น vertical linear lesions ที่ส่วนบนของ cornea
• Overuse ของ hard contact lens จะเห็น stain ที่ central part
• Superficial punctate keratitis (sunlamp abuse, snow blindness, welding flashes) จะ stain เป็น central, horizontal band
• Herpes lesions จะเป็น dendritic
• ถ้าเห็น stain ข้างใต้หรือรอบๆ lesion ให้สงสัย viral, bacterial, หรือ fungal keratitis ให้ consult ophthalmologist
• ถ้าเห็น fluoresce ก่อนให้ fluorescein ให้สงสัย Pseudomonas

Eye irrigation

ข้อบ่งชี้

• Acute chemical injuries
• อาจใช้ในรายที่มี FB sensation แต่ตรวจไม่พบ FB

อุปกรณ์

• Topical anesthetic, sterile irrigating solution (warmed NSS, LRS), basin, cotton-tipped applicator, gauze pads, lid retractor, irrigation device; อาจผสม 1%lidocaine 10 mL ในแต่ละลิตรของ irrigation fluid

วิธีการ

• Prehospital care ให้เริ่ม irrigate ให้เร็วที่สุด (ใช้น้ำประปาก็ได้) อย่างน้อย 5 นาทีใน acid injuries หรืออย่างน้อย 15 นาทีใน alkaline injuries

Hospital care

• หยด topical anesthetic แล้วพลิกเปลือกตาเช็ด FB ที่อาจติดอยู่ออกด้วยไม้พันสำลีเปียก จับเปลือกตาด้วย gauze pad (หรือใช้ lid retractor) ให้เปิดระหว่าง irrigation
• ในรายที่มี severe blepharospasm อาจทำ ipsilateral facial nerve block
• Irrigation ด้วย [warmed] LRS หรือ NSS อย่างน้อย 1 ลิตร ให้ลำน้ำลงบน conjunctiva รอบๆ (ไม่ให้น้ำพุ่งลงบน cornea ตรงๆ) และล้างใน upper + lower fornices
• Alkaline, hydrofluoric, และ heavy metal acids injuries ให้ทำ prolonged irrigation อย่างน้อย 2 ลิตร ควรทำแบบ slow continuous irrigation และปรึกษา ophthalmologist
• ตัวอย่าง alkaline injuries เช่น firework [Mg(OH)₂], hair straighteners, phosphate-free detergents, automobile air bags
• The Morgan Therapeutic Lens เป็น contact lens-type irrigation device สำหรับทำ prolonged irrigation และควรให้ local anesthetic agents ซ้ำเป็นระยะๆ
• วัด pH (litmus, urine multi-indicator strip) ที่ conjunctival fornices ค่าปกติคือ 7.4 หรือเปรียบเทียบกับตาอีกข้าง ถ้าผลยังผิดปกติให้ irrigate ต่อ ถ้าผลปกติให้รอ 20 นาทีแล้วตรวจซ้ำใหม่

Ocular FB removal

ข้อห้าม

• ในรายที่ไม่ร่วมมือ หรือเป็น complicated case เช่น deeply embedded object, multiple FBs จาก blast injury, สงสัย globe penetration ให้ปรึกษา ophthalmologist

อุปกรณ์

• Topical anesthetic, sterile cotton-tipped applicator, fluorescein strips, magnification (loupes + Wood lamp, Eidolon Bluminator, slit lamp), eye spud หรือ 25-gauge needle ต่อกับ 1 mL syringe (หรือเสียบกับไม้พันสำลี), cycloplegic drop, ATB ointment

วิธีการ

• R/O intraocular FB ในรายที่สงสัย (ประวัติ เช่น เจาะสว่าน ทุบด้วยค้อน เจียระไน ระเบิดหิน; ตรวจร่างกาย เช่น irregular pupil, shallow anterior chamber, prolapsed iris, positive Seidel test, focal conjunctival swelling, hemorrhage, hyphema, lens opacification, reduced IOP) ให้ทำ US หรือ CT orbit และ consult ophthalmologist
• FB location: หยด topical anesthetic และหา FB โดยใช้ magnification loupes หรือ slit lamp
• ตรวจ bulbar conjunctiva โดยให้ผู้ป่วยมองไปในทิศทางต่างๆ
• ตรวจ palpebral conjunctiva ที่เปลือกตาล่างและพลิกตรวจเปลือกตาบน ให้ใช้ไม้พันสำลีชุบยาชาเช็ด upper fornix ในขณะที่เปลือกตาพลิกอยู่ และตรวจดูว่ามี FB ติดออกมาหรือไม่
• ตรวจ cornea อีกครั้ง ส่วนใหญ่ FB จะมี fluorescein staining อยู่รอบๆ ถ้ามีเฉพาะ loupes + penlight ให้ฉายแสงเป็นแนวทแยงกับ cornea ในการหาตำแหน่งของ FB
• FB removal
• FB ติดอยู่ที่ผิวให้ใช้ syringe + plastic catheter ฉีดให้ FB ลงมาที่ bulbar conjunctiva แล้วจึงใช้ไม้พันสำลีเปียกเช็ดออก
• FB ที่ฝังอยู่แนะนำให้ใช้ slit lamp โดยวางมือบนหน้าผู้ป่วยและวางศอกบนที่วาง ให้ผู้ป่วยจ้องที่หูผู้ตรวจ  ยื่น 25- หรือ 27-gauge needle หรือ bur drill มาใกล้กับตาขณะที่ยังไม่ได้มองผ่าน slit lamp และเมื่อมองผ่าน slit lamp จึงค่อยเลื่อน needle มาที่ cornea ทางด้านเส้นสัมผัสวงแล้วจึงเขี่ย FB ออก
• Rust rings สามารถ remove ได้เลย หรือจะรอ 24-48 ชั่วโมงให้ rust ring นิ่มลง ให้นัด F/U ophthalmologist
• Multiple FBs ให้ส่งตัวพบ ophthalmologist ซึ่งนิยมลอก epithelium ออกทั้งหมดด้วย alcohol
• Ophthalmic anesthetic agents: โดยทั่วไปจะไม่ให้ผู้ป่วยนำยาชาหยอดตากลับไปใช้เอง (กังวลเรื่องการเสีย protective reflex และจะทำให้ corneal healing ช้าลง) แต่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยใน 3-4 วันแรก โดยพบว่า 0.5% proparacaine จะมีผลข้างเคียงน้อยกว่า 0.5% tetracaine
• Ophthalmic NSAIDs เช่น ketorolac tromethamine, diclofenac, flurbiprofen สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและได้ผลดี

Eye patching

• ในปัจจุบันไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำแล้ว เพราะว่าไม่ช่วยลดปวดและไม่ทำให้ corneal healing เร็วขึ้น และยังห้ามทำใน contact lens wearers

Contact lens procedures

Corneal injury จากการใส่ contact lens

• Hard contact lens จะเกิดในช่วง “adaptation” phase ในช่วงแรกหลังเริ่มใส่ contact lens น้ำตาจะเปลี่ยนเป็น hypotonic tears ทำให้ corneal edema หรือจากการโดน chemical irritant (เช่น smoke) หรือจากการกิน sedative (เช่น alcohol) หรือการนอนหลับขณะที่ยังใส่ contact lens ทำให้การกระพริบตาและน้ำตาไหลลดลง
• Overwear syndrome ในช่วง adaptation phase จะทำให้เกิด superficial epithelial defected ที่ central cornea จะมีอาการหลังถอด contact lens ออก 2-3 ชั่วโมง จะมีอาการปวดตามาก มี FB sensation รักษาให้ artificial tears, analgesic, อยู่ในห้องมืดๆ, และในรายที่ใส่มานานโดยไม่มีปัญหาให้สามารถกลับไปใส่ contact lens ได้ในอีก 2-3 วัน โดยให้ค่อยๆเพิ่มเวลาในการใส่
• Soft contact lens สามารถเกิดปัญหาได้เช่นเดียวกับ hard contact lens แต่พบได้ไม่บ่อย แต่ปัญหาที่พบใน soft contact lens ได้แก่
• Corneal neovascularization มีเส้นเลือดเข้ามาทางด้านข้างของ cornea จะไม่มีอาการ แต่ให้ refer ไปเพื่อไป refitting หรือเปลี่ยนชนิดของ contact lens ที่มี gas permeability ดีขึ้น
• Giant papillary conjunctivitis จะพบ large papillae ที่ tarsal conjunctiva ให้ refer ไปเพื่อ refitting lens
• Sensitivity reaction จาก contact lens solution (thimerosal, chlorhexidine) เกิด diffuse conjunctival injection และ superficial keratitis จะเป็นที่ตาทั้งสองข้าง ให้เปลี่ยนมาใช้ preservative-free saline + heat sterilization
• Corneal ulcer มักเกิดจาก Pseudomonas หรือ Acanthamoeba ให้ consult ophthalmologist ทันที

Contact lens removal

ข้อบ่งชี้

• ซึม หรือ สับสน ให้มองหาโดยใช้ penlight ส่องเฉียงจะเห็นขอบของ soft lens 1-2 mm จาก limbus
• Eye trauma เพื่อตรวจ cornea (หลังจากวัด VA) ถ้า staining โดยใช้ fluorescein ให้ล้างตาและรออย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนใส่ contact lens หรือจะ staining ด้วย 0.35% fluorexon ซึ่งสามารถใส่ contact lens ต่อได้เลย
• ในคนที่ไม่สามารถถอด contact lens เองได้ หรือ contact lens หายเข้าไปหลังเปลือกตาบน

ข้อห้าม

• Corneal perforation ให้ใช้ suction cup technique ในการถอด

วิธีการ

Hard contact lens

• ยื่นหน้ามาด้านหน้า (เหนือขอบโต๊ะ) ดึง lateral palpebral margin ไปด้านข้าง แล้วให้มองไปที่จมูกแล้วย้ายมามองที่คาง จะทำให้ contact lens หลุดออกมา
• ในคนที่ไม่ร่วมมือ ให้อยู่ในท่า supine (ใส่ถุงมือล้างด้วย saline) ให้ใช้นิ้วโป้งเปิดเปลือกตาทั้ง 2 ข้างขึ้น แล้วกดที่เปลือกตาลงและเลื่อนเปลือกตาจนเกือบถึงขอบ contact lens ใช้แรงกดที่เปลือกตาล่างดับขอบของ contact lens เมื่อขอบของ contact lens เริ่มยกขึ้นให้เลื่อนเปลือกตาทั้งสองเข้าหากัน จะทำให้ contact lens เลื่อนออกมา
• วิธีที่ง่ายที่สุด คือการใช้ moistened suction-tipped device

Soft contact lens

• ใส่ถุงมือล้างด้วย saline ใช้นิ้วกลางดึงเปลือกตาล่างลง ใช้ปลายนิ้วชี้อยู่ที่ขอบล่างของ contact lens เลื่อน lens ลงมาบน sclera แล้วใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้บีบ lens จะทำให้ lens พับและหลุดออกมา
• ใน tight-fitting lens ให้ใช้ topical anesthetic drop, lubricating eyedrops และใช้ไม้พันสำลียกขอบ lens จาก limbus

• เก็บ lens ใน sterile NSS (ถ้าไม่มี lens solution) แยกระบุซ้ายขวา

“Lost” contact lens

วิธีการ

• วัด VA ถ้า VA drop จะช่วยสนับสนุนว่า lens หายไปจริง
• ตรวจตาด้วย loupes หรือ slit lamp จะเห็นขอบ lens บน sclera หลายมิลลิเมตรจาก limbus
• พลิกเปลือกตาบน ถ้ายังไม่เห็น ให้หยด topical anesthetic แล้วใช้ไม้พันสำลีกวาดไปตาม upper fornix (double eversion)
• ถ้าผู้ป่วยยังยืนกรานว่ารู้สึกถึง lens อยู่ ให้ทำ fluorescein examination (แนะนำว่าสีจะไปติดกับ lens) แล้วพลิกเปลือกตาบนตรวจใหม่
• ถ้ายังไม่พบ ให้ผู้ป่วยลองนึกว่าตอนที่หายไปทำอะไรอยู่ ตรวจดูที่เสื้อผ้า หรืออาจใส่ lens 2 อันเข้าไปในกล่องด้านเดียวกัน นัด F/U ophthalmologist

Bandage contact lenses

ข้อบ่งชี้

• เป็นการรักษาเสริมใน acute traumatic corneal abrasion ในกรณีที่ต้องการให้อาการหายไปหรือต้องการกลับใช้งานให้ได้อย่างรวดเร็ว

ข้อห้าม

• Corneal ulcer เมื่อทำ fluorescein จะเป็น round stain with blurred margin มักเป็นที่ central visual axis (mid pupil region) มักจะปวดมาก มี intense ciliary flush + anterior chamber reaction (cells and flare)
• หลีกเลี่ยงในรายที่ใช้ soft contact lens และเป็น nontraumatic abrasion ที่ central part ของ cornea
• ไม่ใช้ในรายที่คิดว่าอาจจะไม่มา F/U เพื่อเอา bandage contact lens ออก

วิธีการ

• ใช้ hydrophilic bandage contact lens ได้แก่ Biomedics 55, Acuvue Oasys BC 8.4
• หยด fluoroquinolone drop 1 หยด +/- topical anesthetic ใช้ถุงมือที่ล้างเอา talc ออกแล้ว
• Orientation ด้านของ contact lens บนนิ้วชี้ แล้วให้ผู้ป่วยมองขึ้น ดึงเปือกตาล่างลง แล้วใส่ contact lens ให้ผู้ป่วยกระพริบตาเบาๆแล้วตรวจดูอีกครั้ง ประเมินอาการปวดหลังใส่ contact lens
• นัด F/U 1 วัน เพื่อเอา contact lens ออก

Infectious keratitis with corneal ulceration

• Consult หรือ refer ไปพบ ophthalmologist ทันที ในรายที่ต้องรอ ophthalmologist หลายชั่วโมง ให้ทำ corneal G/S + C/S (หลังปรึกษาทางโทรศัพท์) และให้ topical fluoroquinolone
• Herpes simplex keratitis มักจะให้ประวัติเคยเป็นมาก่อน เกิดอาการเมื่อมี corneal stress เมื่อตรวจ fluorescein จะพบ dendritic lesion
• Acanthamoeba keratitis มักพบในคนที่ใส่ contact lens มีตาแดง ตรวจ bacterial C/S negative
• Bacterial keratitis รักษาตามผล C/S มักจะตอบสนองต่อ ciprofloxacin

Tonometry

ข้อบ่งชี้

• เพื่อยืนยันการวินิจฉัย acute angle-closure glaucoma
• Blunt ocular injury เช่น hyphema อาจเป็น open-angle glaucoma หรือใน orbital fracture ถ้า IOP > 22 หรือสูงกว่าตาอีกข้าง > 3 mmHg แสดงว่าน่าจะมี ocular injury
• Iritis เพราะอาจเกิด glaucoma ได้ในภายหลัง แต่ไม่จำเป็นต้องตรวจทันที
• ตรวจในรายที่เสี่ยงต่อ open-angle glaucoma เช่น อายุ > 40 ปี + ประวัติครอบครัว, optic disc changes, VF defects, IOP > 21

ข้อห้าม

• Infection (โดยเฉพาะ ocular herpetic lesions, AIDS) ไม่ควรทำถ้าไม่มี noncontact tonometer หรือ covered tip (Tono-Pen)
• Corneal defect หรือในคนที่ไม่สามารถอยู่นิ่งได้ (blepharospasm, coughing, nystagmus, hiccups) ไม่ควรตรวจเพราะอาจทำให้ corneal injury มากขึ้นได้
• Suspected penetrating ocular injury

วิธีการ

Palpation technique

• ให้มองลงล่างโดยไม่ต้องปิดตา วางมือ 2 ข้างบนหน้าผากผู้ป่วย ใช้นิ้วชี้กดลงบนเปลือกตาเปรียบเทียบกับตาอีกข้างรู้สึกถึงความแน่นที่ต่างกัน

Impression (Schiotz) technique

• ทดสอบ tonometer กับ firm test button ว่า plunger สามารถเคลื่อนไหวได้เป็นปกติและอยู่ที่ zero point 
• นอนหงาย หยอด topical anesthesia ทั้งสองตา บอกให้ผู้ป่วยลืมตากว้างและมองตรงนิ่งโดยจ้องจุดที่อยู่บนเพดานหรือให้เหยียดแขนมาด้านหน้าและมองจ้องนิ้วโป้งเอาไว้
• ใช้มือเปิดเปลือกตาออก มือให้วางบน orbital rim ไม่กดบนลูกตาโดยตรง
• วาง footplate ลงบนกลาง cornea ถ้าอ่านได้น้อยกว่า 5 units ให้เอาอุปกรณ์ออกและใส่น้ำหนักเพิ่ม
• ทำกับตาอีกข้างเช่นเดิม และดูน้ำหนักที่อ่านได้เทียบเป็น mmHg กับตารางที่มากับเครื่อง ถ้า > 21 mmHg ให้ refer ไปพบ ophthalmologist หรือถ้า > 30 mmHg ให้ urgent consultation
• สาเหตุของ false elevation ของ IOP เช่น ปิดเปลือกตา (เพิ่ม 5 mmHg), กระพริบตา (5-10), accommodation (2), มองไปทางจมูก (5-10), decrease venous return (กลั้นหายใจ, Valsalva, ปกเสื้อรัดคอ)

Impression (Tono-Pen XL) technique

• เตรียมผู้ป่วยเช่นเดียวกับ Schiotz แต่ข้อดีคือผู้ป่วยสามารถอยู่ในท่าใดก็ได้ระหว่างตรวจ
• ทำความสะอาด probe ด้วย compressed gas และสวม Ocu-Film ลงบน probe
• Calibration อย่างน้อยวันละครั้ง
• ให้จับ Tono-Pen คว่ำลง หัว probe ชี้ลงล่าง
• กดปุ่ม 2 ครั้ง จะมีเสียง beep 2 ครั้งและขึ้นเป็น “CAL”
• รอไม่เกิน 20 วินาที จนมีเสียง beep และจอเป็น “-UP-”
• ให้หมุน Tono-Pen ตั้งขึ้น รอซักครู่จะมีเสียง beep และจอแสดง “Good” แสดงว่า calibration เสร็จแล้ว
• วางสันมือลงบนแก้มผู้ป่วย กดปุ่ม Tono-Pen จะมีเสียง beep และ “====” แปลว่าเครื่องพร้อมแล้ว
• แตะ Tono-Pen กับ cornea อย่างน้อย 4 ครั้ง จะมีเสียง click เมื่อครบ 4 ครั้งจะมีเสียง beep และจะแสดงค่าเฉลี่ยที่วัดได้ทางจอ LCD ถ้าจอขึ้นเป็น “----” ให้ทำใหม่

Slit lamp examination

• ดูเรื่อง Basic slit lamp examination

Central retinal artery occlusion treatment (มาใน 24 ชั่วโมงแรก)

• มาด้วย sudden painless unilateral loss of vision และตรวจร่างกายจะพบ afferent pupillary defect โดย fundus ในช่วงแรกอาจดูปกติ แต่ต่อไปจะซีดลง ปรากฏลักษณะของ “cherry-red spot” ที่ macula

วิธีการ

• Emergency consultation
• หายใจในถุงกระดาษ เพื่อให้ arterial CO₂ เพิ่มขึ้นช่วยให้เกิด vasodilatation
• Digital globe pressure ให้ผู้ป่วยหลับตา ใช้นิ้วโป้งกดที่ลูกตาค้างไว้ 5 วินาทีแล้วปล่อยทันที ทำซ้ำๆได้หลายครั้งถึง 20 นาที
• Anterior chamber paracentesis (ถ้าไม่มี ophthalmologist)
• ให้ผู้ป่วยนอนหงาย หยด topical anesthetic drop และฉีด local anesthetic ด้วย 27- หรือ 30-gauge needle ที่ conjunctiva ติดกับ limbus ให้เห็นเป็น chemosis โดยรอบ
• ให้ผู้ช่วยใช้ toothless forceps จับที่ 3- และ 9-o’clock ของ conjunctiva ให้ลูกตาอยู่นิ่ง
• ใช้ 30-gauge needle + tuberculin syringe แทงเฉียงติดกับ limbus ที่ตำแหน่ง 4:30- หรือ 7:30-o’clock ชี้ไปทาง 6-o’clock
• ใช้แรงกดที่ลูกตาเบาๆ และดูด aqueous ออก 1-2 หยด (0.1-0.2 mL) แล้วเอาเข็มออก
• มีการศึกษาให้ทำการรักษาตามขั้นตอนจนกว่าอาการจะดีขึ้น ได้แก่ ocular massage, sublingual nitroglycerine 10 mg, acetazolamide 500 mg IV, 20% mannitol 1 mg/kg IV (หรือ 50% glycerol 1 mg/kg PO), anterior chamber paracentesis, methylprednisolone 500 mg IV, streptokinase 750 kIU, retrobulbar tolazoline 50 mg

Lateral canthotomy and Cantholysis

• ใช้ในการรักษา orbital compartment syndrome (ดูเรื่อง traumatic eye injury)

วิธีการ

• ฉีด 1-2% lidocaine with epinephrine ที่ lateral canthus
• ใช้ hemostat บีบไว้ตามแนว lateral canthus ทิ้งไว้ 1-2 นาที และใช้ iris หรือ Steven’s scissors ตัดจาก lateral canthus ไปยัง orbital rim
• หา superior crura และ inferior crura ของ lateral canthus tendon แล้วตัดออก อาจตัดเฉพาะ inferior crus ก่อนแล้ววัด IOP ถ้ายังสูงให้ตัด superior crus ด้วย

Globe luxation reduction

ข้อห้าม: ruptured globe

วิธีการ

• ตรวจ VA, EOM, pupillary reactivity, และดู signs ของ globe rupture; ใน traumatic luxation ให้ emergency consultation
• ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน ให้ topical anesthetic
• ผู้ช่วยดึงขนตา outward และ upward ด้วยแรงคงที่  แล้วดัน globe บริเวณตาขาวเข้าไปหลังเปลือกตาด้วยแรงคงที่ หรือ ถ้าจับขนตาไม่ได้ให้ใช้ lid retractor หรืออาจทำ suture ที่เปลือกตาเป็น countertraction
• ตรวจ VA, EOM ซ้ำ ซึ่ง visual function อาจใช้เวลาหลายวันจึงจะกลับมาเป็นปกติ ระวังอาจมีขนตาหลุดค้างอยู่ใต้เปลือกตา
• ในรายที่ reduction ได้ง่ายและไม่มี visual impairment ให้ F/U 24-48 ชั่วโมง; ถ้า reduction ไม่สำเร็จ ให้ใช้ saline drop และใส่ eye shield

Hordeolum

• ถ้าเห็น pustule ชัดๆให้สะกิดด้วย 25-gauge needle
• รักษาอื่นๆ ได้แก่ ประคบอุ่น 15-20 นาทีบ่อยๆ ใช้ topical ophthalmic ATB (erythromycin) drop ทุก 2 ชั่วโมง หรือ ointment วันละ 5-6 ครั้ง ถ้ามี lid cellulitis ให้ PO ATB (dicloxacillin, cephalosporin)

Marcus Gunn pupil

• หรือ afferent pupillary defect (APD) เกิดจาก unilateral lesion ใน retina หรือ optic nerve ได้แก่ optic neuritis (พบได้ใน multiple sclerosis), ischemic optic neuropathy, optic tumor, retrobulbar hematoma

วิธีการ

• ดู pupil size เป็น baseline
• ฉายไฟไปที่ตาข้างที่มีปัญหา ดู direct response และ indirect response (consensual response)
• ฉายไฟไปที่ตาอีกข้าง ดู direct response และ indirect response
• ฉายไฟสลับข้างไปมาจนเห็นรูปแบบความผิดปกติ ถ้าเป็น APD จะมี direct และ indirect response ลดลง แต่เมื่อฉายไฟไปตาข้างปกติจะมี bilateral pupillary constriction

Subconjunctival hemorrhage

• หายได้เองในระยะเวลา 2-3 สัปดาห์ อาจตรวจ clotting studies ถ้ากำลังใช้ anticoagulant

Ref: Robert Clinical Procedure